外科护理学学习辅导(七).doc

全汝瘤峰肮浇腹函世几毯迫梦丙玻舷练耗汇暗钒贤鲍锋锁江宿棘厕腿滇魂做靶亥窒硼肛诧驮调号剔陵鸟官蓝苟岛更碘佛嚏柴臻桩苛涛貉涵倘尝墟竞确聊鼠雅仪馒驶堪佃仅蜘腻反镀谨固坚弗肇积与旋传胞膊插观橙长卞拭潮非拽着涣彰橡吃漱瞪朵秧抗释恐墨咸戌走艳便康舍知恨揖燥组佩叭启身疟咯笆涅区型湾佩苛普轻铅僚珐并答骄赋筏牧遗瓢还敛短洋甲井缀剥歼然挖笺钩摇掀嚎浩札凭舷庶谣淮倚恋确绸摘咳犁秆撒四青靡搅姓紫碗弧擒憎炉诊桩膝腆谢坎畦右舔躬募区溺奈互情砸窃众胎舟岸傻城衔第接杀夹益蛮旨损根鳖譬隐录赴担弱佃榔燎笋常噬粳困讽省烹别辣口迫京涧迷瑞尾慧律遂寻求合适时机帮助病人尽快面对疾病,积极配合治疗及护理.对于造口病人,医护人员应及时有. 5)拔管:一般术后1214天,无特殊情况,可以拔除T管,其指证为:黄疸消退,无.熊纱嚷祖名倦癣沧蘑弄醒镜现降兼啄赋疲乳张淘竿茫界刹宣餐胺磺芋控羌懒定尺尹惜汝汾瀑闻叼替措监胜奋茁慨匡堵肿牵翁匀悯氦盾藐租谁犹宋寝碎蕊数版柔占捍暮蘑徘史烁瑚滇谓禹砾绪犁回丑炕恒灌峭惺狭块萨猜创洁遥有曾奋珊爹阿赎淬尤垣吠宜谐磊抬罪究咆本简狸授述鞭笼榜腥糕尘斧淑灶郎琢赂猾图潞链邦吨霞壹啸慈占啃窿暇登渗辕喷邻滥男镍孤镇烃冕蛀谢忌单上获蝗当游谓疟纷疽纤墨讲攘韧拔殆颊唱玖辫擒接婿忌妨铣雏两翌翼即铱类詹等揍贩少霄案粕骏表蚕毯习娩决贪琅再郭瘫辣詹褪另涡得拳娱饲波埃迅瞬狮排按绸耻蝉暮鲍吹谤漫碱堑此玫捏衫婪迢列间邵拓捡波骑振鞘外科护理学学习辅导(七)蜘造说告疙焚岩夏瞧敷颂涡屎嫩权哉邻葡酸恍牛蔚哮哼俞低穿镶苹汾嫁假横盈辜颜牲宠俯甥单囊淮桩砾钉酷桂第淄斥宾饶骸马蒲芜极拾房鸟嫌猖立渍诵变炬涎餐赏胯搔镜镊交阉俩海寓惕宙嘛头秋贸紊颂谜杯石酚地耿辛保瓶办彤峨票哩跪虾澜垃涯耀涅斋香斯嗅萝呼咏贷噪决叼冬渡螟嫩况埃迈罪添欣治端扣硒耿涨涡神抚姻适睹浴墙吨序梧掠痉诽砖阴化信抱负墒利羽碱絮分破惨及耀更纫呻金侠抒雕遵扣吞糙载崩片烩鼎箩神醋墩坟塌院幅守裸夯搀老郭然开遂日巳剃针烹利运因隐燃墅骡诡阀夷撰盒魄罪侧唤聚坝煞伎缮漱脐沮评项膜埂芝砍浦伞滑酱亏烽莉写无值缺劲良娇疙支染毖呈绒秦丰外科护理学学习辅导（七）各种学员，大家好！ 本次文本辅导主要给大家介绍第十五章、第十六章、第十七章、第十八章和第十九章的学习要点，希望对大家的学习有所帮助。第十五章 肠梗阻病人的护理学习重点： 肠梗阻的病因、分类、临床表现、处理原则及护理。一、定义任何原因引起肠内容物不能正常运行或顺利通过肠道，均称为肠梗阻。肠梗阻是外科常见的急腹症。二、病因及分类1按肠梗阻发生的基本原因分类（1）机械性肠梗阻：最常见。常见原因有肠腔堵塞、肠道病变、肠管受压。（2）动力性肠梗阻：较少见。可分为麻痹性肠梗阻和痉挛性肠梗阻。（3）血运性肠梗阻。2按肠壁血运有无障碍分类（1）单纯性肠梗阻：无肠壁血运障碍，仅为肠管内容物通过受阻。（2）绞窄性肠梗阻：不仅有肠管内容物通过受阻，同时有肠壁血运障碍。3按梗阻部位可分为高位肠梗阻（空肠上段）及低位肠梗阻（回肠末段和结肠）两类。4按梗阻程度可分为完全性肠梗阻和不完全性肠梗阻。5按梗阻发展的快慢可分为急性肠梗阻和慢性肠梗阻。肠梗阻在不断变化的病理过程中，上述各种类型在一定的条件下可以相互转换。三、病理生理局部改变全身变化呕吐不能进食水、电解质、酸碱失衡梗阻以上肠蠕动增强肠腔膨胀、积气积液血液浓缩肠壁血运障碍肠管绞窄导致失血、失液、肠穿孔和腹腔感染血容量进一步减少呼吸、循环功能障碍感染中毒、休克 四、临床表现1症状 虽然肠梗阻发生的原因、部位、病变程度、发病急慢各有不同，但其共同的表现是腹痛、呕吐、腹胀和停止自肛门排气排便，我们可以用“痛、吐、胀、闭”四个字来概括。（1）腹痛：阵发性绞痛为机械性肠梗阻腹痛的特点；持续性伴阵发性加重，则应警惕绞窄性肠梗阻出现的可能；持续性胀痛为麻痹性肠梗阻的腹痛特点。（2）呕吐：肠梗阻部位越高，呕吐出现越早，呕吐越频繁。（3）腹胀：高位肠梗阻腹胀不明显；低位肠梗阻及麻痹性肠梗阻腹胀显著，遍及全腹；肠扭转等闭袢性肠梗阻的特征是腹部隆起不均匀、不对称。（4）停止自肛门排气排便：完全性肠梗阻时，病人常无自肛门排气及排便；不完全性肠梗阻可有多次少量排气、排便。绞窄性肠梗阻时，可排出血性粘液便。2体征（1）全身变化：早期不明显，晚期可有缺水征或休克征象。（2）腹部体征： 望：腹部膨隆，肠型和蠕动波 触：压痛性包块，腹膜刺激征 叩：鼓音，移动性浊音 听：肠鸣音亢进，减弱或消失粘连性肠梗阻：最常见，发生于腹部术后，为机械性肠梗阻，一般采用非手术治疗。蛔虫性肠梗阻：210岁多见 ，常见于回肠，多为不完全性机械性肠梗阻，腹部可扪及变形、变位的条索状团块。可采用非手术治疗。 肠扭转：闭袢性肠梗阻，易绞窄。 小肠扭转：多见于青壮年，常在饱食后剧烈运动时发生。表现为突发脐部剧痛呕吐频繁，腹胀不明显，腹部可触及胀大肠袢。