经皮气管切开术ppt课件.ppt

经皮气管切开术 （ percutaneous dilatational tracheotomy,PDT ）,1,2,3,4,沿革,公元前3600年的埃及文物上就有气管切开术的记载。 公元前4世纪亚历山大大帝用剑尖刺开一个士兵的颈部， 使其气道通畅进而挽救了他的生命。 公元前100年波斯的克列比德实行了第一次气管切开术 1799年，乔治华盛顿死于上呼吸道阻塞， 这时很多人意识到需要进行气管切开术， 但却没人有勇气执行。 1807年，拿破仑波拿巴的侄子死于白喉，人们开始对气管切开术的疾病适应症、 操作方法及所需器械进行深入研究， 并逐渐克服了对其的恐惧。,气管切开术历史背景:,气管切开术的历史被划分为五个时期： 传奇时期 ：公元前 2000 年-1546 年 恐惧时期 ：1546 年-1833 年 戏剧化时期：833 年-1932 年 狂热时期 ：19321965年 合理化时期：1965 至今,气管切开术历史背景:,1953 年Seldinger介绍了经皮放置多种血管内导丝导管技术;1955 年Sheldon 引用了相同的技术来进行气管切开术的操作 1969 年 Toye & Weinstein 进一步规范经皮方式气管造口术,即单纯导引扩张术：先通过穿刺针把扩张器细的前端部分置入气管内,然后穿刺部位皮肤切一小口,经扩张器将气管套管插入气管内。 1985 年 Ciaglia首次报道采用 Cook 连续式扩张器施行经皮气管切开。 1986年改进：使用套管针及把扩张器前端导引部分与扩张器固定在一起，操作时间大为缩短。 1990 年 Schachner 采用气管撑开器，代替连串式扩张器。 1992年Ivatury等提出经皮钳扩张术。,经皮式气管切开术发展史:,目前较常用经皮气切技术,Blue Rhino 技术： 使用带有可视化支气管镜功能的扩张器，通过使用有齿血管钳在皮肤和皮下组织扩张一个小切口，扩张器插入第二与第三气管软骨环中， 再将导丝通过针进入到底部， 随后用穿孔扩张器扩张， 使用锥形的 BlueRhino 管扩张预先测量好的气管切开插管的造口， 将导丝置入气管造口管， 然后插入气管。 Griggs 技术： 在颈部切开切口， 在第二与第三气管软骨环中插入一个血管穿刺管 。 导丝穿过导管， 扩张钳扩张造口， 然后放入气管切开插管。 PercTwist 技术： 使用螺丝钉样的器械来打开气管并放入气管切开插管。,目前较常用经皮气切技术,Fantonis 技术：穿刺针扎入到第二和第三气管环之间， 导丝通过针进入到气管， 然后针指向头部， 插入气管内导管。 一个特殊的带有锥形接头的气管切开插管通过导丝经口进入到气管。 然后将气管切开插管从经过确定测量好的造口中轻轻的拉出来， 随后直接下到底。 Dolphin 技术：这种方法非常类似于 Blue Rhino 技术。用气囊用来扩张造口，而不是使用锥形 Blue Rhino 管。,优点及适应禁忌症,PDT在急危重病人中应用的优点,经皮气管切开术(PDT)与传统气切比较优点： 可在床边进行，尤其适合ICU中危重病人的床边操作； 手术创伤小、操作迅速、时间短、并发症少；无需逐层切开、止血、确认解剖关系，特别是处理甲状腺峡部。 安全简便、成功率高、并发症少、感染少 ； 操作时无需专职呼吸师、麻醉师和外科医师，经培训的内科医师即可掌握其基本操作方法； 避免了危重病人长期经喉插管造成的不适及远期并发症。 可在严密监控下用于急危重病人，有望替代大部分标准外科气管切开术。,PDT在急危重病人中应用的优点,PDT与气管插管比较优势： 更小的镇静需求； 病人感觉更舒适（移动、口腔卫生等）； 降低长期插管导致喉部损伤的风险； 降低气道阻力，减轻呼吸做功； 更好的咳嗽反射； 早期脱机； 缩短ICU住院日。