肺炎病人的护理技术.doc

肺炎病人的护理技术【肺炎的分类】 1、按解剖位置分类（1）大叶性肺炎：炎症起于肺泡，通过肺泡间孔向其他肺泡蔓延，以致部分或整个肺段、肺叶发生炎症改变，通常不累及支气管，故又称为肺泡性肺炎。致病菌多为肺炎链球菌。 （2）小叶性肺炎：病原体经支气管入侵播散，引起细支气管、终末细支气管及肺泡的炎症，又称为支气管肺炎。常继发于其他疾病，如支气管扩张症等，可由细菌、病毒及支原体引起。 （3）间质性肺炎：以肺间质为主要部位的炎症。2、按病因学分类（1）细菌性肺炎：最为常见，最常见的病原菌是肺炎球菌，其次为葡萄球菌、肺炎杆菌。（2）病毒性肺炎：如冠状病毒、流感病毒、麻疹病毒、腺病毒等感染。（3）非典型病原体肺炎：如支原体、衣原体、军团菌等感染。（4）真菌性肺炎：如白色念珠菌、放线菌等感染。3、根据感染来源分类（1）社区获得性肺炎：在医院外感染的感染性肺实质炎症。主要病原菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、非典型病原体等。 （2）医院获得性肺炎：也称为医院内肺炎。常见病原菌为革兰阴性杆菌，包括铜绿假单胞菌、肺炎杆菌、肠杆菌等。肺炎链球菌肺炎的护理 肺炎链球菌肺炎是由肺炎链球菌所引起的肺炎，典型病变呈大叶性分布。以冬季与初春为高发季节，多见于既往健康的男性青壮年和有全身及呼吸道慢性疾病的抵抗力下降者。 （一）病因及发病机制 本病由肺炎链球菌或称肺炎球菌感染发病。肺炎链球菌是革兰阳性双球菌，是上呼吸道寄居的正常菌群，当机体免疫功能降低时，细菌进入下呼吸道、肺泡，繁殖滋长，引起整个肺叶或肺段的炎症。累及胸膜出现渗出性胸膜炎；婴儿可由支气管播散形成支气管肺炎。 肺炎链球菌在干燥痰中可存活数月，但经阳光直射1小时，或加热至52oC 10分钟，即可杀灭，对苯酚等消毒剂也较敏感。 （二）临床表现 1、症状病前常有上呼吸道感染、受凉、淋雨、疲劳等情况。典型表现起病多急骤，寒战、高热，数小时内体温可高达3941oC，呈稽留热型。全身肌肉酸痛，患侧胸痛明显，咳嗽时加剧。干咳，少量黏痰，典型者在发病23日时咯铁锈色痰。偶有恶心、呕吐、腹胀、腹泻等症状。感染严重病人可出现意识模糊、烦躁不安、嗜睡、谵妄、昏迷等神经精神症状。严重感染中毒病人易发生休克型肺炎，表现烦躁不安、意识模糊、嗜睡、面色苍白、出冷汗、四肢厥冷、少尿或无尿。可以体温不升，常无咳嗽、咳痰现象。2、体征 急性病容，面颊绯红、鼻翼扇动、呼吸浅快、口唇青紫。肺实变时表现为患侧呼吸运动减弱，语颤增强，叩诊浊音，听诊出现支气管呼吸音，干湿性哕音，累及胸膜时，可闻及胸膜摩擦音。休克型肺炎出现休克体征。病变广泛者可因缺氧而引起气急和发绀。三、辅助检查 1、血常规检查 白细胞计数可达（1020）109/L，中性粒细胞比例增多，在80以上，伴有核左移和(或)细胞内中毒性颗粒。2、X线胸片 早期肺纹理增多或受累肺段、肺叶稍模糊。病情发展，肺段或肺叶出现淡薄、均匀阴影，实变期可见大片均匀致密的阴影。消散期，炎性浸润逐渐吸收可有片状区域吸收较快而呈“假空洞”征，一般起病34周后才完全消散。四、治疗原则1、一经诊断即给抗生素治疗，首选青霉素治疗，对青霉素过敏或耐药者，可用红霉素滞 可霉索等药物。重症者可改用头孢菌素类、喹诺酮类药物。如抗生素治疗有效，2472小时后体温即可恢复正常，抗生索疗程一般为7日，或热退后3日即可停药，改为口服用药，维持数天。2、注意卧床休息，避免疲劳、醉酒等使病情加重的因素，尽量不用退热药，避免大量出汗，影响临床判断。腹胀者可用腹部热敷和肛管排气。