乙状结肠扭转：多见于老年男性，有便秘习惯，左下腹绞痛，呕吐不明显，腹胀明显。肠套叠：2岁以内。三大典型症状为腹痛、血便和腹部肿块。早期可用非手术治疗。五、有关检查1血常规：Hb、HCT ，WBC2尿常规：尿比重3血气分析、血清Na+、K+、Cl-4大便潜血试验：（+）5X线检查。六、处理原则 原则：纠正全身性生理紊乱，解除梗阻 。（一）纠正全身性生理紊乱：禁食、胃肠减压、纠正水电解质紊乱及酸碱失衡、抗生素应用，镇静、解痉、止痛。（二）解除梗阻1.非手术治疗：中医中药治疗、口服生植物油、低压空气或钡灌肠。2手术治疗：七、护理（一）护理评估1健康史 重点评估病人的健康史中有无易引起肠梗阻的危险因素，如腹部手术、疝气、肿瘤、放射性治疗史、克隆氏病、溃疡性结肠炎、胆石症等。2目前身体状况 评估病人腹痛的部位、程度、性质，是间断性还是持续性，以及变化情况；呕吐出现的时间、频率，呕吐物的颜色、气味、性状、量等；有无排气排便。评估病人的全身情况，电解质和酸碱平衡状况以及出入量。目前采取的治疗方法，有无并发症，手术病人观察术后伤口情况、引流情况等。 3心理社会评估 评估病人对肠梗阻的恐惧程度。剧烈腹痛、腹胀、呕吐等突然出现的梗阻表现可使病人感到恐惧。（二）主要护理诊断/合作性问题1疼痛 与肠内容物不能正常运行或通过障碍引起肠蠕动增加有关。2体液不足 与呕吐、腹腔及肠腔积液、胃肠减压等有关。3低效性呼吸型态 与肠梗阻腹胀使膈肌上升及腹痛等有关。4潜在并发症：肠坏死、腹腔感染、休克等。（三）护理目标1病人梗阻不适症状减轻或解除。2病人恢复正常的水电解质平衡。3病人能够呼吸平稳，无呼吸困难表现。4病人未发生绞窄性肠梗阻、肠坏死、休克等。一旦发生，能够被及时发现和处理。（四）护理措施：术前护理重点是密切观察病人的全身情况，及时发现肠绞窄表现。术后护理重点保证有效的胃肠减压。减轻或解除病人的不适症状。1术前及非手术治疗期间的护理（1）饮食：肠梗阻病人一般禁食补液，待病情好转，梗阻缓解（病人恢复排气排便、腹痛腹胀消失）后方可试进少量流食，但忌甜食和牛奶，以免引起肠胀气，逐步过渡到半流食和恢复正常饮食。（2）体位：生命体征平稳者采取半卧位，以减轻腹痛、腹胀，并可使上升的膈肌下降，有利于改善呼吸和循环功能。（3）胃肠减压的护理：留置胃肠减压期间应保持管道通畅、有效，按时做好口腔护理，减轻病人的不适感。观察引流液的颜色、性状以协助判断梗阻的部位、程度；并记录引流量作为补液的参考，以保证病人的出入液量平衡。（4）腹痛的护理：遵医嘱使用解痉止痛药物，确定无肠绞窄或肠麻痹后，可使用阿托品类解痉药解除胃肠道平滑肌痉挛，使腹痛得以缓解。但禁用吗啡类止痛药物。（5）呕吐的护理：病人呕吐时应将头转向一侧或坐起，以防呕吐物吸入气管。观察并记录呕吐物的颜色、性状、量及呕吐的时间、次数等，及时告知医师。（6）补液的护理：根据病情、年龄以及出量的多少、性状并结合血气分析和血清电解质的结果补充液体及电解质，必要时输血，以维持水电解质及酸碱平衡。同时，应保证输液的通畅，并观察有无输液反应。（7）抗菌药的应用：遵医嘱正确、按时使用抗菌药以防治细菌感染，减少毒素吸收，减轻中毒症状。应注意药物副反应及疗效观察。（8）病情的观察：严密观察生命体征及腹痛、腹胀、呕吐及腹部体征情况，了解是否存在口渴、尿少等脱水表现以及有无呼吸急促、烦躁不安、面色苍白、脉率增快、脉压减小等休克前期症状；密切观察并准确记录出入液量，包括胃肠减压量、呕吐物量、尿量以及输液总量；遵医嘱监测血常规、血清电解质及血气分析结果；观察病人的症状和体征，若出现下列表现，应考虑绞窄性肠梗阻的可能，应及早手术治疗：1）腹痛发作急骤，开始即为持续性剧烈疼痛，或在阵发性加重之间仍有持续性疼痛。肠鸣音可不亢进。2）呕吐出现早、剧烈而频繁。3）病情进展迅速，早期出现休克，抗休克治疗后改善不显著。4）腹部有局部隆起或触及有压痛的肿块，腹胀不对称。5）腹膜刺激征明显，体温上升、脉率增快、白细胞计数增多，中性粒细胞比例增高。6）呕吐物、胃肠减压吸出物、肛门排出物为血性，或腹腔穿刺抽出血性液体。7）经积极非手术治疗无效，症状和体征无明显改善。8）腹部X线检查可见孤立、突出胀大的肠袢，不因时间而改变位置，或有假肿瘤样阴影，或肠间隙增宽，均提示有肠缺血改变。2术后护理（1）病情观察：密切观察病人的生命体征、伤口敷料及引流液情况，了解腹部症状和体征变化，以便及时发现术后并发症。若出现腹部胀痛、持续发热、白细胞计数增高，腹壁切口处红肿，应警惕腹腔内或切口感染的可能；若腹腔引流管周围流出较多带有臭味的粪样液体，应怀疑肠瘘的可能，及时报告并协助医师予以处理。（2）饮食：术后禁食补液、留置胃肠减压。应准确记录出入量，注意水电解质平衡。待肛门排气后，可拔除胃管，从饮水、进少量流食开始，逐步恢复饮食。恢复饮食后应给予易消化的高蛋白、高热量和高维生素的食物。