心律失常药物治疗ppt课件.ppt

心律失常的药物治疗,快速心律失常药物治疗 抗心律失常药物应用 胺碘酮针剂在心肺复苏的应用,快速心律失常的药物治疗,需要处理的快速心律失常,室上性心律失常 窦速：病原治疗（应激，心衰，发热，缺氧等），而不是强行减慢心率 AT：主要指持续、无休止发作和某些频繁短阵发作 折返性AT可终止发作，自律性增高的持续性房速以减慢心室率为主,需要处理的快速心律失常,SVT：一般均可以终止发作 Af/AF伴快速心室率： 最好能终止发作 大多数病例以减慢心室率为处理目标 伴预激，肥厚梗阻性心肌病和其他造成血流动力学障碍者，即使阵发房颤、房扑，也应终止,需要处理的快速心律失常,室性心律失常 VT：无器质性心脏病偶发短阵室速可观察。持续室速，不论是否合并其他情况都应处理 Vf：必须按心肺复苏原则抢救，及早电除颤 PVC：并非室早都需处理，只合并心肌缺血，急性或严重心功能不全，或某些特殊情况治疗 （如低血钾、洋地黄中毒、QT延长综合征可 诱发严重心律失常） 主要治疗原发病和诱因,处理原则,治疗原发病和诱因 终止心律失常 有些心律失常本身可造成严重血流动力学障碍,如S-VT-首要和立即 有些无可寻找病因，如SVT 唯一治疗目标 改善血流动力学 有些不易立刻终止，但快室率使血流动力学恶化，减慢室率使病人好转，如快室律Af/AF,处理原则,预防猝死 如尖端扭转VT,复合药物静点/起搏,治疗方法评价,类 有明确证据证实安全有效，明确推荐采用 a类 可接受,安全,有用,有好至很好证据支持 b类：可接受，有用，有一般至好证据支持使用 未确定类：处于初步研究阶段，现证据不足以分类，目前无益无害，有希望, 但需证实，不推荐使用 类：不可接受，无益，可能有害,心律失常处理程序,室上性心律失常药物治疗,室上性心律失常药物治疗,SVT 先试用迷走神经刺激 无心功能受损者可首选钙拮抗剂（维拉帕米、 地尔硫卓）（）和腺苷 也可选用阻滞剂（）、普罗帕酮（a）、 地高辛（b） 有条件可食管心房调搏,必要时电转复,室上性心律失常药物治疗,室上性心动过速 当不能行电转复或电转复不成功、房室结阻滞剂无效时，可考虑使用普鲁卡因胺（a）、胺碘酮（a）、氟卡胺（a）、索他洛尔（a）。 心功能受损时，选用地高辛（b）、胺碘酮（b）、地尔硫卓（b）。,室上性心律失常药物治疗,房颤/房扑 预激伴房颤/房扑一般应立即电转复， 药物治疗 心功能正常：普罗帕酮（b）、索他洛尔（b），普鲁卡因胺（b）、胺碘酮（b）、氟卡胺（b） 心功能受损只能选择胺碘酮（b）,室上性心律失常药物治疗,房颤/房扑 转复窦律 电转复效果最确实，成功率高，副作用小 心功能正常可试用静脉普罗帕酮（a）、普鲁卡因胺（a）、胺碘酮（a）、索他洛尔（b） 顿服普罗帕酮 600mg 心功能受损时选用静脉胺碘酮（b） 目前新类药多有转复房颤的作用，如多非利特dofetilide替他沙米（Tedisamil）,室上性心律失常药物治疗,房性心动过速 刺激迷走、腺苷可用于阻滞房室结传导，一般仅用于明确房速诊断 考虑为折返性者应试图终止发作 心功能好可选用阻滞剂（b）、钙拮抗剂（b）、地高辛（未确定类）。其他可选用药为胺碘酮（b）、静脉氟卡胺（b）、静脉普罗帕酮（b） 心功能受损时可用地尔硫（b）、胺碘酮（b）、地高辛（未确定类）。,室上性心律失常药物治疗,房性心动过速 自律性增高所致者急诊药物及电转复均无效，部分无休止者可心动过速性心肌病，心脏扩大和心衰 心功能不全，综合治疗 心律失常只用药控制心室率，如地高 辛，胺碘酮 日后口服胺碘酮可转复窦律，并可使心脏明显回缩 常需射频消融,室性心律失常的治疗,室性心律失常的治疗,血流动力学稳定的宽QRS心动过速： 首先明确诊断：病史、12导联、食管心电图 若肯定为室速，利多卡因虽可应用，放在胺碘酮、普鲁卡因胺或索他洛尔之后。