年广东省医院等级标准与评价细则.ppt

广东省医院等级评审标准与评价细则,医院感染管理部分,2009-2010年,1、按照医院感染管理办法要求，制定并落实医院感染管理的相关规章制度，建立健全组织管理体系，全院布局、流程符合医院感染控制的要求。（10） 2、落实医院感染的病例监测、消毒灭菌监测、必要的环境卫生学监测和医院感染报告制度。（11） 3、医院感染控制重点部门的管理符合要求，包括感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等。（12）,4、加强对医院感染控制重点项目的管理，包括呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致尿路感染、手术部位感染、透析相关感染等；加强对抗菌药物的合理应用管理。（12） 5、医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范、职业暴露防护制度；加强卫生安全防护工作，保障职工安全。（10） 6、对消毒药械和一次性医疗器械、器具的相关证明进行审核。按规定可以重复使用的医疗器械，实施严格的清洁、消毒或者灭菌并进行效果监测。（10）,三级综合医院评审标准（2011年版）,十九、医院感染管理与持续改进 （一）有医院感染管理组织，医院感染控制活动符合医院感染管理办法等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。 （二）开展医院感染防控知识的培训与教育。 （三）按照医院感染监测规范，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。,（四）执行手卫生规范，实施依从性监管与改进活动。 （五）有多重耐药菌（MDR）医院感染控制管理的规范与程序，实施监管与改进活动。 （六）应用感染管理信息与指标，指导临床合理使用抗菌药物。,（七）消毒工作符合医院消毒技术规范、医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范、医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准的要求；隔离工作符合医院隔离技术规范的要求；医务人员能够获得并正确使用符合国家标准的消毒与防护用品；重点部门、重点部位的管理符合要求。 （八）科主任与医院感染管理组织要监测医院感染危险因素、医院感染率及其变化趋势；根据医院感染风险、医院感染现患率及其变化趋势改进诊疗流程；将医院感染情况与其他医疗机构进行比较；定期通报医院感染监测结果。,三级综合医院评审标准实施细则 （2011 年版）,为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公立医院 改革，逐步建立我国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身 建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务， 更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务 能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，在总结我国第一周 期医院评审和医院管理年活动等工作经验的基础上，我部印发了 三级综合医院评审标准（2011 年版）（卫医管发201133 号）。为增强评审标准的操作性，指导医院加强日常管理与持续质 量改进，为各级卫生行政部门加强行业监管与评审工作提供依据， 制定本细则。,本细则适用范围,三级综合医院评审标准实施细则（2011 年版）适用于三级综合性公立医院，其余各级各类医院可参照使用。 本细则共设置7 章73 节378 条标准与监测指标。 第一章至第六章共67 节342 条636 款标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用；在本说明的各章节中带“”为“核心条款”，共48 项。 第七章共6 节36 条监测指标，用于对三级综合医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。,细则的项目分类,（一）基本标准 适用于所有三级综合医院。 （二）核心条款 为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有标志。 （三）可选项目 主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。,结果判定模式,由中国医院协会编写的三级综合医院评审标准（2011年版）的结果判定模式，是运用质量管理PDCA的原理，把每条标准执行力分为“A档、优秀”、“B档、良好”、“C档、合格”、“D档、不合格”四档。,现场评审的方式是对医院整体系统进行评审，是以管理重点系统追踪与选择病例个案追踪方法，通过一个事例、一个病人的服务全过程，将所涉及各专业和科室的标准条款贯穿在一起，用“以病人为中心”的服务理念，从“病人”实际感受诊疗服务的经历，了解与评价医院整体的服务品质；通过追踪个别病人在医院医疗、护理系统中的经历与感受，评价医院服务整体的连贯性，评价病人在接受诊疗的服务过程品质、环境设施，注重病人的安全、权益及隐私的保护、医院感染控制等。 评审医院对医院评审标准与要点的遵从程度（即评价医院对规章、制度、流程、诊疗常规与操作规程的执行力）。,42011 依据医院感染管理办法建立医院感染管理组织 负责医院感染管理工作,【】 1有医院感染管理部门，配备专兼职人员，负责医院感染管理工作，负责人为副高及以上专业技术职称。 2有医院感染管理委员会。至少每年召开两次工作会议，有会议记录或会议简报。 3科室有兼职的医院感染管理质量控制人员。 4有上述组织的工作制度与职责。 5医院感染管理纳入医院总体工作规划和质量与安全管理目标。并依据上级部门与医院感染的有关要求，制订工作实施计划并落实。 6相关人员知晓本部门、本岗位职责并履行。,【】符合“”，并 1有对院科两级医院感染管理组织工作及制度落实情况的监督检查，定期召开专题会议，对感染管理现状进行分析，对存在问题有反馈及改进措施。 2对上级主管检查中发现的问题，及时整改，并调整完善工作计划和内容。,【】符合“”，并 1院科两级医院感染组织机构健全，人员配置满足临床需求。 