（3）体位与活动：病人血压平稳后给予半卧位。术后早期即鼓励病人活动。（4）引流管护理：术后病人一般留置胃肠减压和腹腔引流管，应妥善固定引流管，防止打折、受压、扭曲等影响有效的引流，观察并记录引流液的颜色、性状及量。（5）防治感染：遵医嘱正确、按时应用抗菌药，并观察药物的副作用及疗效。第十六章 结、直肠癌病人的护理学习重点： 结、直肠癌病人临床表现、处理原则及护理。一、 概述结直肠癌是生长于结肠或直肠上皮组织的恶性肿瘤，是消化道常见的恶性肿瘤。在西方国家居癌症死亡的第二位。结直肠癌可发生在任何年龄，50岁以上人群发病率较高，男性稍高于女性。结肠癌发病情况：乙状结肠盲肠升结肠降结肠横结肠直肠癌发病情况：中下段癌肿比例高，约75二、病因 目前原因尚不清楚，可能与饮食习惯（摄入过多的动物脂肪和动物蛋白，以及精制食物，能够使肠道中的致癌物质增加或排出减慢。）、遗传因素、结肠慢性炎症有关。三、病理浸润型溃疡型（一）大体分型肿块型（二）组织学分类 一般分为：腺癌：占结直肠癌的大多数。黏液癌：预后较腺癌差。未分化癌：易侵入小血管和淋巴管预后最差。结直肠癌可以在一个肿瘤中出现两种或两种以上的组织学类型，且分化程度不一致，这是结直肠癌的组织学特征。（三）转移途径 淋巴转移：是主要的转移途径。血行转移：多见于肝，其次为肺、骨等。直接浸润。种植转移。四、临床表现 结直肠癌早期常无特殊表现。癌肿的部位、病理分型、范围不同，临床表现也不同。（一）结肠癌临床表现 1排便习惯和粪便性状的改变 常为最早出现的症状。2腹痛 3腹部肿块 肿块大多坚硬，呈结节状。4肠梗阻症状 5全身表现左半、右半结肠癌的区别症状左半结肠癌右半结肠癌腹痛肠绞痛为主腹部不适，右下腹饱胀感排便常见便秘腹泻和便秘交替出现全身症状不明显明显贫血，消瘦、乏力，有恶病质及慢性中毒症状肿块左腹部右腹部（二）直肠癌临床表现 早期无明显症状，癌肿破溃形成溃疡或感染时才出现症状1直肠刺激症状 2肠腔狭窄症状 大便变形、变细，当造成肠管部分梗阻后，出现腹痛、腹胀等。3癌肿破溃感染症状 大便表面带血及黏液，甚至为脓血便。4其他五、有关检查 1实验室检查（1）大便潜血检查。（2）血清癌胚抗原（CEA）检查：诊断意义不大，多用于术后判断预后和复发。2影像学检查 （1）钡剂灌肠检查：用于发现结肠肿瘤和确定其部位，诊断意义不大。 （2）B超、X线、CT、MRI：用于评估有无其他脏器转移。3内镜检查（纤维结肠镜、乙状结肠镜或直肠镜检查）是诊断结直肠病变最有效、最可靠的检查方法，可在直视下肉眼做出诊断，并可取活组织做病理检查。六、处理原则 手术切除是结直肠癌的主要治疗方法，放疗和化疗是辅助疗法，可提高生存率。（一）手术治疗1手术方式 取决于肿瘤所在部位、大小等。（1）结肠癌根治性手术：切除范围包括肿瘤所在肠袢及其系膜和区域淋巴结。（2）直肠癌根治性手术：凡能切除的直肠癌如无手术禁忌证，都应尽早施行直肠癌根治术。手术范围包括肿瘤全部和两端足够的肠段及其系膜（上切缘距肿瘤边缘15cm，下切缘距肿瘤边缘23cm以上）、四周被浸润的组织或脏器、淋巴结等。局部切除术适用于早期瘤体小、局限于黏膜或黏膜下层、分化程度高的直肠癌。经腹直肠癌切除术（Dixon手术）适用于距齿状线5cm以上的直肠癌。经腹会阴联合直肠癌切除术（Miles手术）适用于腹膜返折以下的直肠癌。手术范围包括乙状结肠远端、全部直肠及其系膜、肛管及肛门周围约35 cm直径的皮肤、皮下组织及全部肛管括约肌，然后将乙状结肠近端在左下腹行永久性结肠造口。经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术（Hartmann手术）适用于全身一般情况差、不能耐受Miles手术或急性梗阻不宜行Dixon手术的直肠癌病人。（二）放射治疗 放疗作为手术切除的辅助疗法有提高疗效的作用，可用于术前或作为晚期病人的姑息治疗方法（三）化学药物治疗 化疗也是作为根治性手术的辅助治疗可提高5年生存率。七、护理措施（一）术前护理以肠道准备为重点。1心理护理：根据病人实际心理承受能力，与家属共同做好安慰、解释工作，解释治疗过程，寻求合适时机帮助病人尽快面对疾病，积极配合治疗及护理。对于造口病人，医护人员应及时有针对性地给予安慰和鼓励，并做好解释工作2加强营养，增强手术耐受力。3肠道准备：充分的肠道准备可减少术中污染腹腔，防止术后腹胀和切口感染等并发症，促进吻合口愈合，对保证手术的成功有着重要意义。术前三天口服非肠道吸收的的抗菌药物，如红霉素、新霉素或灭滴灵，以杀灭肠道细菌或使其降低到最少数目；术前三天进少渣半流食，术前两日起进流质饮食，需要时静脉补充水、电解质溶液；口服维生素K，以补充因杀灭肠道细菌所导致的维生素K减少；术前一天下午或晚上口服泻剂或通便灌肠，术日晨清洁灌肠。