生命体征的评估 ppt课件.ppt

生命体征的观察与护理,1,生命体征：是体温、脉搏、呼吸、血压的总称，是维持生命的基本征候，是衡量机体身心状况的可靠指标。,2,第一节 体温的观察与护理,3,一、体温的产生,（一）体温的形成 体温:也称体核温度，是指身体内部胸腔、腹腔、 和中枢神经的温度。由下丘脑体温调节中枢调 节，维持产热与散热的动态平衡。,产热,散热,4,1. 正常体温,（三）正常体温及生理变化,5,2. 生理变化：体温波动0.51内,6,二、异常体温的评估及护理,（一）体温过高,指机体在致热原的作用下使体温调节中枢的调定点上移，产热增加，散热减少，导致体温超过正常范围。,原因：感染性发热与非感染性发热,体温过高：发热,7,分为四种：（以口温为标准）,发热,临床分级,低热 37.537.9 中热 38.038.9 高热 39.040.9 超高热 41 ,人体最高耐热为40.641.4 ,高达43 则 很少存活，直肠温度持续超过41 可引起永 久性脑损伤,8,发热,过程及表现,高热持续期,体温下降期,分为三个阶段,体温上升期,特点,表现,产热散热，体温上升。,皮肤苍白、干燥无汗，畏寒、寒战,产热散热，体温维持在较高水平,面色潮红、皮肤灼热、口唇干燥、呼吸脉搏增快、头痛、头晕，食欲减退、全身不适、软弱无力,散热产热，体温下降。,大量出汗、皮肤潮湿、皮肤温度降低。防止虚脱,9,10,病情观察,发热,护理措施, 测量体温： 超过37.5每天测量4次，高热病人每4h测T一次，T恢复正常3d后改为每日2次。 物理降温30min后测T1次，, 观察： P、R、BP，伴随 症状，发热的 原因及治疗效果 观察饮水量、饮食 摄取量、尿量及体重变化。,发热,11,采取药物和物理降温 较好的是物理降温： 冷毛巾、冰袋温水擦浴、乙醇擦浴。 行降温措施30min后应测量体温 防止退热时大量出汗出现虚脱,护理措施,降温,12,护理措施,补充营养、水份,高热量、高蛋白、高维生素 易消化流质或半流 少量多餐,多饮水，每日3000ml 必要时按医嘱静脉补液,13,护理措施,促进舒适,休息，减少消耗，高热者卧床休息。 口腔护理：唾液分泌减少，抵抗力差， 易发生口腔感染，保持口腔清洁。 皮肤护理：保持皮肤清洁、干燥；防压疮。,安全、心理护理,经常探视病人，耐心解释、安慰。,14,异常体温,（二） 体温过低 hypothermia,体温过低：体温低于正常范围 体温不升：T35,2. 原因,散热过多：低温环境 产热减少：全身衰竭危重病人 体温调节中枢受损：颅脑外伤 、 麻醉药、败血症等,1. 定义,15,体温过低- 护理措施,实施,1密切观察病情变化： 监测生命体征每小时1次 保暖：添加衣服、新生儿置暖箱 中、热饮 提高室温2224。 病因治疗 积极指导,16,三、测量体温的方法,1.操作前的准备 评估患者并解释 患者的准备 运动、进食、冷热饮、冷热敷、洗澡、坐浴、灌肠等，应休息30min后再测量 用物准备：清点数量、检查破损、35以下、轻拿轻放,17,口腔测温法要点 部位：舌系带两侧的舌下 时间：35min,腋下测温法要点 部位：腋窝深处 时间：10min,直肠测温法要点 部位：肛门内34cm ；时间：3min,2、操作步骤,18,第二节脉搏的观察与护理,19,心脏收缩,一、正常脉搏及生理变化,（一）脉搏的产生,心室射血,主动脉压力升高,管壁扩张,心脏舒张,动脉管壁弹性回缩,动脉管壁随着心脏的舒缩而出现周期性的起伏搏动形成动脉脉搏,20,一、正常脉搏及生理变化,脉率：60100次/min；脉率与呼吸的比例是4：1 脉律：均匀规则，间隔时间相等 强度：每搏强弱相同 动脉壁的情况：光滑、柔软，有一定的弹性,（二）正常脉搏的特征,影响 因素？,21,Company Logo,哪些因素可引起脉搏改变？ 脉率受生理因素影响而波动，影响因素有：,由于女性脉率比男性稍快，通常相差5次/分。,22,Company Logo,哪些因素可引起脉搏改变？ 