肯定为室上速并差传，可用腺苷 在无法明确诊断时可经验性使用普鲁卡因胺、胺碘酮，其次索他洛尔、普罗帕酮、氟卡胺 有心功能损害时只可使用胺碘酮 注意促心律失常作用,稳定的单形或多形室速处理程序,室性心律失常的治疗,血流动力学稳定的单形室速 可先药物治疗 静脉普鲁卡因胺（a）、索他洛尔（a）、胺碘酮（b）和-阻滞剂 利多卡因终止室速相对疗效不好 有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮 电转复,室性心律失常的治疗,多形性室速： 一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤 不稳定者应按室颤处理 稳定者应鉴别有无QT延长 伴QT延长的扭转性室速 停用致QT延长药 纠正电解质紊乱 静注镁剂（未确定类） 临时起搏 （未确定类） 异丙肾（未确定类） 利多卡因（未确定类）,室性心律失常的治疗,多形性室速： 不伴QT延长的多形性室速 病因治疗 胺碘酮（b）、利多卡因（b）、普鲁卡因胺（b）、索它洛尔（b）、-阻滞剂（未确定类）、苯妥英钠（未确定类）,室性心律失常的治疗,室颤/无脉搏的室速： 首先进行3次除颤（类） 不能转复或无法维持稳定灌注节律者可加用应按治疗程序进行治疗（包括肾上腺素、气管插管等） 抗心律失常药首选胺碘酮（b） 利多卡因和镁剂也可使用（未确定类）,室颤/无脉搏室速处理程序,抗心律失常药物的应用,抗心律失常药,胺碘酮 适应证 除颤后的室颤/室速（b） 血流动力学稳定的室速、多形性室速、未明确诊断的宽QRS心动过速（b） 控制快速房颤、房扑、房速的室率（b） 特别适用于有心功能受损的病人,抗心律失常药,胺碘酮 促心律失常作用少 负荷量150mg，10分钟内注入。需要时以后还可再用。室颤抢救时可给300mg静注 维持量1mg/分，6小时后减至0.5mg/分 每日总量可达1.2-2g 主要副作用是低血压和心动过缓,抗心律失常药,普鲁卡因胺 适应证 抑制房性及室性心律失常 转复各种室上性心律失常（a） 控制快速房颤的室率（b） 未明确诊断的宽QRS心动过速 剂量 20mg/分至心律失常消失，低血压或QRS增宽50%，或总量达17mg/kg 紧急情况下可50mg/kg至最大剂量 应监测 ECG和血药浓度，特别是用药超过24h,抗心律失常药,索他洛尔： 适应证：室性和室上性心律失常 剂量：11.5mg/kg静注，10mg/分 注意心动过缓、低血压和促心律失常作用，特别是扭转性室速 心功能不好时慎用,抗心律失常药,利多卡因 适应证 可用于治疗室早、室速和室颤，特别适用于心肌梗塞病人 室颤/无脉搏室速除颤后（未确定类） 控制有血流动力学影响的室早（未确定类） 血流动力学稳定的室速（b） 不推荐用于无室早的AMI的预防 静滴用于心律失常转复后的维持（未确定类）,抗心律失常药,利多卡因 心脏停搏时，只可静推。剂量1.01.5mg/kg，无效35分钟可重复，总量3mg/kg 负荷量后可用14mg/分静滴 24小时后应减量，以减少毒副作用 心功能不好，70岁以上老年人，肝功能异常者应减量,抗心律失常药,-阻滞剂 适应证：急性冠状动脉综合征（类） 用法 阿替洛尔：5mg静注,5分钟，10分钟后5mg，然后口服 美托洛尔：5mg静注,5分钟 ，可间隔5分钟3次，共15mg，后口服,-阻滞剂机理,-受体的作用 内向Na,外向K,内向Ca -受体阻滞剂 相反 3种离子通道阻滞作用 其他作用无临床意义 负性频率、传导、肌力，延长不应期,抗心律失常药,-阻滞剂 艾司洛尔 控制房颤和房扑的室率（类），异位性房早（b），不适当窦速（b），扭转性室速（起搏后,b） 0.5mg/kg静注（1分钟），继以50g/kg/分钟静脉维持。 4分钟后无效可重复负荷量，维持量加至100 g/kg/分，以此类推。