课件：艾滋病诊断及治疗.ppt

艾滋病诊断及治疗,艾滋病病原,双股单链RNA病毒，属反转录病毒科，慢病毒亚科。 分HIV1和HIV2两型。,艾滋病临床过程,急性期 无症状期 艾滋病期（终末期）,急性期（primary infection）,通常发生在初次感染HIV的24周左右，大多数病人临床症状轻微。 临床表现以发热最为常见，可伴有全身不适、头痛、盗汗、恶心、呕吐、腹泻、咽痛、肌痛、关节痛、皮疹、淋巴结肿大以及神经系统症状等。,急性期（primary infection）,持续时间：1周可自愈 只有在对高危人群的随访中才能发现。其发生率仍不清楚，估计为1/3-2/3 诊断意义：及时治疗、减少传播 机会治疗与处理：对症支持、抗病毒,艾 滋 病 期,出现机会感染和恶性肿瘤 CD4+细胞计数通常200/l，血及淋巴结中的HIV 升到相当高的水平,各种机会性感染及肿瘤,呼吸系统： 肺孢子菌肺炎（pneumocystis pneumonia，PCP），表现为慢性咳嗽、发热，发绀，血氧分压降低。少有肺部啰音。胸部X线显示间质性肺炎。六甲烯四胺银染色印片或改良美蓝对痰或气管灌洗液染色可快速检出肺孢子菌。 CMV、MTB、鸟复合分枝杆菌（Mycobaccterium avium complex，MAC）、念珠菌及隐球菌等常引起肺结核、复发性细菌、真菌性肺炎。 卡波西肉瘤也常侵犯肺部；,各种机会性感染及肿瘤,中枢神经系统： 隐球菌脑膜炎、结核性脑膜炎、弓形虫脑病、各种病毒性脑膜脑炎,CD4细胞数 感染性并发症 非感染性并发症 500/mm3 急性逆转录病毒综合征 持续性全身淋病腺病 念珠菌性阴道炎 吉兰-巴雷综合征 肌病 无菌性脑膜炎 200500/mm3 肺炎球菌和其它细菌性肺炎 子宫颈上皮肉瘤 宫颈癌 肺结核 带状疱疹 鹅口疮 特异性B 细胞淋巴瘤 隐孢子虫病 贫血 多发性单神经炎 卡波济肉瘤 口腔毛壮白斑病 特发性血小板减少性紫癜 何奇金淋巴瘤 淋巴细胞间质肺炎 200/mm3 卡氏肺孢子虫肺炎 消瘦 周围神经紊乱 HIV相关痴呆 组织孢浆菌病 球孢子菌病 心肌病 空泡性脊髓炎 粟粒性/肺外结核 进行性多发性神经根病 多发性多灶性脑白质病 何奇金淋巴瘤 100/mm3 弥漫性单纯疱疹 弓形体病 隐球菌病 慢性阴孢子充病 微孢子充病 念珠菌食道炎 50/mm3 弥漫性巨细胞病毒感染 中枢神经淋巴瘤 鸟分枝杆菌综合征,并发症与CD4细胞数的关系,分期及分型,美国疾病控制与预防中心（CDC）的分类标准 WHO对成人和青少年HIV感染疾病的分期 中华人民共和国国家标准,【实验室检查】,HIV ELISA试剂的发展,固相 标记物 特异性检测,HAART 高效抗反转录病毒治疗 (Highly Active Anti- Retrovirus Therapy) ART 抗反转录病毒治疗（antiretrovirus therapy）,抗逆转录病毒治疗的国际形势,人们现在认识到HIV/AIDS不是一种瘟疫 而是一种可以控制的慢性疾病。,抗逆转录病毒治疗的发展史,第一阶段：单一NRTI治疗HIV/AIDS 1987年3月，AZT , 对HIV的复制起到一定作用，但是 100%的服药者在治疗12周后出现病毒载量的反弹。 在1995秋之前,对HIV治疗仅限于治疗中晚期病例。 临床医师认为，只有有症状或AIDS病人才需要治疗，CD4细胞计数在200-500/mm3之间是否需要治疗仍有争论，CD4500/mm3不主张治疗。