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肩周炎的鉴别诊断与治疗,镇江市中医院骨伤科 王海涛,什么是肩周炎,狭义：冻结肩，Frozen shoulder，. 广义：肩关节周围的疼痛 “废纸篓”,认识误区,对于肩关节疾病深入认识之前，众多临床医生将肩痛统统归因于肩周炎,冻结肩的诊断,缓慢起病 肩关节三角肌起点周围的疼痛，夜间痛，肩关节全方向主动、被动活动均受限 X线阴性 除外其他原因的肩痛，如类风湿关节炎等,MR,排除肩袖撕裂 MR可正常 可能的表现 -关节囊增厚水肿 腋窝处超过3mm -喙肱三角处纤维化 -喙肱韧带增厚,冻结肩分类,特发性冻结肩（50肩）：40-60岁 糖尿病性冻结肩 外伤性冻结肩 手术后肩关节僵硬,冻结肩分期,疼痛期：3-9个月 冻结期：4-12个月 解冻期：12-42个月 平均 18-36个月,导致肩关节疼痛的常见疾患,肩袖撕裂（肩袖损伤） 肩关节不稳 肩关节钙化性肌腱炎 肩关节盂唇损伤 肩峰撞击症 二头肌长头腱炎 肩关节以外疾病 .,冻结肩的鉴别诊断-三角肌,损伤 硬化 肿瘤 特点： -表浅：外形改变 -痛点明确：finger sign阳性 -受限：内收/外展明显,三角肌损伤,三角肌纤维化,易误诊“脱位” 内收及水平内收受限 翼状肩胛 三角肌内压疼索条,骨肉瘤,冻结肩的鉴别诊断-肩锁关节,创伤：颈椎间盘 骨关节病 钙化 炎症 肿瘤,AC钙化,冻结肩的鉴别诊断-肩峰下,肩峰下撞击/肩袖撕裂 大结节撕脱骨折 钙化性肌腱炎 肩峰下滑囊滑膜软骨瘤病 肩峰下滑膜其他病变,大结节撕脱性骨折,钙化性肌炎,钙化性肌炎,ROM全面下降，外旋明显,特殊性前方隆起，不能内收,CT&MRI,肩胛下肌腱滑膜软骨瘤病,盂肱关节炎,表现： -疼痛，性质模糊，前/后 活动痛 侧卧加重 -弹响 -活动受限 -无力,原发/继发退行性OA 关节囊紧缩性关节炎 反应性关节炎 AVN 肩袖撕裂性关节病,反应性关节炎,RA 强脊 SLE 牛皮廯性关节炎 GOUT或假性GOUT,肩袖撕裂性关节炎,肩袖撕裂，关节液外溢 受力不均，头上移 -肩肱间隙变窄 头及肩峰下表面磨损 肩峰下、头、盂上、喙突“关节臼化”,肩 关 节 以 外 因 素,冻结肩的鉴别诊断-神经源性,特点 -主动抬肩困难 -被动活动正常,三角肌麻痹 冈上肌麻痹 斜方肌麻痹 颈椎病性 C5神经根卡压,其他肩外因素,脏源性 -肺尖：支气管病变 -横隔下：脓肿、贲门癌等 -胆囊炎 -心源性 -纵膈肿物 神经源性：中风 颈源性,肩袖损伤流行病学,据统计，在肩部病变中，肩袖病变占大约60 Lehman的尸体研究发现，在60岁以下人群中，肩袖全层撕裂的发生率低于6，60岁以上人群中达到30% 部分撕裂的发生率则是全层撕裂的两倍,肩袖解剖及物理检查,肩关节解剖,肩峰下撞击 Neer1972,特殊检查,疼痛弧：86.6%,鉴别-肩袖损伤,共同点 -50岁以后常见病 -肩痛，夜间痛明显 -抬肩痛或困难 -二者可同时存在 治疗原则：显著不同,肩袖撕裂与冻结肩,终末痛 多不响 抬不起来 ROM全面下降，尤其外展外旋 抗阻多无力弱 大结节光滑，多无压痛 改良NEER征阴性 肩峰下封闭试验阴性,疼痛弧 转肩有响声 能抬起来 ROM基本正常，偶尔 外展，上举受限 外展外旋多有力弱 大结节压痛，有碎响 改良NEER征阳性 肩峰下封闭试验阳性,肩袖撕裂与冻结肩,X片肩峰硬化，大结节 X片阴性 硬化、增生、囊变 肩峰形状无特殊 Y位:弧形、钩形肩峰多 肩关节造影：造影剂突入 造影：腔小、下囊 肩袖内或肩峰下滑囊 袋及肩峰下滑囊闭塞 B超可见无回声或缺损， B超未见异常 肩峰下积液 MR:腱内高信号或缺损 MR: 前下关节囊增厚,MRI压脂像,腱内高信号,核磁造影,造影剂进入肩峰下滑囊,冻结肩合并肩袖撕裂？,病程很长，超过3年 无力感 大结节压痛 0度外展抗阻痛 外展抗阻无力 X片有撞击表现，尤其囊变,冻结肩正确诊断,外旋 外形 压痛 年龄 化验,冻结肩正确诊断,外旋正常 外形异常 异常压痛 年龄太小 血沉增快 -以上不是冻结肩,冻结肩的治疗,病因治疗 保守治疗 -自愈性，部分彻夜难眠 -NSAIDS -针灸 -功能练习 -理疗？热，冲击波 -注射：激素或HA -手术：关节镜,封闭治疗适应症,NSAIDS及理疗效果不佳 严重影响睡眠及日常生活 不能耐受练习 无激素使用禁忌 患者强烈要求 糖尿病？ 注意：2针间隔4周以上,手术指证,疼痛严重，保守无效，影响