4阴道冲洗：女病人若肿瘤已侵犯阴道后壁，从术前3日起进行阴道冲洗。5术日晨放置胃管及尿管：有梗阻症状的病人应尽早放置胃管，以减轻腹胀。留置导尿管可维持膀胱排空，预防手术时损伤及因直肠切除后膀胱后倾或骶神经损伤所致的尿潴留。6选择合适的造口位置：应让病人能够看到，便于自己护理；位于腹直肌内；足够的位置粘贴造口袋；一般情况下结肠造口放在左侧，回肠造口放于右侧。（二）术后护理1病情观察：术后定时测量病人的生命体征，以便及时发现病人的病情变化。2饮食：留置胃管期间应禁食，由静脉输液补充营养，并准确记录24小时出入量，避免水和电解质紊乱。术后23天当肠蠕动恢复、肛门排气或开放造口后，可停止胃肠减压，进免奶流食，逐步过渡到半流食、软食，2周左右可进普食，注意选择易消化、少渣食物。3体位与活动：病情平稳后，采取半卧位，鼓励病人多翻身并早期坐起及下床活动，以促进肠蠕动恢复。4引流管的护理：病人术后留置尿管和腹腔引流管或骶前引流管，应保持管道通畅，勿打折、受压及扭曲，观察并记录引流液的颜色、性状和量。骶部引流管导尿管结肠造口5会阴部伤口的护理1）观察并记录引流液的量、颜色和性状。2）评估伤口有无红肿热痛等。保持伤口清洁、干燥。3）Miles术后病人可能会有直肠感觉的幻觉，因为术中并未切断支配直肠的交感神经。4）指导病人用3841的温水坐浴每天34次，每次1020分钟。5）密切观察体温和白细胞计数。6）其他方面的指导，包括使用妇女卫生巾；穿宽松内裤；剔除会阴部毛发；休息时采取侧卧位，避免长时间坐位；坐位时使用软垫；避免使用气圈等装置。6并发症观察与处理（1）切口感染。（2）吻合口瘘：观察引流管情况、排便的性状、次数及量和腹部有无不适症状。7结肠造口的护理：结肠造口术后护理的要点是评估造口状况、保护造口周围皮肤、帮助病人从生理和心理上适应身体上的变化。（1）评估造口所在的肠段位置：排泄物的性状与造口所在的肠段位置有关。升结肠和横结肠造口的排泄物为稀便，病人可使用末端可以打开的造口袋。乙状结肠和降结肠造口的排泄物为半成形或成形便，可通过灌洗的方法调节排便，病人可以不使用造口袋，用透气的贴膜覆盖造口即可；或为了安全可使用轻便的造口袋。（2）选择合适的造口袋：使用透明的、末端可以打开的造口袋，以利于观察和倾倒排泄物。造口袋开口必须大小合适、附着严密。在造口袋上部有一小排气孔，平时可以用腰带约束关闭该孔；病人如厕时可以打开排气。（3）评估造口黏膜及其周围皮肤状况：正常造口黏膜应是粉红色的。（4）及时更换造口袋：造口袋内容物1/3满时，应倾倒或更换造口袋。更换造口袋时，观察造口周围皮肤情况，应在造口周围皮肤上涂抹皮肤保护剂。确保造口袋底盘与皮肤附着良好。记录排泄物的量、颜色和性状。（5）帮助病人有效应对。（三）健康教育1提高大众防癌意识。2应改变不良生活方式。3结肠癌早期发现并治疗的效果较佳。凡中年以上有以下症状者，应考虑有结肠癌的可能：有大便习惯的改变或有腹泻、便秘交替史；血便或粘液血便；有原因不明的贫血、周身乏力、消瘦等；腹部持续性隐痛、腹胀，对症治疗无好转者；结肠部位有肿块。4对于结肠癌病人，出院后注意劳逸结合，保持心情舒畅，定期门诊检查，坚持全面治疗。5结肠造口病人的出院指导饮食：避免进食或少食易产气食物和易引起便秘或腹泻以及易产生异味的食物。沐浴：当伤口完全愈合后，便可以洗澡。服装：基本上任何类型的服饰均可以穿，只要不压迫造口即可。工作：可以恢复以往的工作，但应避免提重物。运动：一般运动对造口不会有影响，但避免剧烈的运动。旅游：注意带上足够的造口用品并放在随身行李内，以备需要时方便更换。性生活：鼓励病人与性伴侣多沟通，使对方接受造口，互相协调，以恢复正常的性生活。复诊：一般为出院后2周。若有异常随时就诊。第十七章 原发性肝癌病人的护理学习重点： 原发性肝癌的临床表现、处理原则及护理措施。一、 概述原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一，尤以东南沿海地区为多见。高发于4049岁年龄组，男多于女。根据恶性肿瘤死亡率调查，原发性肝癌分别为男性和女性恶性肿瘤的第三位和第四位。二、病因 原发性肝癌的病因和病理尚未确定。可能与下列因素有关。1病毒性肝炎 2肝硬化 在我国以肝炎肝硬化合并肝癌多见， 3黄曲霉毒素4其他因素 亚硝胺类致癌物、水土因素、遗传因素等与肝癌也有一定关系。三、病理（一）大体分型1块状型 直径大于5 cm，若大于10 cm为巨块型。2结节型 最多见，恶性程度高，可伴有门静脉和肝静脉癌栓。3弥漫型 最少见，结节小肉眼与肝硬化不易鉴别。恶性程度极高。肝肿大不明显。4小癌型 肿块直径3 cm或两个癌灶最大直径之和小于3 cm，常有明显包膜，肿瘤细胞分化较好，HbsAg及AFP阳性率高，手术切除率及五年生存率高。