课件：艾滋病AIDS.ppt

艾滋病,概 述,艾滋病 = 获得性免疫缺陷综合征 AIDS = Acquired Immuno- Deficiency Syndrome 人类免疫缺陷病毒 HIV = Human Immunodeficiency Virus 引起的、主要经性接触、血液及母婴传播的致命性慢性传染病。,概 述,传播途径：经性接触、血液及母婴传播 发病机制：侵犯、破坏CD4+T细胞，导致机体免疫功能受损至缺陷，最终并发严重机会感染和肿瘤 临床特点：发病缓慢，多系统损害，病死率高,艾滋病研究史上的重要事件,1981：世界上首例艾滋病病人被报告 1983：分离出艾滋病病毒（法国巴斯德所） 1984：发现艾滋病病毒受体CD4 分子 1986：统一命名为HIV；西非发现HIV-2 1987：发现第一个抗艾滋病药物（AZT） 发现CTL的抗HIV作用 1993：二联治疗（AZT + ddI） 1996：提出HAART；发现HIV辅助受体（CCR5） 1997：提出艾滋病的免疫功能重建 1999：STI 2001：T20；治疗性疫苗研究耐药研究 2005：发现新的变种病毒（致病快、抗药强）,病原学,病 原 学,人免疫缺陷病毒 (HIV) Human Immunodeficiency Virus HIV-1, HIV-2,病 原 学,HIV结构示意图,包膜蛋白,跨膜蛋白,逆转录酶,核心蛋白,蛋白酶,外 膜,P17蛋白,病 原 学,HIV 结 构 示 意 图,基因与蛋白,HIV-1全长9181 bp 两端为长末端重复序列（LTR） 中间有9个开放性读框,基因与蛋白,结构基因 组特异性抗原基因gag: 内膜蛋白和核心蛋白（ P24、P17、P9、P6、) 多聚酶基因pol: 逆转录酶H、反转录酶和整合酶（P66、P51、P32） 包膜蛋白基因env: gp120、gp41,基因与蛋白,调控基因 tat: 反式激活基因 rev: 病毒蛋白调节因子 nrf: 负调节子 vif: 病毒感染因子 vpr: 病毒蛋白R基因 vpu&vpx: 病毒U基因和X基因,HIV型别及亚型,M群,O群,N群,ABCDEFGHIJK,亚型,HIV-1型,HIV-2型,ABCDEFG,亚型,HIV外界抵抗力,10020分钟可将HIV完全灭活。 室温下液体环境中存活15天，被污染的物品至少3天内有传染性 以下消毒剂37处理10分钟可灭活：75%酒精、0.2%次氯酸钠及漂白粉、2%戊二醛、4%福尔马林、35%异丙醇、0.5%来苏、0.3%过氧化氢 医疗用具、注射器经高温消毒、煮沸或蒸气消毒后完全可以达到消毒目的,流行病学,全球艾滋病流行现状,2009年艾滋病病毒感染者人数 共计 3330万 (31403530万) 15岁以下儿童 250万 (170340万),2009年新感染艾滋病病毒人数 共计 260万(230280万) 15岁以下儿童 37万(2351万),2009年艾滋病死亡人数 共计 180万 (160210万） 15岁以下儿童 26万(1536万),以上数据来源于2010年UNIAIDS REPORT ON THE GLOBAL AIDS EPIDEMIC。,世界上每隔8秒钟就有一人感染HIV，全球每天约有1.1万人新感染艾滋病病毒！,95%以上的人生活在中、低收入国家 近1500人是15岁以下的儿童 约1万人是15岁和大于15岁的成年人， 其中: 近50%的人是妇女 40%以上的人是1524 岁的青年人,亚洲地区艾滋病感染人数增长最快 印度成为仅次于南非的世界上艾滋病病毒感染人数最多的国家（570万/810万）； 中国艾滋病感染者数量在亚洲占第2位，在世界占第13位。