脑出血病人护理查房.ppt

脑出血病人护理查房,.,入院时间：2016年12月28日 病人床号：11床 病人姓名：杨海林 年龄：54岁 诊断：高血压脑出血 入院生命体征： T37 P 74次/分 R24次/分BP180/100mmHg,病人病史：,患者有饮酒史30年，一日饮酒2-3斤，昨日夜间饮酒后突然出现右侧肢体活动不利，头痛、恶心、呕吐，呕吐为内容物不能言语，但能听懂他人所言并点头示意，无抽搐、小便失禁，行头颅CT检查示：大面积脑出血。建议转外院行手术治疗，因家庭经济原因家属要求在我院继续治疗。,入院后的治疗及护理,治疗上予以降颅压，营养脑细胞，预防应激性溃疡处理并病危通知家属 护理上予以供氧、导尿、加床栏、监测血压、绝对卧床休息、协助定时翻身、保持患者肢体功能位等,系指原发性非外伤性脑实质内出血，占急性脑血管病的20%-30%。年发病率为（60-80）/10万人口，急性期病死率为30%-40%，在脑出血中大脑半球出血占80%，脑干和小脑出血占20%。,1.脑出血（ICH）的定义:,病因：高血压并发细小动脉硬化 颅内动脉瘤 脑动静脉畸形 其他：脑动脉炎、脑底异常血管网症（Moyamoya病）、血液病（白血病、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜、血友病等）、抗凝及溶栓治疗、淀粉样血友病、脑肿瘤细胞侵袭血管或肿瘤组织内的新生血管破裂出血。,2.病因和发病机制:,发病机制,基础病变：高血压和脑血管病变 外加因素：用力和情绪改变,发病机制（续）,脑内小动脉外膜不发达、无外弹力层、中层肌细胞较少 高BP脑小A硬化脂肪玻璃样变微A瘤破裂出血 大脑中动脉呈直角发出深穿支豆纹动脉，压力易传导,3.临床表现,高血压性脑出血常发生于50-70岁，男性略多，冬春季易发。 发病前无预感，少数有头晕、头痛、肢体麻木和口齿不清等前驱症状；多在情绪紧张、兴奋、排便、用力时发病。 起病突然，往往在数分钟至数小时内病情发展至高峰。血压明显升高，并出现头痛、呕吐、偏瘫、失语、意识障碍、大小便失禁等。呼吸深沉带有鼾声，重则呈潮式呼吸或不规则呼吸。深昏迷是四肢呈弛缓状态，局灶性神经体征不易确定，此时需与其他原因引起的昏迷相鉴别；若昏迷不深，体检时可能发现轻度脑膜刺激征以及局灶性神经受损体征 由于出血部位和出血量不同，临床表现各异,丘脑出血,4.实验室及其他检查,1白细胞增高 2蛋白尿，尿糖、血液尿素氮和血糖增加。 3头部CT、MRI检查可早期发现脑出血的部位、 范围和出血量。 4脑脊液压力常增高，多为血性脑脊液。,5.诊断要点,50岁以上有高血压史的病人 活动时突然发病 迅速出现不同程度的意识障碍及颅内压增高症状，伴偏瘫、失语等体征 CT检查（高密度灶）可明确诊断。,6.治疗要点,急性期治疗的主要原则：防止再出血、控制脑水肿、维持生命功能和防治并发症。 1. 调控血压 急性期一般不应用降压药物降血压 2. 控制脑水肿 20%甘露醇、呋噻米（速尿）、布瑞得等。糖皮质激素慎用。,治疗要点,3止血药和凝血药 EACA、止血环酸、止血敏、洛赛克、立止血等；并发消化道出血时，可经胃管鼻饲或口服氢氧化铝凝胶、冰牛奶、冰盐水等。 4手术治疗 开颅清除血肿或血肿穿刺。 5早期康复（收入SU治疗）。,7.脑出血的护理,护理评估 常用护理诊断/问题 护理目标 护理措施及依据 护理评价 健康指导,护理评估,1病史评估 起病情况：起病方式、速度及诱因。 病后主要症状 治疗与用药情况 既往史和个人史 心理-精神-社会状况（病人、家属及照顾者） 2身体评估 意识、瞳孔、语言功能、肌力、肌张力， BP、P、R、T、脑膜刺激征等。,护理评估,护理评估,护理评估,瞳孔的观察: 瞳孔的大小 瞳孔的形状 瞳孔光反应 两侧瞳孔是否相等,脑膜刺激征检查,护理评估,3实验室及其他检查 血常规有无白细胞增高，血糖、尿糖检测是否增高。 腰穿脑脊液压力是否正常、脑脊液颜色是否为血性。 头部CT检查是否存在高密度灶。,常用护理诊断/问题,急性意识障碍 潜在并发症：脑疝 潜在并发症：上消化道出血,护理目标,病人意识障碍程度逐渐减轻，或意识清楚 不发生脑疝、上消化道出血，或能及时脑疝的先兆表现和上消化道出血的症状和体征，能采取及时抢救措施 病人及家属能够理解绝对卧床休息的重要性，舒适感增强，生活需要得到满足，不发生长期卧床所致的各种并发症,护理措施及依据,1急性意识障碍 (1) 休息与安全： 急性期绝对卧床休息，可抬高床头1530，以减轻脑水肿；谵妄、躁动病人加床栏，适当约束；保持情绪稳定和环境安全、安静，严格限制探视，避免各种刺激。,护理措施及依据（续）,(2) 生活护理： 营养支持 高蛋白、高维生素的清淡饮食；发病3天后意识仍不清楚、不能自口进食者，应予鼻饲流汁。 协助翻身 协助口腔护理、皮肤护理、大小便护理、眼部护理等 保持大便通畅和肢体功能位置,护理措施及依据（续）,(3)保持呼吸道通畅：侧卧位或仰卧头侧位，取下活动性假牙，及时清除口鼻腔分泌物和吸痰，防止舌根后坠、窒息、误吸或肺部感染。 (4)病情监测：意识、瞳孔、T、P、R、BP、尿量、电解质、大便颜色、呕吐物性状、皮肤及营养状况等。,护理措施及依据（续）,2潜在并发症 脑疝 评估有无脑疝的先兆表现： 如剧烈头痛、喷射性呕吐、躁动不安、BP升高、P减慢、R不规则、一侧瞳孔散大、意识障碍加重等。 配合抢救： 输液、输氧，快速脱水，监护，保持呼吸道通畅，准备脑室穿刺、气管切开、辅助呼吸等。,护理措施及依据（续）,3潜在并发症 上消化道出血 观察有无上消化道出血的表现：呃逆、上腹部饱胀不适、胃痛、呕血、柏油样大便、尿量减少、血压下降等。 心理支持: 解释、安慰，保持安静，保证休息 饮食护理: 防止损伤胃粘膜，禁食等 用药护理,护理评价,1病人意识障碍无加重或意识清楚。 2未发生脑疝、上消化道出血，或脑疝抢救成 功、消化道出血得到控制。 3病人和家属能适应长期卧床的状态，生活需 要得到满足，未发生压疮、感染、肢体废用 等并发症，病情逐渐好转。,其他护理诊断/问题,1生活自理缺陷 与意识障碍、偏瘫或 医源性限制（绝对卧床）有关。 2潜在并发症 感染、压疮。 3有失用综合征的危险 与意