周围神经损伤(InjuryofPeripheralNerves)ppt课件.ppt

周围神经损伤 Injury of Peripheral Nerves,黄山东 广州军区广州总医院骨科,要 求 掌握神经损伤的临床表现 掌握神经损伤的治疗原则 掌握主要神经损伤的诊断 了解神经损伤的分类、变性、再生,第一节 概 论,周围神经： 脑神经 （cranial nerves） 脊神经 （spinal nerves） 自主神经 （autonomic nerves）,神经损伤的分类,1神经传导功能障碍（neuropraxia）： 暂时失去传导功能 神经纤维不变性 表现： 运动障碍，但无肌萎缩 痛觉迟钝，但不消失 电生理正常，神经营养正常 数日或数周内完全恢复 例：止血带麻痹,2神经轴索中断（axonotmesis） 轴索断裂，远端轴索和髓鞘变性， 雪旺氏鞘（Schwanns sheath）完整 原因：钝性伤，持续压迫 表现： 运动、感觉丧失 肌萎缩 神经营养改变 多能自行恢复 重者须行神经内瘢痕松解,神经损伤的分类,3神经断裂（neurotmesis） 神经完全断裂 神经功能完全丧失 需手术修复,神经损伤的分类,神经损伤的变性和再生：,华勒氏变性（Wallerian degeneration） 远端轴索、髓鞘的分解、碎裂 吞噬细胞清除碎片 雪旺氏细胞增生，雪旺氏鞘形成中空管道 近端神经长入其中 近端华勒氏变性，仅12个郎飞节,胞体的轴索反应： 胞体肿大，尼氏体溶解、消失， 损伤部位靠近神经元者可引起细胞死亡。 伤后1周，神经再生： 近端轴索长出支芽雪旺氏鞘的空管内 终末器官 髓鞘再生,神经损伤的变性和再生：,神经损伤的变性和再生：,如果神经不连接则形成： 假性神经瘤（近端） 神经胶质瘤（远端）,神经损伤的变性和再生：,周围神经：感觉纤维、运动纤维 神经远端：分泌神经活性因子，引导神经 定向生长 终末器官：肌纤维、感觉小体萎缩， 运动终板变性消失,临床上：神经再生速度1mm/天,临床表现与诊断,1.运动功能障碍 弛缓性瘫痪： 主动运动、肌张力、反射均消失 肌萎缩 特殊畸形： 桡神经损伤之垂腕,神经损伤,2感觉功能障碍,神经断裂：触觉、痛觉、温度觉均消失。 神经部分损伤：感觉减退、 过敏、异常 神经支配区的交叉、重迭 神经绝对支配区： 正中神经：食中指远节 尺神经：小指远节 桡神经：虎口区,神经损伤 临床表现与诊断,两点辨别觉：,方法：闭目，分辨两点针刺的最小距离 手指近节47mm，末节35mm 意义：判断神经功能恢复,实体感觉：,辨别物体质地、形状，可替代视觉 神经损伤修复后，实体感觉难恢复,3神经营养性改变,即自主神经功能障碍： 早期：血管扩张，汗腺停止分泌，潮红、皮温增高、干燥 晚期：血管收缩，皮肤苍白、皮温降低、觉寒冷，皮肤光滑，指甲增厚、纵嵴、生长慢、弯曲,汗腺功能检查：,意义：诊断神经损伤、判断神经功能恢复 方法：触诊、视诊 碘淀粉试验 碘+淀粉+汗液蓝色 茚三酮指印试验 茚三酮试纸+汗液蓝紫色,4神经叩击试验（ Tinels征）,意义：诊断神经损伤、判断神经再生情况 方法：叩击神经干，局部出现针刺样麻痛， 并向远端放射 原理：轴索再生快，髓鞘再生慢，使轴索外露,5神经电生理检查,意义： 判断损伤部位、程度 观察神经再生情况 种类： 肌电图（electromyography，EMG） 体感诱发电位（somatosensory