,网络直报 ： 累计 HIV/AIDS 44.5万例，AIDS 17.4万例，死亡 9.3万 2011年 HIV 5.4万例，AIDS 3.9万例，死亡 2.1万 以性传播为主，占 76.3% 疫情估计 2011年，存活HIV/AIDS约 78万人，其中: AIDS 15.4万 2011年，新感染 4.8万，因AIDS死亡 2.8万 2005 2007 2009 2011 存活HIV/AIDS 65万 70万 74万 78万 新发感染 7万 5万 4.8万 4.8万,全国艾滋病疫情,中国艾滋病病流行情况,截至2007年10月底，全国累计报告艾滋病病毒感染者和艾滋病病人223501例，其中艾滋病病人62838例，死亡报告22205人。 截至2007年底 我国现存艾滋病病毒感染者和病人约70万，其中艾滋病病人8.5万人。 当年新发艾滋病病毒感染者5万。 当年因艾滋病死亡2万人。,浙江省艾滋病疫情报告,截止2011年底，我省累计报告HIV/AIDS9169例。其中死亡1430例。 2011年新报告HIV/AIDS 2411例，比去年同期增加22.3%,学生艾滋病感染情况,全省累计报告学生HIV/AIDS共 99例，其中近3年报告学生HIV/AIDS 69例。大专及以上文化程度65例，占69.9%，其中同性性传播45例，占69.2%，异性传播占24.6%，输血/血制品占6.2%。,衢州市艾滋病疫情,截止2011年底全市累计发现艾滋病病毒感染者239例。其中，艾滋病病人报告数为57例，死亡25例。2011年新发现感染者55例,比去年（42例）上升30.95%,流 行 病 学,中国艾滋病流行的三个阶段： 传入期：1985 1988 扩散期：1989 1993 增长期：1994 ,中国艾滋病流行特点,艾滋病疫情上升速度有所减缓 性传播逐渐成为主要传播途径 艾滋病疫情地区分布差异大 艾滋病流行因素广泛,传染源,传染源,病人 HIV携带者 HIV主要存在于 血液 精液 子宫和阴道分泌物 唾液 眼泪 乳汁,HIV in Body Fluids,传播途径,传播途径,性接触 同性恋 异性恋 经血传播 母-婴传播 其他,性接触传播,目前全球的主要传播方式（75%） 我国（54） HIV的性传播与很多因素有关，如性伴数、性伴的感染阶段、生殖器部的损害程度、性交方式及保护措施等。,经血途径,输血及血制品采、供（9.3%） 不洁注射（我国静脉注射吸毒约38.1） 器官移植 医务人员工作中发生职业暴露 其他意外事故,母婴传播,传播概率 15% 50%,握手 拥抱 同桌、同座 吃饭 同车 同办公室 同池游泳,以下行为不会传播艾滋病,高危人群和高危行为,男同性恋 性乱者 娼妓与嫖客 静脉药瘾者 反复输血及血制品者,卖淫嫖娼,一夜情 静脉吸毒 使用未严格消毒的医疗器械 卖血,发 病 机 制 与 病 理,HIV动态感染过程,吸附 脱衣壳 逆转录 环化 前病毒,整合 转录, 翻译 核心颗粒装配 出芽,HIV侵犯各种表达CD4分子的细胞,CD4+T淋巴细胞 CD8+T淋巴细胞 B淋巴细胞 郎罕细胞 单核-吞噬细胞 树突状细胞 神经胶质神经元细胞,HIV免疫病理,靶细胞（CD4+T细胞）的免疫损伤机制至少有3种： 细胞毒效应：受细胞毒性T细胞（CTL）攻击 细胞凋亡：感染的靶细胞表面表达CD95L（fas抗原），和配体结合后引起靶细胞凋亡 ADCC效应：感染的靶细胞表面表达gp120蛋白，引发机体ADCC免疫反应,临床表现,临床分期,潜伏期：2 10年 1、 急性期（primary infection） 2、 无症状期（asymptomatic infection ） 3、艾滋病期 （1）HIV相关症状：发热、盗汗、腹泻、体重减轻，持续性全身性淋巴结肿大综合征（2）各种机会性感染及肿瘤,艾滋病患者,各系统常见临床表现,呼吸系统,感染性 细菌性支气管炎/鼻窦炎 细菌性肺炎 结核及鸟分支杆菌（MAC）感染 肺孢子虫肺炎(PCP) 病毒性肺炎 真菌性肺炎,恶性疾病 卡氏肉瘤 淋巴瘤 肺癌 非恶性病变 慢性淋巴性间质性肺炎,肺孢子菌肺炎 PCP Pneumocystis carinii pneumonia,临床症状 慢性干咳、发热、 呼吸困难,SaO2 