烦躁不安、谵妄、失眠者给予地西泮5mg 肌注或水合氯醛11.5g保留灌肠，禁用抑制呼吸的镇静药。有发绀情况，应予以吸氧，如发绀明显且病情不断恶化者，可进行机械通气。3、休克型肺炎末梢循环衰竭时，首先应注意补充血容量，可根据中心静脉压调整；使用适量的血管活性药物，维持收缩压在1213.3kPa（90100mmHg），同时宜选用23种广谱抗菌药联合、大剂量、静脉给药。对严重者可考虑使用糖皮质激素；注意纠正水、电解质及酸碱失衡。五、护理措施1、应卧床休息，补充富含蛋白质、高热量、高维生素的食物，鼓励多饮水。寒战时适当增加被褥、应用暖水袋或电热毯等保暖；高热者于头部、腋下、腹股沟等处置冰袋，温水擦浴，或遵医嘱给小剂量解热药，同时需补充液体，以防虚脱。胸痛时帮助病人患侧卧位。 2、气急者给予半卧位，或遵医嘱给予氧气吸人，流量24Lmin，改善呼吸。痰稠不易咯出时，可给予蒸汽或超声雾化吸人，或遵医嘱给予祛痰剂，以稀释痰液，并配合翻身拍背促进痰液排出。3、注意观察病情，高热常在抗菌药物治疗后24小时内消退，或数日内逐渐下降。如体温3天后不降或降而复升时，应考虑并发症或其他疾病存在的可能性，如脓胸、心包炎、关节炎等。4、如发生感染性休克，密切观察生命体征及尿量等变化，按医嘱应用抗休克及抗感染药物。加强护理，去枕平卧位，保暖忌用热水袋；迅速建立静脉通路，保持液体通畅，输液速度不宜太快，防止心力衰竭、肺水肿的发生。 第三节 颅脑损伤的护理（一）护理评估1、健康史了解受伤过程，如暴力大小、方向、性质、速度和作用部位。受伤当时意识辅态、伤后有无颅内压增高、脑脊液漏的症状，以及现场急救经过。了解既往健康史。 2、身体状况评估病人的伤后症状和体征，特别是生命体征、意识、瞳孔及神经系统体征的动态变化。结合辅助检查结果判断颅脑损伤的程度和类型。3、心理和社会支持情况了解病人和家属对颅脑损伤及其预后的心理反应。（二）护理措施1、现场急救现场急救首先争分夺秒地抢救心跳骤停、窒息、开放性气胸、大出血等危及病人生命的伤情，颅脑损伤救护时应做到保持呼吸道通畅，注意保暖，禁用吗啡止痛。有明显大出血者应补充血容量，无外出血表现而有休克征象者，应查明有无头部以外部位损伤，如合并内脏破裂等。开放性损伤有脑组织从伤口膨出时，在外露的脑组织周围用消毒纱布卷保护，再用纱布架空包扎，避免脑组织受压，并及早使用抗生素和TAT。记录受伤经过和检查发现的阳性体征，及急救措施和使用药物。2、一般护理（1）体位：意识清醒者采取斜坡卧位，有利于颅内静脉回流。昏迷病人或吞咽功能障碍者宜取侧卧位或侧俯卧位，以免呕吐物、分泌物误吸。（2）营养支持：昏迷病人须禁食，早期应采用胃肠外营养。每日静脉输液量在15002000ml，其中含钠电解质500ml，输液速度不可过快。伤后3日仍不能进食者，可经鼻胃管补充营养，应控制盐和水的摄入量。病人意识好转出现吞咽反射时，可耐心地经口试喂蒸蛋、藕粉等食物。（3）降低体温：高热使机体代谢增高，加重脑组织缺氧，应及时处理。采取降低室温，物理降温，遵医嘱给予解热药等降温措施。（4）躁动的护理：引起躁动的原因很多，如头痛、呼吸道不通畅、尿潴留、便秘、被服被大小便浸湿、肢体受压等，须查明原因及时排除，切勿轻率给予镇静药，以免影响观察病情。对躁动病人不可强加约束，避免因过分挣扎使颅内压进一步增高。3、保持呼吸道通畅 意识障碍者容易发生误咽、误吸。或因下颌松弛导致舌根后坠制等原因引起呼吸道梗阻。必须及时清除咽部的血块和呕吐物，并注意吸痰，舌根后坠者放置口咽通气管，必要时气管插管或气管切开。保持有效地吸氧，呼吸换气量明显下降者，应采用机械辅助呼吸。