evoked potential，SEP）,肌电图检查：,将肌肉、神经兴奋时生物电流的变化放大并描记成图 正常肌肉松弛时：电静息（无电位、直线） 轻度收缩：单纯相（单个、多个运动单位电位） 中度收缩：混合相（单个、重迭干扰） 最大收缩：干扰相（电位密集、杂乱、干扰）,神经损伤3周后：纤颤、正相电位 神经修复后：纤颤、正相电位减少， 出现新生电位，恢复混合相、干扰相 神经传导速度： 正常：4070m/秒 损伤后：减慢，或为0,体感诱发电位：,用脉冲电刺激周围神经，引起冲动，传至大脑皮层的感觉区，从头部记录诱发 的电位。 臂丛损伤、神经吻合初期、EMG测传 导速度困难者，SEP可提高准确性。,1闭合损伤（多能自行恢复） 开放性损伤但神经连续性存在者： 观察3个月：神经功能，电生理检查每月1次 治疗：药物、物理、功能锻炼 神经探查修复： 观察3月无进展 神经功能恢复停滞不前 连续2次电生理检查，无进步,治疗原则尽快恢复连续性,治疗,2开放损伤,一期神经修复：创口整齐清洁者： 无缺损者：直接缝合 有缺损者：神经移植 二期修复：辗压伤、撕脱伤、火器伤者 标记、固定 伤口愈合后34周后 感染者愈后23月后,治疗原则,手术方法：,1神经缝合术（neurosuture，neurorrhaphy） 端一端缝合 无张力缝合 70或90无损伤线间断缝合 有张力时的处理：游离神经远近端， 改变关节位置，缩短骨干，改变神经位置， 神经移植。,外膜缝合,束膜（束组）缝合,周围神经是混合神经，感觉、运动纤维不断穿插交换，近端交换明显，远端相对集中（感觉、运动） 因此，肢体近端多用外膜缝合， 肢体远端可用束膜（束组）缝合 神经端一侧缝合：研究方向,2神经松解术：（neurolysis） 用显微外科器械 松解神经内外瘢痕 最好在显微镜下行神经松解 移至血运良好的组织床,3神经移植术：（nerve transfer）,来源： 自体腓肠神经 废物利用 多股神经电缆式缝合 吻合血管的神经移植，如： 带桡动脉的桡神经浅支移植 带腓浅动脉的腓浅神经移植 带小隐静脉的腓肠神经移植,4神经移位术： nerve transposition,利用不重要的神经修复重要神经 用副神经，膈神经，颈丛神经，肋间神经，健侧颈7神经根 修复臂丛的肌皮神经，肩胛上神经，腋神经，正中神经，桡神经等,5神经植入术： nerve implantation,接近神经终末处的损伤，无法缝合时： 运动神经肌肉内 感觉神经皮下,第二节 上肢神经损伤,应用解剖,臂丛神经损伤 brachial plexus injury,原因：牵拉伤、车祸、跌伤、难产牵拉上肢 上臂丛伤（Erb-Duchenne型） （颈5、6、7） 腋神经麻痹三角肌瘫 肌皮神经麻痹肱二头肌瘫 正中神经、桡神经部分麻痹腕伸屈无力,下臂丛损伤（Klumpke型） （颈8胸1）,尺神经、正中神经内侧头、前臂内侧皮神经麻痹， 正中神经外侧头、桡神经部分麻痹 手内在肌瘫：爪形手畸形，拇指不能对掌 手指屈伸障碍 手、前臂尺侧麻木 Horners 综合征：眼裂变窄，眼球下陷， 瞳孔缩小，面部无汗,全臂丛损伤：,整个上肢弛缓性瘫痪 感觉丧失 反射消失 根性撕脱者：肩胛提肌、菱形肌、 前锯肌瘫痪 Horners 综合征,臂丛神经根的感觉支配,C5：上臂外侧 C6：前臂外侧、拇食指 C7：中指 C8：环小指、前臂内侧 T1：上臂内侧中下部,臂丛神经损伤的治疗,刺伤、手术、药物伤、开放伤： 尽早探查修复 闭合伤：观察3月 确定部位、范围、程度 及时探查修复 修复方法：缝合 、松解、多组神经移位法 晚期：功能矫形、重建,正中神经损伤： median nerve injury,臂丛内侧束正中神经内侧头 臂丛外侧束正中神经外侧头,正中神经损伤,支配的肌肉：旋前圆肌，桡侧腕屈肌，掌长肌，指浅屈肌，拇长屈肌，指深屈肌桡侧半，旋前方肌，拇短展肌，拇短屈肌外侧头，拇指对掌肌，1、2蚓状肌。 