,经皮气管切开适应证,PDT适应证： 各种病因所致需要长期机械通气 减少死腔促进脱机 需要保持畅通的气道，如上呼吸道梗阻、长期气管内吸痰 口腔、咽部或喉部有创伤或感染 降低镇静镇痛程度,无绝对禁忌证，相对禁忌症包括： 凝血功能异常 短颈（颈周46cm，环状软骨至胸骨上切际2.5cm） 肥胖 甲状腺腺体以及峡部肿大 颈部软组织感染 无法扩张颈部 切开部位存在搏动性血管 局部恶性肿瘤 颈部手术或气管切开史 颈部区域4周内有放疗史,经皮气管切开禁忌症,局部解剖结构,PORTEX钳扩式经皮气切技术,PORTEX钳扩式经皮气切技术（PCT） 使用 “Seldinger Technique”， 利用特殊设计的扩张钳撑开气管，沿导引钢丝，将气切插管置入气管。创伤小，感染少，手术切口美观、操作迅速。,操作过程及并发症,PORTEX钳扩式经皮气切完整包装,1、一次性手术刀 2、 14G穿刺针，套管，注射器 3、导丝和推送架 4、皮肤扩张器 5、扩张钳 6、带有孔内芯气管套管 7、固定带,使用前检查气切组套： 1.膨胀套管气囊，检测气囊是否漏气，确定套管管芯可自由移动。确定无误后，将囊完全消气，避免套管插入时损伤。再将套管固定翼扣好. 2.检测导引钢丝可否自由通过扩张钳和套管管芯。,完整包装：包含专利的扩张钳,一、患者常规准备,提高吸氧浓度(100%)并密切监护 1、仰卧，头颈部呈过伸位； 2、寻找解剖标志， 确定适合的穿刺部位： 甲状软骨 环状软骨 气管软骨环 胸骨角,经皮式气管切开术操作步骤,经皮式气管切开术操作步骤,病人面朝上平卧，颈肩部下方垫物使头后仰成过伸位,一、患者常规准备,备皮 消毒 铺巾,经皮式气管切开术操作步骤,一、患者常规准备,1、吸痰； 2、当气管内有气管插管时，要调整气囊位置到声带上方（约17cm)；以免穿刺困难、损伤气管插管。,经皮式气管切开术操作步骤,二、调整气管插管位置,经皮式气管切开术操作步骤,三、确认解剖标志和穿刺点,建议选用2-3软骨环之间为穿刺点，穿刺部位过高增加气道狭窄风险；穿刺部位过低则增加损伤血管风险,经皮式气管切开术操作步骤,三、确认解剖标志和穿刺点,在手术过程中应保持患者的头、颈在正中位置并维持气道通畅,可减少手术并发症。,经皮式气管切开术操作步骤,四、局部麻醉并诊断性穿刺,穿刺点做1.52.0厘米水平或垂直皮肤切口； 钝性分离皮下组织进一步明确解剖标志。,经皮式气管切开术操作步骤,五、切开穿刺点皮肤,1、空针筒抽半管生理盐水； 2、以 14G 套管针穿刺气管针尾稍向头部倾斜，进针直到气泡抽出； 3、拔出穿刺针，留置套管于原位 。,经皮式气管切开术操作步骤,六、套管针穿刺,经皮式气管切开术操作步骤,七、置入导丝,用导丝引导器将导丝送入套管内 ，导丝进入到第一标记位于皮肤平面即可。 撤出套管，留导丝于原位。,经皮式气管切开术操作步骤,八、扩张皮肤软组织及气管壁,1、沿导丝送入短小皮肤扩张器； 2、扩开皮下组织，抵达气管前壁后，旋转推进进入气管，扩开气管前壁； 3、重复扩张数次； 4、撤出扩张器，留导丝于原位.,经皮式气管切开术操作步骤,特别注意： 在扩张前应该上下拉动导丝，使导丝顺直，避免导丝曲折，扩张到不应该扩张的组织。,经皮式气管切开术操作步骤,九、扩张钳扩张软组织、气管前壁,1、将内侧开槽的专利扩张钳夹在导丝上，沿导丝将扩张钳滑入气管前壁； 2、张开钳子使气管前壁前方的软组织扩张； 3、在保持扩张钳打开的状态下移去扩张钳；,经皮式气管切开术操作步骤,重复使用扩张钳扩张组织,1、按上一步的方法重新放入扩张钳，并穿透气管前壁。 2、将扩张钳手柄向病人头部推移，保持扩张钳纵轴与病人身体纵轴平行，使扩张钳尖端进一步进入气管内。 