最大维持量300 g/kg/分，连续用药48小时,抗心律失常药,溴苄胺： 作用复杂，有低血压等副作用 已无厂家生产 2000年心肺复苏指南中取消了本药 镁剂： 只可用于低血镁和扭转性室速 不推荐AMI后常规预防性应用 剂量：12g加入5%G 50100mlS静滴,抗心律失常药,腺苷/ATP 用于终止交界区参与SVT 对其他SVT无效，但减慢交界区传导有助于诊断 不用于诊断未明确宽QRS心动过速 起始剂量6mg，13秒内注入,无效 12分钟后可给2mg 副作用多见,但短暂,抗心律失常药,氟卡胺 静脉制剂可用于终止房颤、房扑及室上速。避免用于心功能不好及冠心病的病人 Ibutilide 用于急性终止房颤、房扑，特别是改善电转复的效果 剂量：1mg静注,10分钟，间隔10分钟可重复 需持续心电监测46小时，防止扭转性室速,抗心律失常药,钙拮抗剂 只用于终止室上速和控制快速房颤的室率 维拉帕米可用于某些特殊类型的室速 普罗帕酮 口服用于无器质性心脏病的室性和室上性心律失常，终止阵发房颤。静脉用于终止室上性或室性心律失常 有比较明显负性肌力作用和负性传导作用，应避免用于心功能不全和有传导障碍病人,胺碘酮针剂在心肺复苏中应用,心脏骤停的流行病学资料,60万/年中国人死于心脏骤停 生存率在5-60%之间 IMS China Update Dec. 2002; Issue 109: P4 心脏猝死的防治建议(续).中国心脏起搏与心电生理杂志,2003,17(1):1-14.,心脏骤停,SCD过程4个组成部分 前驱症状 终末事件开始 心脏骤停 生物学死亡 陈新主编.临床心律失常学电生理和治疗.北京:人民卫生出版社,2000.1929,药物干预的最终目标,提高生存率 不增加死亡率,胺碘酮 (可达龙 ) b级 b级 b级,利多卡因 未确定级 / b级,2000年心肺复苏和心血管急救国际指南,I 心室纤颤或无脉搏室速 II 不定起源的宽QRS心动过速 III 血流动力学稳定(单形性) 室速多形性室速,2000年国际指南 关于ACLS建议的变化,2000年国际指南推荐意见级别： CPR和ECC治疗措施分级-未确定级别,1.寻找证据： 2.专家一致看法： 3.临床使用后 确定下列级别 这类措施归入以下级别 对本推荐级别的解释,有证据，但供研究时有一处或多处不足 具有治疗价值，但水平低 不能得出重要的临床结果 结果是不一致、非统一性或相反的 可能水平很高，但结果相反,未确定级别 初级研究阶段 没有可用于最终定级的可靠证据 结果是具有治疗价值，但需进一步证实 证据：无害也无益 没有进一步可靠的证据前，不做推荐,注：未确定级别的措施仍可能推荐使用，但考察人员必须了解研究的质量或这种质量未能支持最终的确定级别 不使用不确定级别来解决专家们的争论，特别是在证据可靠、但 专家们未达成统一意见的情况下。不 确切级别限制那些具有治疗价值 的方法,2000年心肺复苏和心血管急救国际指南,利多卡因,2000年国际指南推荐意见级别： CPR和ECC治疗措施分级- II b 级,1.寻找证据： 2.专家一致看法： 3.临床使用后 确定下列级别 这类措施归入以下级别 对本推荐级别的解释,II b 级推荐意见需要的最少证据 证据等级：较低或中等 研究数量：少 重要评价：尚可或不佳 证据或专家意见的分量：不喜欢 结果测定：直接、中介或推理性的 结果：一般（不经常）阳性,II b 级：尚好或好 可接受和有用的 有尚好或好的证据提供支持 注：综合因素或不相配因素不应 使用，以避免采用新方法，虽然 是临床有用的措施，但使用困难 较大和费用较高,II b 级：措施是可接受的，安全的，有用的 可以认为是标准治疗：细心的医生可合理选择 被大多数专家认为 是可 以选择的措施,2000年心肺复苏和心血管急救国际指南,胺碘酮(可达龙 ),目前胺碘酮在心肺复苏的位置,2004年国际心肺复苏指南中推荐在电复律无效的室颤中使用胺碘酮或利多卡因 适应证：胺碘酮为“b”，利多卡因为“未确定类” 2004,AHA/ACC