漏斗胸护理ppt课件.ppt

,漏斗胸护理,小儿骨科 李杨,病历介绍,患儿 王金玥 女 10岁 住院号： 503812 1.15日入院 既往病史：发现胸骨凹陷两年，无外伤史，无呼吸困难，近一年剧烈运动时有胸闷及心慌不适。 体检：T36.3 HR86次/分 R21次/分 BP 97/65mmhg 无呼吸道感染症状 以胸骨体及剑突为中心，胸骨及两侧肋软骨凹陷，肋骨下缘外翻呈漏斗状 入院诊断：漏斗胸 1.17日 气管插管全麻下行漏斗胸矫形术 手术顺利 术中出血3ml 1.28日 伤口愈合好，拆线出院,漏斗胸（funnel chest）,漏斗胸是胸骨连同肋骨向内向后凹陷呈舟状或漏斗状 胸骨体剑突交界处凹陷最深 患病率 0. 1%0. 3%,男女比例为 41,主要内容,护理要点,治疗方法,病因病理,症状体征,临床表现,疾病预防,诊断检查,临床表现,病因,病理,漏斗胸的初始病变是胸壁的畸形，但随着畸形程度的加重，可以影响呼吸/循环功能，同时由于胸部的畸形，患者出现性格的改变。患者会出现性格怪异、内向、抑郁、孤僻，甚至有自杀倾向等。 漏斗胸畸形压迫心肺，心脏多数向左侧胸腔移位。儿童往往表现为一种独特的虚弱姿势：颈向前伸，圆形削肩，罐状腹 漏斗胸畸形常是第四至第八肋软骨从肋-软骨连结的内侧或外侧向脊柱方向凹陷而构成漏斗的两侧壁，下陷的胸骨构成漏斗的最低点。儿童漏斗胸畸形常呈对称性，随着年龄的增长可出现非对称性并伴有胸骨的旋转，部分同时出现脊柱侧弯。 据统计，约10的漏斗胸患者同时存在脊柱侧弯，而约2同时患有先天性心脏病。,症状体征,漏斗胸是胸壁常见 的先天性畸形 前胸壁胸骨中下部 与其两侧肋软骨异 常向下弯曲凹陷， 呈漏斗状,外型体征,前胸凹陷 肩膀前伸 略带驼背 突出的上腹,对心理的影响,自卑、害羞感 社交障碍、自闭症 自尊心受到伤害 心理阴影,临床表现,限制性肺通气量下降,心输出量下降,胸闷,活动后气急、劳累,心前区疼痛,心动过速,反复呼吸道感染,疾病预防,本病为家族性显性遗传病，无有效预防措施。对于胸廓畸形不严重的患儿主要应采取预防措施，以防止其继续发展,并发症,如漏斗胸引起的胸廓畸形较严重，胸腔内的脏器心、肺受到不同程度的压迫，甚至引起心脏移位，肺通气功能也受到影响，如进一步发展，还容易发生反复呼吸道感染等严重病症。有时会合并肺发育不全、哮喘等疾病,鉴别诊断-佝偻病,佝偻病,佝偻病,漏斗胸诊断,外观 漏斗胸的程度 心肺功能 心理精神状态,胸骨肋骨凹陷，腹部前凸，颈肩前倾，驼背 ，年长儿可有脊柱侧弯,诊断,漏斗胸的程度：,SM MU,SI MU,漏斗胸指数,漏斗胸的容积,漏斗胸 程度,胸脊间隙,漏斗胸程度测量方法,（1）漏斗胸的容积：病儿仰卧位，用注入漏斗部位的水量来表示。 儿童中、重度漏斗胸置水容量20ml 成人中、重度漏斗胸置水容量100ml,漏斗胸程度测量方法,漏斗胸指数 F2 I0.3为重度 F2 I：0.20.3为中度 F2 I0.2为轻度,a b c,A B C,凹陷的纵径,凹陷的横径,凹陷的深度,胸骨的长度,胸廓的横径,胸骨角至椎体 的最短距离,漏斗胸指数：F2 I=,漏斗胸程度测量方法,(3)胸脊间隙：胸骨与脊柱的距离L。 L7cm为轻度， L=57cm为中度， L5cm为重度,疾病治疗,手术矫形目的是解除心肺受压，改善心肺功能。改善外观，解除患儿消极的自卑心理。防止“漏斗胸体征”继续发展和防止脊柱侧弯。大多数学者认为手术矫治比较好的年龄为312岁。因为此年龄段畸形范围较局限，导致脊柱侧弯的胸源性应力未发生，手术塑形较容易，效果也好。