X-Ray 间质性肺炎 诊断 六甲四胺银/美兰对痰/气管灌洗液染色 病原治疗 SMZCO,神经系统,机会性感染 隐球菌脑膜炎 弓形虫病 机会性肿瘤 原发性淋巴瘤等 HIV直接感染 痴呆综合征等,弓形虫脑脓肿,消化系统,口腔与食道炎 口腔毛状白斑(Oral Halry eukoplakia,OHL), 感染性腹泻 肛周、直肠疱疹病毒感染 肝损害,鹅口疮 食道炎 食道溃疡,口腔毛状白斑,小肠隐孢子虫感染,肝脏组织浆胞菌感染,皮肤黏膜病变,卡波济肉瘤(Kaposis sarcoma),皮肤粘膜病变,外阴疱疹,尖锐湿疣,皮肤粘膜病变,病毒感染 带状疱疹,眼部病变,视网膜炎(CMV感染) 眼底棉絮状白斑(CMV感染) 弓形虫脉络膜炎 卡氏肉瘤,卡氏肉瘤,CMV感染,实验室检查,一般检查：血常规 免疫学检查 CD+ T 细胞 CD4/CD8 血生化检查 病原体检查 抗体检测（gp24及gp120抗体）、病毒分离、抗原检测（p24)、蛋白芯片、核酸检测 其他检查,诊 断,诊断原则,流行病学史 临床表现 实验室检查,病原学诊断,筛选试验 抗HIV-1和抗HIV-2的检测 常用的是ELISA 确认试验 蛋白印迹法(Westernblot) 条带免疫试验（LIATEK HIV） 放射免疫沉淀试验（RIPA) 免疫荧光试验（IFA）,病原学诊断,其他病原学检测 p24抗原检测 HIV的分离培养 PCR法检测HIV DNA-PCR RNA-PCR,HIV血清标记物与感染时间的关系,诊断标准,急性期 无症状期 艾滋病期,急性期,近期有流行病学史和临床表现 HIV抗体由阴性转为阳性 或仅HIV抗体由阴性转为阳性,无症状期,有流行病学史 HIV抗体阳性 或仅HIV抗体阳性,临床诊断艾滋病期,有流行病学史,HIV抗体阳性,加以下任何一项可诊断艾滋病 原因不明持续发热1月,T38 慢性腹泻1月, 3次/日 6个月体重下降10 以上 反复发生的口腔念珠菌感染 反复发作的单纯疱疹病毒感染或带状疱疹病毒感染 肺孢子虫肺炎 反复发生的细菌性肺炎 活动性结核或非结核分枝杆菌病,临床诊断,有流行病学史,HIV抗体阳性,加以下任何一项可诊断艾滋病 深部真菌感染 中枢神经系统占位病变 中年人出现痴呆 活动性巨细胞病毒感染 弓形虫脑病 马尔尼菲青霉菌感染 反复发生的败血症 皮肤黏膜或内脏的卡波肌肉瘤、淋巴瘤,鉴 别 诊 断,原发性CD4T淋巴细胞减少症。 继发性CD4 T淋巴细胞减少症。,治 疗,艾滋病的治疗,抗HIV药物的应用 免疫治疗 治疗各种机会感染和肿瘤 预防性治疗,抗HIV的治疗,关于抗HIV(antiretrovirus therapy, ART) 联合用药 HAART(Highly Active Anti-Retroviral Therapy ) 过去十年最大的进展，两种或两种以上药物合用,可选两种逆转录酶抑制剂如AZT, DDI, DDC,3TC和D4T中的两种(AZT不能和D4T合用-有拮抗作用),再加一种蛋白酶抑制剂。 只有药物有效、病人依从性好、未出现耐药，HAART存在长期效力 可应用的药物种类增加 6大类药物，超过20种化合物,HIV的抗病毒治疗,六类药物 核苷类反转录酶抑制剂（NRTI） 非核苷类反转录酶抑制剂（NNRTI） 蛋白酶抑制剂（PI） 融合抑制剂（Fusion in hibitors） 进入抑制剂（FI） 整合酶抑制剂（Rategravir Isentress）,什么时候开始抗病毒治疗,已经确诊为艾滋病的病人或有明显症状的HIV感染者， （不考虑CD4+ T 的计数）。 