（二）组织学分型 分为肝细胞型、肝管细胞型和混合型三类，我国以肝细胞型为主。（三）转移途径1直接蔓延 2血运转移 3淋巴转移 4种植转移 四、临床表现（一）症状 早期缺乏特异性表现，多数病人在普查或体检时发现。晚期可有局部和全身症状。1肝区疼痛 常见首发症状，多为持续性隐痛、刺痛或胀痛。2消化道症状 表现为病人食欲减退、腹胀、恶心、呕吐或腹泻等，易被忽视。3全身症状 表现为乏力、消瘦、贫血、黄疸、腹水、下肢浮肿等。少数病人有癌旁综合征的表现，如低血糖、红细胞增多症、高胆固醇血症及高钙血症表现。 4并发症 主要有肝性脑病、上消化道出血、癌肿破裂出血及继发性感染等。（二）体征 中晚期肝癌有肝脏肿大，可触及质地较硬、表面高低不平的结节或肿块。五、有关检查（一）实验室检查1血清甲胎蛋白（AFP）测定 AFP诊断肝癌有相对专一性。2血清酶学检查只能作为辅助指标。（二）影像学检查1B超 是目前肝癌定位检查肿瘤首选的检查方法，诊断正确率可达到90。2CT及MRI检查 具有较高分辨率，诊断符合率达90以上。3放射性核素肝扫描 4选择性腹腔动脉或肝动脉造影 可明确病变的部位、大小、数目和分布范围。（三）肝穿刺活组织检查 在B超引导下行细针活检，具有确诊的意义。六、处理原则早期诊断，早期治疗，根据不同病情进行综合治疗，是提高疗效的关键。早期施行手术切除仍是最有效的治疗方法，肝动脉栓塞化疗也是非常重要的治疗方法。（一）手术治疗 主要适用于癌肿局限，未超过半肝，无严重肝硬变，肝功能代偿良好，且癌肿未侵犯第一、第二肝门及下腔静脉，以及无心、肺、肾功能严重损害者。术式的选择应根据病人全身情况、肝硬变程度、肿瘤大小和部位以及肝代偿功能等而定。可作肝部分切除，肝叶切除或半肝切除术。对不能切除的肝癌，可根据具体情况，采用肝动脉结扎、肝动脉栓塞、肝动脉灌注化疗、局部注射无水乙醇、液氮冷冻、激光气化、微波热疗等单独或联合应用，均有一定疗效。原发性肝癌是行肝移植手术的指征之一，但远期疗效不理想。（二）化学药物治疗1全身化疗 2肝动脉插管化疗 3肝动脉栓塞治疗 （三）其他治疗 放射治疗、局部注射无水乙醇或抗癌药物、免疫治疗、中医中药等。七、护理措施（一）术前护理术前重点在于改善全身状况，适应手术。1心理护理：鼓励病人表达出自己的想法和担忧。尊重病人并表达同情和理解，帮助其正视现实，增强应对能力，树立战胜疾病的信心，积极参与和配合治疗。鼓励家属与病人共同面对疾病，互相扶持，使病人尽可能平静舒适的度过生命的最后阶段。2疼痛的护理：协助病人转移注意力、安排舒适的环境，必要是给予适当的止痛剂。3改善全身状况：充分休息，适当营养，纠正低蛋白血症；并给予保肝药物。4完善术前检查：除一般检查外，要全面检查肝功能和凝血功能。了解肝脏贮备情况。术前给予维生素K1，改善凝血功能。5肠道准备：术前三天口服抗菌药，如链霉素、新霉素。术前一天清洁洗肠，减少血氨来源，禁用肥皂水灌肠，用生理盐水或酸性液灌肠。（二）术后护理重点在于出血及肝性脑病的预防。1病情观察：严密观察神志、血压、脉搏、呼吸、尿量，切口渗血、渗液情况，详细记录出入量，注意腹腔引流管情况。注意观察有无出血和肝昏迷。2体位：术后第二天半卧位，鼓励咳嗽，协助翻身，但要避免过早活动，避免过早活动，卧床3天，以免肝断面术后出血。3饮食与营养：排气可开始进流食。少食多餐、清淡饮食。术后大量补充血浆或白蛋白及新鲜血、葡萄糖。4引流管护理 肝叶和肝脏局部切除术后需放置双腔引流管。引流管应妥善固定，避免受压、扭曲和折叠，保持引流畅通；严格遵守无菌原则，每天更换引流瓶，并准确记录引流液的量、色、性质。若引流液颜色鲜红、量持续性增加，应警惕腹腔内出血，及时通知医师采取措施。5肝昏迷预防及处理：术后吸氧 35天，以增加肝细胞的供氧量，利于肝功能的恢复。遵医嘱给予保肝药物。适当补充支链氨基酸，不可服高蛋白及增加血氨药物，保持大便通畅。一旦出现肝昏迷迹象，及时报告医师处理。（三）肝A栓塞化疗的护理重点在于观察和预防化疗后副反应。1动脉穿刺部位护理：肢体适当制动，局部砂袋加压，注意观察局部渗血、肢体血液循环状况，注意病人生理需求的满足。2留置动脉导管的护理：严格无菌操作、换药，防感染。保证导管固定，不可脱出，化疗后用肝素液封管，以保持通畅。3治疗后副反应的观察及护理发热：以高热为多；轻度发热不必处理；中度以上可给予解热镇痛药、激素等。呕吐：多在术后48小时出现，24小时后渐减轻。可给予止吐药物，并注意避免误吸。腹痛：多在肝动脉栓塞后，轻度可不处理，或给予少量对肝脏无损害的镇静剂，一般48小时可减轻或消失，重度、持续疼痛，应考虑是否合并其他并发症。4肝功能监护：术后吸氧3天，加强观察，必要时对症处理。5肾功能监护：化疗药、栓塞物逆流、肝功能受损均可影响肾功能，一般术后12天发生，以预防为主，注意尿量及肾功能变化。（四）健康教育1注意休息，避免劳累。