,外科治疗演变,1911、1913年由Meyer和 Sauerbruch两位报道 1949年Ravitch设计胸骨抬举手术，成为了漏斗胸的主要治疗方法 其他，截骨、硅胶植入改善外形等,改良Ravitch术(1949年 ),漏斗胸手术划时代革命,1998年美国Nuss等报道经胸腔镜矫形板置入胸骨抬举术（Nuss手术）保持胸部的伸展性及柔韧性 Nuss手术创伤小，切口美观 近远期手术效果优 患儿及家长满意度高 现代改良Nuss手术,术前检查,心电图-V1的P波倒置或双向 胸正侧位片-压迫心肺，心脏多数向左侧胸腔移位，胸骨 下部和相邻肋软骨明显下陷，脊柱与胸骨间距缩短 超声检查-心脏彩超 胸部CT-显示胸廓畸形的凹陷程度及心脏、肺部受压移位受压程度和合并其他问题。 （Haller指数） 选择性肺功能检查-用力呼气量和最大通气量明显减少 心血管造影-显示右心受压畸形和右心室流出通道受阻。,辅助检查,胸部CT检查（Hallar指数） 胸部最大内横径与同层面最小前后内径的比值,手术指征,CT 检查Haller指数3.25(中、重度漏斗胸畸形，凹陷深度 2cm或置水溶量 20ml或漏斗指数(F2 I) 0.2 肺功能检查提示限制性或阻塞性气道病变 心功能受影响 畸形程度有进展及进行性加重 胸骨抬举术后复发者 轻度漏斗胸患者有强烈矫正愿望，也可考虑手术治疗,手术禁忌症,1年龄1.5岁。 2漏斗指数(F2 I) 0. 2，轻度漏斗胸畸形而无症状者。 3严重的非对称性漏斗胸及局限凹陷非常重的漏斗胸。,手术治疗的目的,(1)矫正畸形，预防畸形所致的心理障碍。 (2)矫正畸形纠正已有的症状或预防症状的发展。,术前检查,CT检查Haller指数为 3.7 3.25,王金玥漏斗胸指数 F2 I0.3为重度 F2 I：0.20.3为中度 F2 I0.2为轻度,a b c,A B C,凹陷的纵径,凹陷的横径,凹陷的深度,胸骨的长度,胸廓的横径,胸骨角至椎体 的最短距离,王金玥 漏斗胸指数：F2 I=,0.28中度,王金玥胸脊间隙： 胸骨与脊柱的距离L-6CM (中度） L7cm为轻度 L=57cm为中度 L5cm为重度,改良Nuss手术示意图,传统手术,改良NUSS手术,传统手术并发症,传统手术-术后并发气胸、胸腔积液、肺炎、肺不张、伤口感染、钢针断裂、移位甚至心包及心脏损伤等，术后护理复杂、复发率较高,改良Nuss手术并发症,1气胸：改良Nuss 术后可发生气胸，文献报道发生率1.7 % 59.6 %，一般是缝合切口时膨肺不彻底，或因年幼患儿胸壁薄气体由伤口进入造成。防止的方法是：关闭切口时彻底膨肺；小患者伤口加油纱加压覆盖。 2胸腔积液：文献报道发生率1.2 % 56.7 %，一般是肋间、胸骨后或粘连带渗出造成；也有大龄严重的漏斗胸，因对支撑板压力过大，撕开肋间造成。绝大多数用止血药，胸腔闭式引流可以治愈。 3肺炎、肺不张：发生率低，一般仅延长住院时间，并不影响预后。,改良Nuss手术并发症,4支撑架移位：支撑架移位文献报道发生率1.2%29.9 %。支撑架移位是导致再次手术的最常见原因。包括上下旋转、向后滑脱及左右移位三种。 5获得性脊柱侧弯：一般是由于害怕疼痛保护性体位造成。重视术后的疼痛管理，尤其是大年龄的患者中，早期应用静脉泵止痛，后期进行心理甚至口服止痛药的治疗，以防止发生获得性脊柱侧弯。,术前护理,心理护理 营养支持 呼吸训练 常规准备,术前护理,心理护理-年龄较大的漏斗胸患儿思想顾虑较重，主要表现在对手术、麻醉的恐惧，担心漏斗胸手术矫形的效果，以及手术对学习、生活的影响。护士要及时同患儿及家属进行沟通，了解患儿的心理状况，配合医生进行疾病知识宣教。