4、严密观察病情 目的是观察治疗效果和及早发现脑疝，不错失抢救时机。（1）意识状态：反映大脑皮质功能和脑干功能状态，观察时采用相同程度的语言和痛刺激，对病人的反应做动态的分析，判断意识状态的变化。意识障碍的程度目前通用格拉斯哥昏迷计分法（Glasgow coma scale，GSC）（表3-15-1），分别对病人的睁眼、言语、运动三方面的反应进行评分，再累计得分，用量化方法来表示意识障碍的程度，最高为15分表示意识清醒，总分低于8分即表示昏迷状态，分数越低表明意识障碍越严重。表3-15-l格拉斯哥昏迷计分法（GCS）眼反应 计分言语反应计分运动反应计分自动睁眼呼唤睁眼刺痛睁眼不能睁眼4321回答正确回答错误吐词不清只能发声不能发声54321遵嘱活动刺痛定位躲避刺痛刺痛肢屈刺痛肢伸不能活动654321（2）生命体征：观察生命体征时为了避免病人躁动影响准确性，应先测呼吸，再测脉搏，最后测血压。伤后生命体征出现“两慢一高”，同时有进行性意识障碍，是颅内压增高所致的代偿性生命体征改变；下丘脑或脑干损伤常出现中枢性高热；伤后数日出现高热常提示有继发感染。（3）瞳孔：注意对比两侧瞳孔的形状、大小和对光反射。伤后立即出现一侧瞳孔散大，是原发性动眼神经损伤所致；伤后瞳孔正常，以后一侧瞳孔先缩小继之进行性散大，并且对反射减弱或消失，是小脑幕切迹疝的眼征；如双侧瞳孔时大时小，变化不定，对光反射消失，伴眼球运动障碍（如眼球分离、同向凝视），常是脑干损伤的表现；双侧瞳孔散大，对光反射消失、眼球固定伴深昏迷或去脑强直，多为临终前的表现。另外，要注意伤后使用某些药物会影响瞳孔的观察，如使用阿托品、麻黄碱使瞳孔散大，吗啡、氯丙嗪使瞳孔缩小。（4）锥体束征：原发性脑损伤引起的偏瘫等局灶症状，在受伤当时已出现，且不再继续加重；伤后一段时间出现或继续加重的肢体偏瘫，同时伴有意识障碍和瞳孔变化，多是小脑幕切迹疝压迫中脑的大脑脚，损害其中的锥体束纤维所致。（5）其他：剧烈头痛、频繁呕吐是颅内压增高的主要表现，若躁动时无脉搏增快，应警惕脑疝的形成。5、减轻脑水肿，降低颅内压 应用高渗脱水药、利尿药、肾上腺皮质激素等是减轻脑水肿降低颅内压力的重要环节。观察用药后的病情变化，是医生调整应用脱水药间隔时间的依据。避免使颅内压骤然升高的因素。6、预防并发症 昏迷病人生理反应减弱或消失，全身抵抗力下降容易发生多种并发症，如压疮、关节僵硬、肌肉挛缩、呼吸道和泌尿系感染。7、手术前后的护理除 继续做好上述护理外，应做好紧急手术前常规准备，手术前2小时内剃净头发，洗净头皮，涂擦75乙醇并用无菌巾包扎。手术后搬动病人前、后应观察呼吸脉搏和血压的变化。小脑幕上开颅手术后，取健侧或仰卧位，避免切口受压；小脑幕下开颅手术后，应取侧卧或侧俯卧位。手术中常放置引流管，如脑室引流、创腔引流、硬脑膜下引流等，护理时严格注意无菌操作。严密观察并及时发现手术后颅内出血、感染、癫痫以及应激性溃肠等并发症。8、健康指导（1）对存在失语、肢体功能障碍或生活不能自理的病人，当病情稳定后即开始康复锻炼。要耐心指导病人功能锻炼，制订经过努力容易达到的目标，一旦康复有进步，病人会产生成就感，树立起坚持锻炼和重新生活的信心。（2）有外伤性癫痫的病人，应按时服药，控制症状发作，在医生指导下逐渐减量直至停药。不做登高、游泳等有危险的活动，以防发生意外。（3）对重度残废者的各种后遗症采取适当的治疗。应鼓励病人树立正确的人生观，指导其部分生活自理；并指导家属生活护理方法及注意事项。第四节特殊饮食护理一、管饲饮食通过导管供给昏迷或因消化道疾病、颅外伤以及其他不能由口进食者以营养丰富的流质饮食，保证病人能摄人足够的蛋白质与热量。