2无重大医院感染责任事件。,检查方法,1.查医院文件及会议记录，了解医院感染管理委员会工作情况，是否有医院感染管理年度工作计划与总结，工作会议及总结内容有分析、有问题及改进措施，能体现持续质量改进。 2.抽查临床、医技各2个科室，了解感染管理小组工作落实情况。 3.查医院感染的组织机构是否健全，医院感染管理科专职人员能否满足开展工作的需要（每250张床位配备1人），医院感染管理部门的负责人的专业技术职称是否为副高以上。,【】 1有根据相关法律法规不断修订和完善医院感染的预防与控制制度。 2有针对医院所有医疗活动和工作流程而制定的具体措施，并落实。 3医院感染管理相关人员熟知相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点。 4全体员工熟知本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度及要求，并执行。,【】符合“”，并 1主管部门有计划和相关制度对科室医院感染管理工作进行指导，保障医院感染管理工作落实。 2院科两级医院感染管理组织对相关制度落实情况有监督检查，对发现问题及缺陷及时反馈，有持续改进措施。 【】符合“”，并 持续改进有成效，2年内无重大院内感染暴发责任事件。,42012 有相应的规章制度， 将医院感染的预防与控制贯彻于所有医疗服务中,【】 1有根据相关法律法规不断修订和完善医院感染的预防与控制制度。 2有针对医院所有医疗活动和工作流程而制定的具体措施，并落实。 3医院感染管理相关人员熟知相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点。 4全体员工熟知本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度及要求，并执行。,【】符合“”，并 1主管部门有计划和相关制度对科室医院感染管理工作进行指导，保障医院感染管理工作落实。 2院科两级医院感染管理组织对相关制度落实情况有监督检查，对发现问题及缺陷及时反馈，有持续改进措施。 【】符合“”，并 持续改进有成效，2年内无重大院内感染暴发责任事件。,检查方法,1.查有无医院感染管理的相关制度医院感染发病率监测和报告制度医院感染流行、暴发的报告控制制度消毒隔离制度重点科室医院感染管理制度医院环境卫生学监测制度医院感染管理知识全员培训教育制度医院感染管理考核、考评奖惩制度职业暴露及员工职业安全防护制度医疗废物管理制度等，内容是否完善并及时更新。 2.现场考核有关人员对工作制度以及报告流程的熟练情况。 3.抽查以上制度文件的发布及落实情况。 4.查看监测资料、抽问等调查该院2年内有无重大院内感染暴发责任事件。,42021 有医院感染管理培训计划、培训大纲 和培训教材，实施全员培训,【】 1有针对各级各类人员制定的医院感染管理培训计划、培训大纲和培训内容。 2有培训责任部门，根据不同人员设计相关知识与技能等培训内容，并有考核。 3相关人员掌握相关知识与技能。,【】符合“”，并 落实培训计划，有完善的培训、考试及考核管理，相关资料完整。 【】符合“”，并 对培训效果进行追踪与成效评价，培训后的医务人员医院感染预防与控制知识与技能达到岗位要求。,检查方法,1.查对岗前培训、在职培训及医生、护士、医技、后勤人员分别有无培训计划及考核情况。 2.现场抽考相关人员对培训内容的掌握程度及查看其落实情况，是否达到岗位要求。,4203 按照医院感染监测规范，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。,【】 1医院感染管理专职人员和监测设施配备符合要求。 2有医院监测计划，有目标性监测、全院综合性监测，监测的目录/清单范围符合医院感染监测规范要求。 3每年开展现患病率调查，调查方法规范。 4科室能按照制度和流程要求，监测医院感染监测规范要求的全部项目，并有记录。 5医院感染监控覆盖全部医院感染监测项目及不同标本类型。,【】符合“”，并 1有医院感染监测记录与分析报告，有失控原因、处理方法及影响程度分析，提出预防及改进措施。 2主管部门对数据来源、数据真实性和可靠性进行追踪和分析、总结与反馈，对存在的问题进行督促整改。,【】符合“”，并 医院信息系统能够提供对医院感染危险因素监测及分析，其结果对医院感染预防及控制决策提供支持作用，并取得效果。,检查方法,1.查看医院感染管理监测设施配备情况，有无配备电脑。 2.查阅医院综合性监测调查资料。开展现患率调查、目标性监测等资料，调查方法是否规范并符合相关要求，是否有与相关部门沟通、反馈或改进措施。 3.查看医院感染监控是否符合医院感染监测规范要求，抽查科室对医院感染监测项目执行情况。 4.查看医院信息系统对医院感染监测的支持程度。,医院感染管理的四个核心条款（）,4.20.3.2 有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。 （） 4.20.5.1 有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进。（） 4.20.5.2 有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制。（） 4.20.5.3 有预防多重耐药感染措施培训。(),评审表述方式,（一）评审采用A、B、C、D、E 五档表述方式。 -优秀 -良好 -合格 -不合格 -不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。 判定原则是要达到“-良好”档者，必须先符合“-合格” 档的要求，要到“-优秀”，必须先符合“-良好”档的要求。,标准条款的性质结果,评分说明的制定遵循循环原理，即plan,即do，即check，即action，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。,质量管理循环,质量管理循环又叫戴明循环，是美国质量管理专家戴明博士首先提出的，是英语单词Plan（计划）、Do（执行）、Check（检查）和Action（处理）的第一个字母，PDCA循环就是按照这样的顺序进行质量管理，并且循环不止地进行下去的科学程序。,标准条款的性质结果,评审结果,谢谢！,后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可以编辑修改使用 资料仅供参考，实际情况实际分析,