无症状感染者 CD4+ T cell 计数 350 ， HIV RNA 100,000 copies/ml 可以延迟治疗或应治疗 HIV RNA 100,000 copies/ml可以延迟治疗,NRTIs,NNRTIs,PIs,融合抑制剂：Fuzeon CCR5抑制剂：Maraviroc 整合酶抑制剂：Isentress,目前国内已上市的药物,商品名 通用名 双肽芝 Combivir AZT300mg+3TC150mg/片 佳息患 Crixivan 茚地那韦(indinavir,) 赛瑞特 Zerit 司他夫定(d4T) 惠妥滋 Videx 去羟肌苷(ddI) 施多宁 Stocrin 依非韦伦（Efavirenz,EFV） 奈韦拉平（ Nevirapine ）,HAART的新纪元,HAART 10年已经带来了治疗上的巨大的进步 HIV已经成为慢性病，需要数十年的治疗 清除病毒是我们接下来的挑战 应关注HIV及其治疗相关的发病率 目标：治疗在全世界的应用及其监测,免疫重建综合征,对于CD4计数非常低的病人，启动抗病毒药物治疗前3个月有可能因为免疫恢复或免疫重建而导致炎症反应增强。 潜伏感染暴露：结核,艾滋病机会感染的病原学治疗,机会感染 治疗药物 PCP SMZCO 喷他脒(pentamidine) TB RFP+INH+PZA+EMB MAC Clarithromycin +EMB+RFP 弓形虫病 SD 乙胺嘧啶 ， 克林霉素 隐孢子虫肠炎 螺旋霉素 新隐球菌脑膜炎 AMB+5FC, 氟康唑 念珠菌感染 制霉菌素，氟康唑 CMV ganciclovir 细菌感染 抗生素,预防性治疗,机会感染的预防 结核菌素阳性者 INH / RFP+PZA CD4+ 疾病 药物 200e6/L PCP SMZCO tiw / 戊烷脒气雾剂 qw 100e6/L 弓形虫 SMZCO 50e6/L MAC Clarithromycin CMV ganciclovir / cidofovir,预防性治疗,职业暴露的预防 暴露定义：是指与感染HIV者的血液、组织或其他体液的接触，接触破损皮肤(例如针头刺伤或锐剩物体割伤)、粘膜、非完整的皮肤(如暴露的皮肤有皲裂、擦伤或皮炎)，或皮肤虽完整但接触时间较长即数分钟或更长)、接触面积较大。 在研究室或卫生机构任何直接接触(即没用手套等防护措施)HIV 浓缩物，可考虑为“暴露”,预防措施 根据暴露源和暴露的级别选择药物预防方案； 疗程：4W； 开始用药时间：24小时内 AZT+3TC,母婴传播的预防性治疗,妊娠3个月后开始使用抗病毒 AZT+3TC+NVP（EFV),预 防,管理传染源 切断传播途径 保护易感人群,管理传染源,关爱艾滋病患者， 艾滋病日 每年12月1日 Live, let live 相互关爱，共享生命,管理传染源,报传染病卡（按乙类传染病报卡） 高危人群普查 治疗病人 检测无症状HIV感染者,切断传播途径,广泛宣传和普及HIV/AIDS的常识,切断传播途径,针对性传播途径 避免性乱，健康的性观念 A B C Abstinence Be faithful Condom Dont do it Do it right,切断传播途径,管理性工作者-使用安全套,切断传播途径,针对经血传播 远离毒品 注意个人卫生 控制输（受）血传播 控制医源性传播,切断传播途径,远离毒品 禁毒 美沙酮替代 清洁针筒替换,注意个人卫生 不共用牙具 不共用刮面刀,切断传播途径,控制输（受）血传播 建立安全的供血系统 供血员的筛选 医生和病人要认识到输血及血制品的风险 严格掌握受血标准,切断传播途径,控制医源性传播,切断传播途径,阻断母婴传播 产前处理使用抗病毒药物 AZT+3TC+NVP 产后处理： 新生儿72小时内一次口服 NVP 2mg/kg 剖宫产？ 替代喂养 医学随访,保护易感人群,疫 苗,病例讨论,男性，45岁，长途汽车司机，因反复咳嗽，食欲下降、消瘦一月，发热一周入院。于某医院就诊，血常规白细胞总数WBC13.4109 / L,中型分叶核比例（N%）89.5%，X线胸片检查提示“肺炎”，经“先锋霉素”抗感染治疗后，病情无好转，体重下降5Kg。一年前曾患肺结核，1月前发现口腔黏膜出现白色斑块并逐渐增多，无输血和血制品史。 体检：体温36，脉搏100次/分，血压 118