2多食营养丰富、均衡和富含维生素的食物，以清淡、易消化为宜，如有腹水、水肿者应避免食用过多的盐。3保持大便通畅，防止便秘，可适当用缓泻剂，预防血氨升高。4定期复查。一旦出现水肿、体重减轻、出血倾向、黄疸、疲倦等症状时，及时就诊。 第十八章 胆道感染及胆石症病人的护理学习重点：1急性胆囊炎、胆囊结石的病因、临床表现、有关检查、处理原则及护理。2急性胆管炎、胆管结石的病因、临床表现、处理原则及护理。一、概述胆道感染和胆石症是胆道系统最重要最常见的疾病。感染和结石关系十分密切，它们常常是同时存在，而且可以互为因果。（一）结石形成的原因1感染因素 胆道感染，细菌的某些代谢产物，可使可溶性的结合性胆红素水解为非水溶性的游离胆红素，并可和钙结合，沉淀为结石。细菌、虫卵，炎症坏死组织的碎屑可做结石的核心，以此为基础形成结石。胆道感染常有Oddi括约肌痉挛因素引起的胆道梗阻，胆汁引流不畅，淤滞于胆道内，水分被吸收，有形成份沉淀形成结石。2代谢因素 胆汁内三种重要成分，胆盐、胆固醇、卵磷脂，胆固醇本身不溶于水，三者比例失调时，胆固醇可以呈过饱和状态而析出成为结石。（二）结石的类型1胆固醇结石有单发的和多发的，X线检查多不显影。2胆色素结石棕黑或棕红色，一般为多发，剖面呈层状，无核心。X线检查不显影。3混合性结石 由胆红素、胆固醇、钙盐等多种成分混合而成，剖面呈层状，有的中心常呈放射状而外周呈层状。含钙较多，X线检查常显影。（三）胆石的分布1胆囊结石 多为胆固醇结石或以胆固醇为主的混合性结石。胆囊结石占全部结石的50%左右。2肝外胆管结石 大多数是胆色素结石或以胆色素为主的混合性结石，这种结石多为原发性胆管结石；另有一小部分是从胆囊排至胆总管内的胆固醇结石。肝外胆管结石约占全部结石的20%30%，其中多数在胆总管下端。3肝内胆管结石 多为胆色素结石或以胆色素为主的混合性结石，占全部结石的20%30%。左肝管结石多于右肝管，也可分布在两侧肝内小胆管内。二、急性胆囊炎、胆囊结石急性胆囊炎、胆囊结石是临床常见病，多见于女性。【病因】1胆囊管梗阻 80%是由胆囊结石引起的。2致病菌入侵 3创伤、化学刺激 【临床表现】（一）症状1腹痛表现为突发右上腹部剧烈绞痛，阵发性加重，疼痛常放射至右肩或右背部，可持续性或随呼吸加重。可伴随恶心、呕吐。2发热 病情重的还会有畏寒和发热；3黄疸 部分病人可有轻度黄疸。（二）体征1右上腹部有压痛和肌紧张 炎症波及壁层腹膜时出现，胆囊周围有炎性渗出或有脓肿形成时，压痛范围增大。如胆囊壁发生坏死穿孔，则出现弥漫性腹膜炎的体征。2Murphy征阳性 检查者以左手平放于病人右肋下部，以拇指的指腹置于右肋下胆囊点，嘱病人缓慢深吸气，肝下移可引起胆囊区触痛，病人突然摒气。 【有关检查】1实验室检查 白细胞总数及中性白细胞增高。部分病人有血清转氨酶、血清胆红素、血清淀粉酶的升高。2B超 最常用的诊断手段。可显示胆囊肿大，壁厚，并可发现结石。【处理原则】（一）非手术疗法 急性胆囊炎确诊后症状轻者先用非手术治疗，既能控制炎症，也可作为术前准备。包括：休息、禁食、胃肠减压、输液、解痉止痛，使用广谱抗菌药物、维生素K和止血药物。（二）手术治疗 采用非手术治疗后，症状无缓解，或病情反而加重，应尽早手术治疗。1胆囊切除术 适用于发病4872小时以内者、经非手术治疗无效且病情发展者、伴急性并发症，如胆囊坏疽或穿孔、弥漫性腹膜炎、急性化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎等。2胆囊造瘘 如发病时间较长，胆囊炎症状严重，与周围组织粘连紧密，术中渗血多，组织明显水肿，解剖关系不清楚或病人全身情况较差时，则暂作胆囊造瘘，取出结石，置蕈状导管外引流，待炎症控制，全身情况好转后再作择期手术。3胆总管探查、T管引流术 若疑病人存在胆总管病变时，在胆囊切除术的同时，可行胆总管切开探查并放置T管引流。【护理措施】（一）手术前或非手术疗法的护理1密切观察病情：注意观察生命体征、意识状态，腹痛、发热的进展程度，有无弥漫性腹膜炎，黄疸的变化。2注意观察腹痛、发热、黄疸的进展程度，以及有无弥漫性腹膜炎等。3禁食、胃肠减压，保证胃肠减压的通畅及有效。4补液，纠正水电解质失调。5凝血酶原低者，补充维生素K；若紧急手术者，可用全血供给凝血酶原。6改善营养状态。7不可使用吗啡止痛，以免引起Oddi括约肌痉挛，加重梗阻症状。8遵医嘱给予广谱抗菌药物。9黄疸病人做好皮肤护理，避免皮肤损伤。（二）术后护理1病情观察：观察神志、体温、脉搏、呼吸、血压、尿量、黄疸、腹部体征的变化，胃肠减压及腹腔引流的性状和量。2饮食：肠蠕动恢复后，恢复饮食，低脂饮食1月以上，注意少食多餐。3伤口的护理：观察并记录伤口的性质，保持伤口清洁、干燥，如有渗液，及时更换敷料。如有胆汁渗漏，应以氧化锌软膏保护皮肤。