,抗逆转录病毒治疗的发展史,第二阶段：90年代中期，两个NRTIs治疗病人，加强了抗病毒作用，作用维持时间更长，但仍不能长期维持疗效。 第三阶段：90年代后期，一个PI联合2NRTIs 联合疗法。强大的抗病毒作用，可使HIV-RNA在血浆中达到测不出的水平，并可长期维持这一疗效。 目前DDC已从市面消失，而CCR5佶抗剂和整合酶抑制剂等陆续研发上市，可能会部分取代目前的方案，未来HAART将会完全不同,HAART的药物种类,核苷类 非核苷类 蛋白酶抑制剂 细胞融合抑制剂,核苷类药物的作用机理NRTIs,D4T、AZT：胸腺嘧啶类似物 3TC、FTC：胞嘧啶类似物 DDI：次黄嘌呤类似物 ABC：鸟嘌呤类似物,齐多夫定 （AZT 、ZDV）,剂型： 300mg 胶囊、片剂， 100mg 胶囊、片剂、 10mg/ml 糖浆、 成人推荐剂量：300mg, 每日2次， 食物效应：服药与进食无关 不良反应：头痛、恶心等 骨髓抑制、贫血或中性粒细胞减少症 肌病、肌痛 可发生乳酸酸中毒及脂肪营养不良危险， 但程度弱于d4T。,拉米夫定（3TC）,剂型： 300mg和150mg片剂或糖浆10mg/ml 成人推荐剂量： 300mg，每日1次；或150mg，每日2次 食物效应：服药与进食无关 不良反应：副作用较小 乳酸酸中毒合并脂肪变性仍可发生。,司他夫定（D4T）,剂型： 20mg、 15mg胶囊1mg/ ml 糖浆、 成人推荐剂量：30mg, 每日2次， 食物效应：服药与进食无关 不良反应：周围神经病变 脂肪营养不良 胰腺炎 乳酸酸中毒并肝脏脂肪变。,替诺福韦（TDF）,剂型： 300mg 片剂 成人推荐剂量：300mg, 每日1次， 食物效应：服药与进食无关 不良反应：肾功能不全 腹泻、恶心、呕吐、胃胀 头痛、衰弱 乳酸酸中毒并肝脏脂肪变，虽然很少发生，但有可能危及生命。,去羟肌苷（ddI）,剂型： 25mg、100mg咀嚼片 成人推荐剂量：体重 60kg：200mg，每日2次； 体重60kg：125mg，每日2 次（ 咀嚼片） 食物效应：空腹服用，建议餐前至少半小时或餐后2小时服用。餐后即服用水平降低55%。 不良反应： 恶心、腹泻 周围神经病变 胰腺炎，乳酸酸中毒并肝脏脂肪变。,阿巴卡韦（ABC）,剂型： 300mg 片剂，20 mg/ml 口服液 成人推荐剂量：300mg，每日2次；600mg，每日1次 食物效应：服药与进食无关 不良反应：在所有核苷类反转录酶抑制剂中，ABC所产 生的线粒体中毒作用最弱。 大概有2%5%的患者有可能出现超敏反应。,常用组合,两种核苷类反转录酶抑制剂是HAART的骨干 AZT+3TC仍是一线的标准组合 TDF+FTC疗效明显好于AZT+3TC ABC+3TC是最佳被选方案 D4T+3TC仅在特定情况下使用的一线组合,依非韦仑（EFV）,剂型：600mg 片剂 成人推荐剂量：每日600mg，空腹口服，睡前服用较好。 食物效应：高脂肪高热量食物可提高胶囊药物血浆峰浓度39%和片剂峰浓度79%。 不良反应：皮疹 中枢神经系统症状 转氨酶水平增高 大麻试验假阳性 在猴子产生致畸作用,奈韦拉平（NVP）,剂型： 200mg 片剂,10mg/ml 糖浆 成人推荐剂量：导入期 每日1次,共14日;然后200mg，每日2次。 食物效应：服药与进食无关 不良反应：皮疹 肝炎（包括肝坏死）,蛋白酶抑制剂PIs药物的作用机理,竞争抑制蛋白酶的活性 各类PIs药物间存在高度的交叉耐药 所有PIs药物都是CYP3A4系统的抑制剂,茚地那韦（IDV）,剂型：200mg 胶囊 成人推荐剂量：（仅作为不能耐受NNRTIs的替代用药）茚地那韦（IDV）800mg和利托那韦（RTV）100mg，每日2次。 