3、打开扩张钳扩张气管，在扩张钳打开的情况下移去扩张钳。,经皮式气管切开术操作步骤,十、置入气切套管,沿导丝放入带内芯的气切插管，拔出内芯和导丝，留气切插管于原位，气囊充气并固定。,经皮式气管切开术操作步骤,十一、撤离导丝并固定气切套管,1、分离导引器和气切套管，顺自然方向撤出导丝及管芯 ； 2、吸掉分泌物，连接呼吸管路； 3、气囊充气固定气切套管。,PORTEX牛角型经皮气切完整包装,套管引导管,套管导引器,牛角扩张器,牛角型经皮式气切操作步骤,第一步：仰卧位，颈肩部下方垫物使头后仰成过伸位,牛角型经皮式气切操作步骤,第二步：确认解剖标志和穿刺点，吸痰，当气管内有气管插管时，调整气囊位置到声带上方，以避免损伤气管插管。 建议选用2-3软骨环之间为穿刺点。,牛角型经皮式气切操作步骤,第三步：在选择的穿刺点切一个1.5-2.0厘米的横切口,牛角型经皮式气切操作步骤,第四步：空针抽半管生理盐水，接穿刺针穿入气道，回抽有气泡,牛角型经皮式气切操作步骤,第五步：送入导丝,沿导丝送入扩张器扩开组织和气管壁,牛角型经皮式气切操作步骤,第六步：沿导丝送入扩张保护导管（安全扩张突起靠近颈端），直到导管上的安全扩张突起插入皮肤。,牛角型经皮式气切操作步骤,第七步：沿扩张保护导管送入牛角型扩张器，顶住扩张保护导管的突起，单步进行扩张，直至牛角型扩张器上部黑色标记到达皮肤,牛角型经皮式气切操作步骤,第八步：固定导丝和导管，然后小幅反复抽动几次 牛角型扩张器，将气管扩张到合适的大小,牛角型经皮式气切操作步骤,第九步：移出牛角型扩张器，沿导丝导入已经插好置管器的气切套管，拔出置管器，留气切套管于原位,改良型经皮式气切材料,1、手术刀 2、单腔中心静脉包 3、小弯血管钳 4、扩张钳 5、带有孔内芯气管套管 6、固定带,改良型经皮式气切操作步骤,第一步：仰卧位，颈肩部下方垫物使头后仰成过伸位,改良型经皮式气切操作步骤,第二步：确认解剖标志和穿刺点，吸痰，当气管内有气管插管时，调整气囊位置到声带上方，以避免损伤气管插管。 建议选用2-3软骨环之间为穿刺点。,改良型经皮式气切操作步骤,第三步：在选择的穿刺点切一个1.5-2.0厘米的横切口,改良型经皮式气切操作步骤,第四步：空针抽半管生理盐水，接穿刺针穿入气道，回抽有气泡,改良型经皮式气切操作步骤,第五步：送入导丝,沿导丝送入中心静脉导管扩张器扩开组织和气管壁,改良型经皮式气切操作步骤,第六步：使用小弯血管钳扩张通道入气管,改良型经皮式气切操作步骤,第七步：将扩张钳夹在导丝上，沿导丝将扩张钳滑入气管前壁，张开钳子使气管前壁前方的软组织扩张,改良型经皮式气切操作步骤,第八步：打开扩张钳扩张气管，在扩张钳打开的情况下移去扩张钳,改良型经皮式气切操作步骤,第九步：置入气切套管,改良型经皮气切与Portex气切比较,两组患者手术情况比较,中国全科医学, 2013, 16(27):2509-2512,对照组：Portex套装经皮气管切开 实验组：改良型经皮气管切开,改良型经皮气切与Portex气切比较,中国全科医学, 2013, 16(27):2509-2512,两组患者围术期并发症发生情况比较,对照组：Portex套装经皮气管切开 实验组：改良型经皮气管切开,改良型经皮气切与Portex气切比较,中国全科医学, 2013, 16(27):2509-2512,对照组：Portex套装经皮气管切开 实验组：改良型经皮气管切开,两组患者远期并发症发生情况比较,成年女性气管平均直径18mm，建议使用7.58.0的气切导管； 男性气管最大直径可达28mm，建议使用8.08.5的气切导管；,经皮气管切开导管型号选择,气切导管使用注意事项