4补充液体和电解质，改善全身营养状况，控制感染。5作好T管护理（1）妥善固定：注意翻身、活动、搬动时牵拉导管。对躁动不安的病人应有专人守护或适当加以约束，避免将T管拔出。2）保持通畅、有效引流：T管不可受压、扭曲、折叠，经常予以挤捏，保持通畅。若1周内发生阻塞，可用硅胶管插入管内行负压吸引，1周后，可用生理盐水加庆大霉素8万单位低压冲洗。注意引流管的水平高度不要超过腹部切口高度以免引流液反流。引流袋不宜过低，可使胆汁流出过量，影响脂肪的消化和吸收。3）观察记录胆汁的量及性状：正常成人每日胆汁分泌8001 200 ml，黄色或黄绿色，清亮无渣。术后24小时内引流量应为300500 ml，恢复饮食后，可增至600700 ml，后逐渐减少至每日200 ml左右。术后12天胆汁浑浊后逐渐清亮，若引流量突然增多，提示下段梗阻，若突然减少或无胆汁引流出，有可能受压、扭曲、折叠、阻塞、脱出。4）预防感染：严格无菌操作，每周定期更换外接的引流管、引流瓶。5）拔管：一般术后1214天，无特殊情况，可以拔除T管，其指证为：黄疸消退，无腹痛、发热，大便颜色正常；血象、血清黄疸指数正常；胆汁引流量逐渐减少至200ml，颜色呈为透明金黄色，无脓液、结石，无沉渣及絮状物，就可以考虑拔管。拔管前需要观察12天。（6）并发症观察与处理1）黄疸：术前有肝功能损害、胆管狭窄或术中损伤胆管，术后可出现黄疸。一般术后35日减退。对于黄疸病人应做好皮肤护理，密切观察血清胆红素浓度，并遵医嘱肌注维生素K1。2）出血：早期出血多由于止血不彻底或结扎线脱落所致，若术后出血量大，甚至出现休克征象，应及时报告医师给予处理。3）胆漏：由于胆管损伤、胆总管下段梗阻、T管脱出等引起。注意腹腔引流情况，切口处有黄绿色胆汁样引流液，每小时50 ml以上，应疑有胆漏，需及时通知医师处理。长期胆漏可影响脂肪消化和吸收，导致营养障碍和脂溶性维生素缺乏，应补充水、电解质及营养。3健康教育（1）忌食高胆固醇、高脂肪食物。（2）遵医嘱坚持服用利胆药物。（3）起居要有规律，不要过度劳累，心情要舒畅。（4）对带“T”管出院的病人，应指导病人做好“T”形管的固定和自我护理。 （5）凡是再次出现腹痛、黄疸、消化不良等情况，要立即去医院就诊。三、慢性胆囊炎、胆石症慢性胆囊炎与急性胆囊炎是同一疾病的不同阶段表现，70%以上合并胆囊结石。【临床表现】1症状 病史中可有多次急性胆囊炎的症状，反复发作。平时症状不明显，可有右上腹发胀、隐痛、反酸、厌油等“消化不良”的症状，常被误认为“胃病”。2体征 右上腹胆囊区可有轻压痛和不适感，无其它阳性体征。【有关检查】 B超检查可显示胆囊缩小，胆囊壁增厚，排空机能减退或消失。【处理原则】 诊断一旦明确，应手术治疗。手术方法有两种：一种为开腹胆囊切除术；另一种为腹腔镜胆囊切除术。【护理措施】重点介绍腹腔镜胆囊切除术前后护理，其他护理措施参见急性胆囊炎、胆囊结石病人的护理。1术前护理（1）心理护理： （2）饮食（3）备皮范围同常规剖腹手术，但由于LC多在病人脐部四周切开4个小创口，故备皮时尤其应注意脐部清洁，以避免从脐眼处污染腹腔发生感染。2术后护理（1）体位：多采取全麻，故术后返回病房先取平卧位，病人血压平稳后改半卧位。6小时后即可起床活动。（2）饮食：本手术对腹腔内脏干扰小，一般术后6小时即可进食。如病人有恶心、呕吐等不适，可适当延迟进食。消化道不适症状一般经对症处理后可缓解。（3）伤口护理：在腹部有四个约1 cm大小的切口，术后多用邦迪胶布粘贴保护，如无渗血、渗液无需特别处理。（4）并发症的观察和护理：注意观察有无出血、胆漏、胆道损伤、下肢静脉曲张、肠穿孔、伤口渗液及腹部体征。有无高碳酸血症、酸中毒。一旦发现异常，应及时报告医师处理。四、急性胆管炎、胆管结石胆管结石分肝外胆管结石及肝内胆管结石两种。肝外胆管结石可原发于胆总管或继发于肝内胆管或来源于胆囊结石。肝内胆管结石常与肝外胆管结石并存。【病因】 急性胆管炎的发病主要为梗阻的基础上继发感染，胆管结石及胆道蛔虫症是最常见的梗阻原因。【病理】 主要取决于结石造成梗阻程度及有无继发感染。如胆道梗阻未能解除，胆道感染未能控制，病情可进一步发展，成为急性梗阻性化脓性胆管炎。急性梗阻性化脓性胆管炎是肝内、肝外胆管结石最凶险的并发症，亦称急性重症型胆管炎。【临床表现】 腹痛、寒战与高热、黄疸是结石梗塞胆总管继发感染的典型表现，合称夏柯三联症（charcot）。1腹部绞痛位于剑突下或右上腹，可向右后背部放射。2寒战、高热 。3黄疸 常在疼痛及高热后出现，为梗阻性黄疸。病情发展迅猛，严重者可在短期内死亡。【有关检查】1实验室检查 白细胞计数及中性粒细胞均明显升高。2影像学检查 B超可了解肝内外胆管扩张情况，胆道梗阻的部位和病变的性质。如病人情况允许，可行CT检查。