AMI 指南胺碘酮为“a”,2000年 心肺复苏和心血管急救国际指南应用循证医学的工具和原则,建议利多卡因在许多情况 下应在胺碘酮等后面次选,2000年心肺复苏和心血管急救国际指南,室颤/无脉搏室速处理程序,在电复律无效的心室颤动中 胺碘酮与利多卡因的对比研究,ALIVE试验,Amiodarone as compared with LIocaine for shock-resistant VEtricular fibriliation,Dorian P, et al,N Eng J Med, 2002;346(12):884-90,试验目的,比较静脉胺碘酮和利多卡因在院外心脏骤停患者中辅助除颤的作用,ALIVE试验设计,病人 院外室颤成人 三次除颤无效 使用至少一次肾上腺素 然后第四次除颤仍无效（仍为室颤或室颤复发）,心跳骤停,VF 或无脉搏VT 除颤x 3 肾上腺素 再次除颤,持续的或复发的 VT/VF,研究药物,标准的ACLS治疗,利多卡因,胺碘酮,稳定节律,停搏或无 脉搏的电 生理活动,从研究中排除,ALIVE流程图,ALIVE试验设计,用药方法 双盲双模拟法用药 胺碘酮与利多卡因安慰剂，或胺碘酮安慰剂与利多卡因 胺碘酮5mg/kg，利多卡因1.5mg/kg静注 用药后再次除颤 2次除颤后仍无效，再胺碘酮2.5mg/kg或利多卡因1.5mg/kg 继续标准高级心肺复苏,ALIVE试验设计,试验终点 初级终点：入院存活率（至ICU病房，不含急诊室死亡） 次级终点：出院存活率，不良事件（包括阿托品和多巴胺的使用）,ALIVE试验结果,试验于19952001年进行 共入选347例病人 年龄6714岁 胺碘酮组180例，利多卡因组167例 急救人员从派遣至到达病人身边：73分钟，从派遣至用药时间：258分钟 87%胺碘酮组和86%利多卡因组病人用第二剂药物 用药前两组临床参数比较，除用药外无差异,ALIVE试验结果 用药前两组临床特征比较,ALIVE试验结果 用药前两组临床特征比较,ALIVE试验结果 临床参数对入院存活率的影响(非校正分析),ALIVE试验结果 临床参数对入院存活率的影响(校正分析),ALIVE试验结果 试验用药对入院存活率的影响,胺碘酮组入院存活率: 41/180(22.8%) 利多卡因组入院存活率:20/167(12.0%) 非校正分析: OR=2.17 p=0.009 95%可信限:1.213.83 校正分析:影响初级终点的因素是药物分配，给药时间，用药前有无短暂自主循环恢复 胺碘酮与利多卡因对入院存活率的分析 OR=2.49 p=0.007 95%可信限:1.284.85,ALIVE试验结果 试验药物对入院存活率的影响,入院存活率,P=0.009,P=0.04,P=0.04,P=0.03,P=0.08,ALIVE试验结果 试验药物对入院存活率的影响,入院存活率,早用药组：派遣至用药24分钟 晚用药组：派遣至用药24分钟,193分,194分,327分,315分,时间作用：p0.001 药物作用：p=0.005 时间与药物相互作用：p=0.26,ALIVE试验结果 试验药物用药前后的影响,*P=0.04,ALIVE试验结果 试验药物对出院存活率的影响,胺碘酮组： 9/41(全组5%) 利多卡因组：5/20(全组3%) p=0.34 均起始心律为室颤者 以起始心律为室颤者计： 胺碘酮组： 9/140（6.4%） 利多卡因组：5/132（3.8%） p=0.32,ALIVE试验结论,胺碘酮在心肺复苏的起始阶段中有明确临床疗效 对院外顽固室颤，胺碘酮好于利多卡因 越早使用胺碘酮，短期效益越大 根据本试验结果和其他试验累计资料，似说明在院外除颤无效的室颤中无使用利多卡因的指征,静脉胺碘酮在院外难治性 室性心律失常中的应用 ARREST试验 Amiodarone in out of Hospital Resuscitation