根据不同患儿的年龄和心理特点，讲解漏斗胸手术的必要性、简要过程和术后效果。可介绍本科室以往病例的情况，还可以借助图片、照片、文字的宣传材料进行。,术前护理,营养支持-因胸骨压迫心、肺、食管，部分漏斗胸患儿发育迟缓，体质瘦弱，易发生呼吸道感染，进食后有食物返流现象，漏斗胸术前要评估患儿的营养状况，讲解术前营养支持的重要性及必要性，指导患儿进食高蛋白、高热量、高维生素饮食：如肉、蛋、奶类，新鲜水果和蔬菜。必要时静脉输液，补充能量、维生素，应用抗生素和止血药物,术前护理,呼吸训练-术前应指导漏斗胸患儿练习有效咳嗽、咳痰和深呼吸、腹式呼吸，预防肺不张 术前有呼吸道感染，肺部炎症及手术区皮肤感染的积极治疗，延迟手术。,术前护理,常规准备- 1. 术前8小时禁食、水，防止因麻醉或手术过程中呕吐引起 吸入性肺炎和窒息 2.保持病室环境清洁安静，保证患儿睡眠 3.手术区备皮并保持皮肤清洁 4.必要时遵医嘱给予镇静安眠药物 5.练习床上大小便 6.辅助医生准确测量两侧腋中线距离，选择合适长度的钢板,做好手术标示。,术后护理,生命体征监测 气道管理 并发症观察 疼痛护理 卧位 饮食指导,生命体征监测,全麻术后护理-体温、心率、血压、呼吸 连续经皮氧饱和度、动脉血气分析监测 給氧浓度1-2L/min spo290%加大氧浓度 观察有无鼻扇、口唇发绀、气促等缺氧体征，备气管切开包，必要时气管插管,呼吸道管理,保持呼吸道通畅-术后分泌物多（插管、胸壁成形术后呼吸运动受限、咳嗽疼痛无力） 必要时吸痰、雾化治疗,气胸观察预防,气胸 术后早期最常见的并发症，单侧多见，双侧少见 床旁备胸腔穿刺包 及早发现观察呼吸频率、节律变化 定时听诊 两肺呼吸音是否清晰一致 避免翻身拍背及肺部叩打，避免支架移位刺破肺脏 少量不需处理，中等量穿刺抽吸，大量胸腔引流,疼痛护理,术后疼痛 存在个体差异，持续1周1月 与年龄、凹陷程度及手术操作相关 术后应用镇痛泵、止痛栓,疼痛管理非常重要,获得性脊柱侧弯,姿势训练、理疗、心理治疗,体温监测,术后3天T38-肺部感染、伤口感染？,卧位,术后平卧，最好硬板床、盖被轻薄 术后1天视情况协助坐起、平行翻身，翻身时不屈曲、不转动胸腰，不滚翻。 术后3天协助下床，护士两手托颈部、背部、臀部并保持背部挺直，避免单独牵拉上肢,饮食指导,患儿术后当日禁食、水，无腹胀、恶心呕吐症状者术后第二天可进食，一般先进食流质、半流质饮食，并逐渐过渡到正常饮食。 指导患儿进食高蛋白、高热量、高维生素饮食，如肉、蛋、奶类，新鲜水果和蔬菜 饮食中多补充含钙高的食物，如虾皮，海带、芝麻酱等，补钙的同时注意适量的运动及维生素D的补充。,术后护理,术后一周内不屈曲，不转动胸腰，不滚翻，保持平卧。起床时最好有人协助。 如体温正常，伤口愈合好，一般7天病人不需帮助就能行走时就可以出院了。出院前拍胸片复查。,术后体征监测,疾病愈后,出院指导,（1）注意姿势、体位；不滚翻，少屈曲；平时站立、行走要保持胸背挺直。伤口完全愈合后方可洗澡。 （2）睡觉尽量平卧。避免碰撞伤口及周围，造成钢板、线排斥,早拔钢板影响远期效果。避免行核磁共振检查。 （3）避免外伤、剧烈运动使支架移动影响手术效果或损伤血管及周围组织。一般2-4周可以正常上学及工作。,出院指导,（4）一月内保持背部伸直的良好姿势，免持重物包括较重的书包，经常进行正常行走，不滚翻。一个月复查后可以进行常规的活动。 （5）术后两个月内不弯腰搬重物，不滚翻，不猛的扭动上身。 （6）术后三个月内尽量不要进行剧烈运动。避免身体接触性运动，之后可恢复正常运动。 （7）支架在体内保留两年以上。定期复诊评估胸壁