食物效应 ：和食物同服水平下降77；餐前1小时、餐后2小时服用；可与脱脂乳或低脂肪食物同服。 不良反应：肾结石，间质性肾炎 胃肠不耐受、恶心 间接胆红素增高 其他：头痛、衰弱、视力模糊、眩晕、皮疹、口腔金属味、脱发、 高血糖， 脂肪再分布和脂质代谢异常。 血友病患者有可能增加出血量和出血频率。 溶血性贫血、血小板减少,利托那韦（RTV）,3A4同工酶抑制剂 细胞色素P450肝酶系统的底物 可使所有PIs类药物的重要的药代动力学参数（峰浓度、谷水平、半衰期）得到明显提高 作为激动剂，可以减少PIs服用次数和片数。,洛匹那韦利托那韦LPV/r，克力芝,剂型：软胶囊:每粒含LPV 133.3mg RTV 33.3mg ； 片剂: 每片含LPV200mg RTV50mg； 口服液：每5ml含LPV 400mg RTV100mg（口服液含42的乙醇） 成人推荐剂量：LPV 400mg RTV100mg （3粒、2片或口服液5ml），每日2次。 对服用NVP或EFV的患者：LPV600mgRTV 150mg（3片、4粒），每天2次。,洛匹那韦利托那韦LPV/r，克力芝,食物效应：片剂与进食无关，软胶囊须与食物同服。 正在服用DDI的患者应在服用本品前1小时或服用本品后2小时服用DDI。 不良反应：胃肠不耐受、恶心、呕吐、腹泻 高脂血症（尤其三酰甘油） 血清转氨酶升高 脂肪异常分布 对血友病患者有可能增加出血频率,细胞融合抑制剂T-20,T-20（Fuzeon）： 2003.5上市 通过与gp41结合阻止其折叠干预病毒与细胞融合,HAART的目的,减少病毒载量，将其维持在不可检测水平的时间越长越好 免疫学目标：获得免疫功能重建和/或维持免疫功能 减缓疾病的进程 减少药物的毒副作用 防止耐药的发生 终极目标：延长生命并提高生活质量,治疗的时机？ 合理的方案？ 服药依从性？ 毒副反应？ 耐药？,HAART存在的问题,治疗时机,CD4+T细胞数 血浆HIV RNA 是影响艾滋病进展的主要因素,成人青少年抗病毒治疗总体标准,急性感染期 任何CD4+T淋巴细胞水平 建议治疗 WHO临床期 任何CD4+T淋巴细胞水平 治疗 WHO临床期 任何CD4+T淋巴细胞水平 建议治疗 任何分期 CD4+T淋巴细胞200/mm3 治疗 国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册,延迟治疗的危险和益处,延迟治疗的益处 避免影响生活质量(如，不方便) 避免药物不良反应 延缓耐药的产生 当HIV疾病的危险性最高时，保存最大限度的选择余地 延迟治疗的危险 可导致免疫系统的损害不可逆转 抑制病毒的复制可能更困难 可能增加HIV传播的危险性,未接受过抗病毒治疗患者的 一线抗病毒治疗方案,AZT 或d4T+ 3TC + NVP 含AZT方案：AZT 300mg3TC 150mgNVP 200mg,每日2次 含d4T方案：d4T 30mg +3TC 150mgNVP 200mg，每日2次 对NVP不能耐受或禁忌的患者，选择下述两种方案之一： (AZT 或d4T) + 3TC + EFV (600mg，每日1 次) 国家免费艾滋病抗病毒药物治疗手册,注意事项,（1） 长期应用司他夫定（d4T）可以导致不可逆的甚至非常严重的毒性反应，如周围神经炎、脂质营养不良、进展性肌无力，乳酸酸中毒、胰腺炎等