of Refractory Sustained Ventricular Tachyarrhythmias,N Eng J Med 1999; 341:871-878,Peter J. Kudenchuk, etc.,研究背景： 尚未有随机的研究证实，抗心律失常药物能改善院外心脏停搏的患者的复苏成功率 研究设计： 随机，双盲，安慰剂对照的研究,ARREST,年龄18岁 非创伤性院外心跳骤停 正在发作的VF/VT，三次以上电击除颤无效 现场备有药品(研究用药) 静脉通路开放,ARREST 入选标准,心跳骤停,VF 或无脉搏VT 除颤x 3 肾上腺素 再次除颤,持续的或复发的 VT/VF,研究药物,标准的ACLS治疗,安慰剂,胺碘酮,稳定节律,停搏或无 脉搏的电 生理活动,从研究中排除,ARREST流程图,一级终点 入院时的生存率 二级终点 不良反应 恢复自主循环的时间(ROSC) 应用研究药物后的电击次数 出院时的存活率 出院时的神经病学状态,ARREST 研究终点,胺碘酮 (n=246),安慰剂 (n=258),男性 187(76%) 203(79%) NS 年龄(年) 6614 6514 NS 心脏病史 137(64%) 135(59%) NS 其它病史 101(47%) 119(52%) NS VF振幅(mV) 4.22 4.52 NS,P-值,ARREST 患者特征,胺碘酮 (n=246),安慰剂 (n=258),除颤次数 5 2 (4) 5 2 (4) NS 短暂的自主循环 55 (22%) 52 (21%) NS 抗心律失常药物 64 (26%) 95 (37%) 0.009 心动过缓治疗 32 (13%) 51 (20%) 0.04 升压治疗 19 (8%) 22 (8.5%) NS,P-值,应用治疗药物前的复苏情况,Amiodarone,Placebo,63,62,29,28,2,2,5,8,家庭,公共场所,特护家庭,其它,心跳骤停发生的地点,0,2,0,4,0,6,0,8,0,1,0,0,V,F,A,s,y,s,t,o,l,e,P,E,A,A,m,i,o,d,a,r,o,n,e,P,l,a,c,e,b,o,患者 %,83,83,5,5,12,11,停 搏,引起心跳骤停的原发节律,胺碘酮,安慰剂,医护人员到场 8.44.1(7.9) 8.84.8(7.9) NS 首次除颤 7.32.6(7.2) 7.12.4(7) NS 静脉通路开放 13.44.1(13.1) 13.74(13) NS 气管插管 14.45.6(13.1) 13.84.3(13) NS 研究药物 21.17.8(19.2) 20.66.5(19.6) NS,P-值,Mean 1SD(中位数)分钟,治疗/反应的时间,胺碘酮,安慰剂,恢复自主循环 8.69.2(6.7) 7 5.3 (5.9) NS 时间(Min) 送往医院的 28.214.1(25.2) 29.2 5.8 (24.5) NS 时间(Min) 电击的次数 4 3(3) 6 5(4) 0.17,P-值,平均 1 SD (中位数) 分钟,应用研究药物后的复苏终点,胺碘酮或安慰剂治疗在所有患者 及各亚组中对入院存活率的疗效,所有患者,室颤 心脏停搏或 PEA转成室颤,ROSC,无ROSC,患者的入院存活率%,胺碘酮,安慰剂,从发现到接受研究药物的时间 对患者存活率的影响,患者的入院存活率%,影响所有患者入院率的独立预测因素,0,1,2,4,6,8,10,12,相对危险度(95% C.I.),恶化,改善,P-Value, 0.001 0.001 0.003 0.04 0.02,VF原发节律 复苏前有过短暂ROSC 家中发生的心跳骤停 复苏前用过抗心律失常药 胺碘酮,患 者 %,0,1,0,2,0,3,0,4,0,5,0,6,0,7,0,13.4,13.2,54.5,51.5,16.1,15.3,54.5,50.0,所有类型的心律,VF原发节律 