根据导管插入途径，可分为以下5种。口胃管：导管由口插入胃内；鼻胃管：导管经鼻腔插入胃内；鼻肠管：导管由鼻腔插入小肠；胃造瘘管：导管经造瘘口插入胃内；空肠造瘘管：导管经空肠造瘘口插入空肠内。本节以鼻胃管为例，介绍管饲法。鼻饲法是将胃管经一侧鼻腔插入胃内，从管内灌注流质饮食、水和药物的方法。适用于不能经口进食者，如昏迷、口腔疾患、口腔手术后、肿瘤、食管狭窄、食管气管瘘者，不能张口（如破伤风）者，拒绝进食者，早产儿和病情危重的婴幼儿等。【目的】对不能由口进食者，通过胃管供给营养丰富的流质饮食及药物，以保证病人的营养和治疗需要，促进身体早日康复。【评估】（1）病人的病情、治疗情况、意识状态、鼻腔情况（如有无鼻中隔偏曲、鼻腔息肉、鼻腔炎症、鼻腔黏膜损伤、阻塞等）。（2）病人的心理反应及合作程度。如：对鼻饲是否紧张，是否了解鼻饲的目的、配合方法，是否能主动配合插管。（3）环境是否安静，光线是否充足。【实施】1、准备（1）护士准备：着装整齐，洗手，关心体贴病人，做好解释工作。（2）用物准备： D插管：鼻饲包（内含治疗巾、胃管、镊子，治疗碗、压舌板、50ml注射器、纱布），治疗盘内备液体石蜡、棉签、胶布、夹子或橡胶圈、别针、弯盘点、听诊器、适量温开水、流质饮食200ml（3840 oC）。 （3）病人准备：病人了解鼻饲的目的、意义及插管过程中可能出现的不适感(如恶心等)；愿意配合插管，学会深呼吸、吞咽动作。 （4）环境准备：环境安静、整洁，光线充足。2、操作步骤（1）携用物至床旁，问候病人，解释鼻饲的目的及配合方法，准备胶布置于易取之处。（2）协助病人取坐位、半坐位或仰卧位（头偏向一侧）。（3）铺治疗巾于颌下，弯盘放在便于取用处。（4）观祭鼻腔，选择通畅无疾患的一侧，用棉签清洁舅腔。（5）打开鼻饲包，取出胃管，测量插管的长度并做标记。插管长度为鼻尖到剑突，或前额发际到剑突距离，成人4555cm（图102）。将液体石蜡倒在纱布上少许，以润滑前段1020 cm。（6）一手持纱布托住处胃管，另一手持镊子夹住胃管，沿选定的一侧鼻孔缓缓插入，至咽喉部时（1416cm）嘱病人做吞咽动作，随即迅速将管插入。在插管过程中，若插管不畅，嘱病人张口，检查胃管是否盘在口中，不可强行插入，以免损伤黏膜。若插管中途，病人出现恶心，可暂停片刻，嘱病人做深呼吸或做吞咽动作，随后迅速将胃管插入以减轻不适。插管过程中，如发现呛咳、呼吸困难、发绀等情况，应立即拔管，休息片刻后重新插入。昏迷病人因吞咽及咳嗽反射消失，在插管时应去枕平卧头向后仰，当胃管插入15cm（达会厌部）时，托起病人头部，使其下颌靠近胸骨柄，以增大咽喉部通道的弧度，提高插管的成功率，徐徐插入到预定长度（图103）。（7）当胃管插入预定长度时应确定胃管是否到达胃内，其方法有3种。1）接注射器于胃管末端回抽，能抽出胃液。2）将听诊器放至胃部，用注射器快速注入10ml空气，能听到气过水声。3）将胃管末端放入水中，无气体逸出。如有大量气体逸出，表示误入气管。（8）确定胃管在胃内后，用胶布固定胃管于鼻翼及面颊部。（9）胃管开口端接注射器，缓慢注入少量温开水，以润滑管腔，避免流质食物黏附于管壁。缓慢灌注鼻饲液或药液，注入过程中询问病人感受以调整注入速度。鼻饲完毕，再次注入少量温开水，冲净胃管，避免鼻饲液积存于管腔中变质，造成胃肠炎或堵塞管腔。（10）鼻饲完毕，将胃管开口用纱布包好反折（图104），再用橡胶圈或夹子夹紧，以防空气进入及灌入的食物反流，用安全别针固定于枕旁或病人衣领处，以防胃管脱落（图105）。（11）整理床单位，使病