皮肤：掌心、鱼际部，桡侧三个半手指掌面和近侧指间关节以远背侧皮肤。,正中神经损伤,常见损伤部位： 肘部、腕部 低位损伤（腕部）：拇指对掌功能障碍，手掌桡侧和桡侧三个半手指感觉障碍 高位损伤（肘部）：拇示中指屈曲功能障碍，屈腕力弱，低位伤表现,正中神经损伤的治疗：,闭合伤：观察3月 无恢复则探查修复 开放伤：尽量一期修复 伤口愈后早期修复 晚期：肌腱移位修复： 拇指对掌功能 拇食中指屈曲功能,尺神经损伤：ulnar nerve,尺神经损伤,支配肌肉：尺侧腕屈肌、指深屈肌尺侧半，小鱼际肌，全部骨间肌，3、4蚓状肌，拇收肌，拇短屈肌内侧头 支配皮肤：手掌、手背尺侧 小指，环指尺侧半 容易损伤部位：肘部、腕部,尺神经损伤的表现：,腕部（低位）伤： 爪形手畸形，手指内收、外展障碍 手部尺侧、环小指感觉障碍 肘上（高位）伤： 低位伤表现 环小指未节屈曲障碍，屈腕力弱 治疗：疗效较差，手内在肌功能恢复差 晚期：矫正爪形手畸形,桡神经损伤（radial nerve）,桡神经损伤,支配肌肉：肱三头肌，伸腕肌，指总伸肌， 拇长短伸肌，旋后肌 支配皮肤：手背桡侧，拇食中指近节指背 最常损伤部位：肱骨中下1/3交界处 表现：垂腕，伸指、伸拇障碍 前臂旋后障碍，虎口皮肤感觉障碍 骨间背侧神经（桡N深支）损伤：没有垂腕 治疗：一般效果好,第三节 下肢神经损伤,下肢神经由腰 骶丛发出,股神经损伤 （femoral nerve）,由L2、3、4神经根组成 支配肌肉：髂腰肌 股四头肌 缝匠肌 皮肤：股前内侧 隐神经（股神经终末支）小腿内侧,股神经损伤,股神经伤较少见，一般为手术伤 表现：伸膝障碍 股前内侧、小腿内侧感觉障碍 治疗：尽早修复,坐骨神经损伤：（sciatic nerve）,由L4、5，S1、2、3神经根组成,坐骨神经损伤,臀部损伤：股后部肌肉瘫 小腿、足部肌肉瘫 屈膝，踝、足趾运动丧失 足下垂 小腿后外侧、足部感觉丧失 足部神经营养改变 股部损伤：屈膝正常 治疗：尽早修复 高位损伤效果差,胫神经损伤：tibial nerve,损伤原因：股骨髁上骨折 膝关节脱位,胫神经损伤,表现：小腿后侧屈肌群瘫、足底内在肌瘫 运动障碍：足跖屈、内收、内翻， 足趾跖屈、内收、外展 感觉障碍：小腿后侧 足底,腓总神经损伤： common peroneal nerve,腓总神经损伤的表现：,绕过腓骨颈后，分为腓深神经，腓浅神经 损伤部位：腘窝、 腓骨头处 运动障碍：足背伸、外翻，呈足下垂内翻畸形 伸拇趾伸足趾 感觉障碍：小腿前外侧 足背侧 治疗：尽早修复 晚期：肌腱移位， 踝关节融合,总结：,股神经损伤：股四头肌瘫 伸膝障碍 腓总神经伤： 足下垂 伸拇趾、足趾障碍 小腿前外侧麻木 足背麻木,总结：,胫神经伤：踝、足趾跖屈障碍 小腿后侧、足底麻木 坐骨神经伤： 屈膝，踝、足趾运动障碍 小腿前外后侧、足部感觉障碍 腋神经伤： 三角肌肩外展障碍 肌皮神经伤