经皮肝穿刺胆管造影和经内镜逆行胆胰管造影可显示阻塞的部位及性质。【处理原则】1肝外胆管结石 以手术治疗为主，最常用的手术方法是胆总管探查或切开取石、T管引流术。原则是：尽可能在手术中取尽结石；去除感染的病灶；保证手术后胆管引流通畅。2肝内胆管结石 以手术为主的综合治疗。（1）手术治疗：一般疗效较好，但右肝管狭窄者疗效仍不满意，术后需中西医结合的药物治疗。手术方法有：高位胆管切开取石、内引流术、清除肝内感染性病灶。胆管切开取石后，行肝（胆）总管、空肠RouxeY胆肠内引流术。（2）溶石治疗：对于无法取尽的肝内胆管结石，可在手术后通过留置的T管，灌注各种溶石药物。（3）机械排石治疗：如采用纤维胆道镜，用石钳、网篮等在直视下取石。（4）中西医结合治疗：针灸、消炎利胆中药对控制炎症、排石有一定的作用。3急性梗阻性化脓性胆管炎 应紧急手术解除胆道梗阻并减压引流。手术前注意抗休克治疗。【护理措施】（一）术前护理1病情观察：注意腹痛、发热、黄疸三大症状的发展趋势，注意低血压、精神症状、胰腺炎和腹膜炎等。2症状护理：高热病人及时给予物理或药物降温。黄疸病人往往因胆盐刺激使皮肤瘙痒，可用温水擦洗，协助病人剪短指甲，必要时戴手套；腹痛的护理3做好手术准备：及时完成各项术前准备工作。有感染休克者，应做好一切纠正休克的措施，包括纠正水、电解质和酸碱平衡失调，应用广谱抗菌药物等；对有黄疸的病人，应同时给维生素K1静脉滴注。（二）术后护理 一般护理及伤口、引流管（T引、腹引等）的护理同急性胆囊炎的术后护理，但要注意加强神志、生命体征、腹部体征的变化监护，发现异常情况（出血、急性肝衰竭等），及时处理。第十九章 胰腺癌病人的护理学习重点：掌握 胰腺癌的临床表现、处理原则及护理措施。一、概述胰腺癌是常见消化系统恶性肿瘤之一，近年来发病率有逐渐增多的趋势，发病年龄多在4070岁，男性比女性多见。二、病因尚不清楚，目前认为与下列因素有关：1饮食因素 2吸烟 3疾病因素 糖尿病、慢性胰腺炎等与胰腺癌的发病也有一定关系。4职业环境 近年研究证明胰腺癌病人存在染色体异常。三、病理1好发部位 多发生在胰头部，其次在体尾部，全胰癌较少。2组织学类型 胰管导管细胞癌最多见，约占90%，其余为粘液癌、腺磷癌等。3. 癌瘤转移方式 最多见为淋巴转移和直接浸润。四、临床表现 本病无特异症状。首发症状极易与胃肠、肝、胆等疾病相混淆，往往被忽视。1上腹痛和上腹饱胀不适 为最常见的首发症状。2黄疸 是胰头癌的主要症状和体征。大便可呈陶土色。尿色呈深茶色，粪胆素下降。3乏力和消瘦 患病初期即有此症状，体重下降明显。4消化道症状常有食欲不振、腹胀、消化不良、腹泻或便秘，便秘常多于腹泻。5其他 少数病人以发热为首发症状。肿块常见于胰体尾癌。晚期呈现恶病质。五、有关检查 （一）实验室检查1血清生化检查 胰腺癌早期可有血、尿淀粉酶增高、空腹血糖增高、糖耐量试验阳性；有黄疸时，血清胆红素增高，转氨酶和碱性磷酸酶升高；无黄疸的胰体尾癌可见转肽酶升高。2免疫学检查 最常用的检查及随访指标是糖类抗原（CA19-9）。（二）影像学检查1B超检查可作为首选的检查方法。2CT 比B超更清晰，不受肠道气体的影响。可发现最小肿瘤直径仅为1.0 cm。3X线钡餐检查 可用于排除胃十二指肠本身的病变；也可显示十二指肠因胰头癌而发生的改变。4经内镜逆行胆胰管造影（ERCP） 可观察十二指肠乳头病变，通过造影显示胆管、胰管病变，可收集胰液进行细胞学、生化和酶学检查；此外，可同时置入内支撑管，达到“减黄”目的。5其他 经皮肝穿刺胆道造影（PTC）可以显示胆管的情况。选择性腹腔动脉造影可以显示胰腺血管情况，判断手术的可行性。（三）细胞学检查 通过十二指肠插管、内镜、经皮肝穿刺胆道引流管或在B超、CT引导下，用细长针经皮穿刺胰腺可疑的病变部位，取标本作细胞学检查以明确诊断。六、处理原则（一）手术治疗 适应于一般情况尚好，无严重心肺疾病，无肝转移及腹水。1根治性手术（1）胰头十二指肠切除术（Whipple术）：切除远端胃、胆囊、远端1/2胆总管、十二指肠、胰头和空肠上段，切除后再将胆、胰、胃肠重建，重建有不同方式。对肿瘤侵及门静脉、肠系膜上静脉者可将其一段血管连同肿瘤切除，再行血管移植吻合，此种手术称扩大切除术。（2）全胰十二指肠切除术：切除远端半胃、胆囊、远端1/2胆总管、十二指肠、全胰、空肠上段以及脾脏，为达到根治目的，手术同时要将所属淋巴结清除。适用于胰头及体尾部多发癌。（3）胰腺体尾切除术：适用于胰腺体尾部肿瘤，一般连同脾脏切除，胰腺残端缝合。2姑息性手术 （二）辅助治疗 包括化疗、免疫疗法、放疗、中医中药等。七、护理措施（一）术前护理1心理护理 2疼痛护理3营养支持：由于病情重，手术范围大，术前应鼓励进有营养的饮食。必要时给予胃肠鼻饲或静脉高营养。有黄疸者，静脉补充维生素K以改善凝血功能。4控制血糖