NSD,存活,无CNS发病,存活,无CNS发病,患者出院时的情况,ARREST试验结论,胺碘酮用于难治性室颤 显著提高患者的入院存活率 在一些亚组中更为有效 恢复自主循环后发生低血压/心动过缓的较多，但属可控制 对出院时的存活率影响尚有待进一步研究,静脉胺碘酮的疗效,1978年 Beniam R 6/12例室速可被静脉胺碘酮转复 1984年 Nalson 静脉用药保持血药浓度为23g/ml，可使反复 发作的室速减少85% 1988年 Schmidt A 300mg iv后9001200mg/24小时，81%室速/室颤 完全控制 1991年 Hohnloser 300mg静注后1200mg/日2，900mg/日2，非持 续室速的控制明显高于对照组,静脉胺碘酮的疗效,1996年 Levine 273例持续室速，利多卡因、溴苄胺无效 前瞻性使用静脉胺碘酮500mg、1000mg或2000mg。 40.3%第一个24小时无室速发作。三组间成功率无差别，但500mg组第一次室速复发明显早于另二组，需追加剂量者也明显多,静脉胺碘酮的疗效,1995年 Kowey 302例有血流动力学障碍的室速，随机静脉胺碘酮125mg/日，1000mg/日和溴苄胺2500mg/日 总的心律失常事件的发生率无区别，但12小时内事件的发生率高剂量组和溴苄胺组明显高于低剂量组,静脉胺碘酮的疗效,2001年杨艳敏等 合并器质性心脏病的反复发作VT和/或VF患者56例，冠心病、陈旧心肌梗死42例、心肌病13例、先心病1例。左室射血分数38.08.7%（2348%） 用药方法与以前报道一致,静脉胺碘酮的疗效,结果： 第一个24小时用药剂量,静脉胺碘酮的疗效,疗效,静脉胺碘酮的疗效,静脉胺碘酮的疗效,不良反应,证据显示利多卡因： 更低的复苏成功可能性 降低了短期复苏成功率 更高的心室停搏发生率 提高除颤阈,2000年心肺复苏和心血管急救国际指南,综上所述 I、心室纤颤/无脉搏室性心动过速,利多卡因：增加AMI死亡率,预防性给予AMI病人 死亡率 发病率(严重心律失常) 14项共9063例 Arch Intern Med. 1989; 149: 2 694 - 2 698,胺碘酮-可达龙 (b, 04,ACC/AHA IIa) 初始治疗 尤其有心功能损害的病人,2000年心肺复苏和心血管急救国际指南,II、血流动力学稳定的 宽QRS心动过速,2000年心肺复苏和心血管急救国际指南,证据不支持使用利多卡因来区分 有灌注的室性心动过速和 未确定起源的宽QRS心动过速 两个研究显示利多卡因对于终止血流动力学稳定的持续室性心动过速无效 耽误了更适当的处理,II、血流动力学稳定的 宽QRS心动过速,2000年心肺复苏和心血管急救国际指南,由于胺碘酮(可达龙 ) 具有广谱抗心律失常作用 新IIb/IIa 较少的减少心肌收缩力效应 引起的左室功能额外受损最轻 目前在缺血性心动过速治疗占有主导地位,III、血流动力学稳定单形性 多形性室速,单形性室速 正常 受损 心功能,2000年心肺复苏和心血管急救国际指南,可达龙 被推荐为 利多卡因前 的选择,III、血流动力学稳定单形性 多形性室速,结论 可达龙 取代利多卡因,室颤/无脉搏室速首选 初始 治疗用于血流动力学稳定的宽QRS心动过速，特别心功能受损 在心动过速治疗上占有主导地位,胺碘酮 静脉注射液,Amiodarone hydrochloride IV,成分，性状及分子结构,成分：盐酸胺碘酮 性状：澄清，淡黄色溶液,电生理特性 1,频率依赖性的钠通道阻滞作用 非竞争性的b 肾上腺素能抑制作用 钾通道阻滞作用 钙通道阻滞作用 静脉用早期主要表现为I, II, IV类抗心律失常药作用，III类作用出现较晚,电生理特性 2,传 导 系 统 收 缩 纤 维 窦结 房室结 H.P. 心房 心室 自律性