脉率受生理因素影响而波动，影响因素有：,23,Company Logo, 我们观察脉搏是否正常，应注意：,4.动脉壁的状态,3.脉搏的强度,24,生命体征,异常脉搏的特点与临床意义,25,休息与活动：必要时给予氧疗 加强观察：观察脉搏的脉率、节律、强弱；观察药物的治疗效果和不良反应 准备急救物品和急救仪器,（二）异常脉搏的护理,26,心理护理：稳定情绪，消除紧张恐惧 健康教育： 饮食、戒烟限酒、控制情绪 勿用力排便 自我监测脉搏 观察药物的不良反应,异常脉搏的护理,27,（三）测量脉搏的注意要点,评估患者：30分钟内无剧烈运动、情绪激动、服用特殊药物、是否偏瘫、功能障碍 数脉搏30秒，异常脉搏、危重患者测量1分钟，增加测量次数。 不可用拇指诊脉，因拇指小动脉搏动较强，易与病人脉搏混淆。注意脉律、强弱、动脉壁弹性 脉搏短绌,28,第三节血压的观察与护理,29,Company Logo,血压 是指血液在血管内流动时对血管壁的侧压力。,血压的定义：,30,Company Logo,（一）血压的形成,血压,前提：,动力：,阻力：,循环系统内有血液充盈,心脏有射血功能,大动脉发生弹性回缩,一、正常血压生理变化,31,Company Logo,平均动脉压舒张压1/3脉压,心室收缩时，动脉血压上升达到的最高值,心室舒张末期，动脉血压下降达到的最低值,收缩压与舒张压之差,在一个心动周期中，动脉血压的平均值,32,1.年龄和性别,随年龄的增长而增长,2.昼夜和睡眠,傍晚高于清晨,3.环境,寒冷略升高,高温略下降,4.部位,右上肢高于左上肢（10-20mmHg),下肢高于上肢（20-40mmHg),5.精神状态,疼痛、劳动、饮食、吸烟饮酒 情绪激动、紧张,血压的生理性变化,33,Company Logo,立位高于坐位，坐位高于卧位、注意体位性低血压,34,Company Logo,收缩压 140mmHg (18.6 kpa) 和(或)舒张90mmHg (12.0kpa) 轻度：140-159/90-99mmHg 中度：160-179/100-109mmHg 重度：180/110mmHg 原发性高血压、颅高压、动脉硬化，最易受损心、脑、肾、视网膜,二、异常血压的观察及护理,（一）异常血压的评估,35,Company Logo,收缩压 90mmHg ( 12.0 kpa ) 舒张压 60mmHg ( 8.0 kpa ) 常见于大量失血、休克、急性心力衰竭等,36,（二）异常血压的护理,1、加强监测做到四定：时间、部位、体位、血压计 2、合理用药 3、休息与活动：充足睡眠，坚持运动 4、环境：安静、舒适、温湿度适宜 、注意安全 5、情绪：稳定 6、饮食：易消化、低脂肪、低胆固醇、高维生素，含纤维素 7、健康教育：戒烟酒；保持大便通畅；生活有度 8、规律生活。,37,三、血压的测量,评估患者：30分钟内有无吸烟、活动、情绪激动、 偏瘫、功能障碍 检查血压计：袖带宽窄、是否漏气 避免假性数值,38,三、血压的测量,体位：所测部位的手臂位置(肱动脉)与心脏在同一水平上 坐位：平第四肋 卧位：平腋中线,39,（五）影响读数的因素,袖带过窄 偏高,袖带过宽 偏低,被测肢体位置过高 偏低,被测肢体位置过低 偏高,袖带过松 偏高,袖带过紧 偏低,运动、抽烟等后立即测量 偏高,三、血压的测量的假性数值,40,仔细品味这图片，你看哪些地方不妥？,41,第四节呼吸的观察与护理,42,作用：摄取氧气，排出 二氧化碳，确保新陈代谢的 正常进行和内环境的相对稳 定。,呼 吸,呼 气,吸 气,43,1、正常呼吸,一、正常呼吸及其生理变化,16-20次 /min,规则平稳，呼吸均匀、无声不费力,44,2、生理变化 （1）年龄：年龄越小，呼吸越快 （2）性别：女 男 （同龄） （3）运动：跑步、哭泣 （4）情绪：恐惧、紧张、愤怒 （5）其他：环境温度、海拔、受意识控制,45,二、异常呼吸的观察与护理,（一）异常呼吸的观察 1、频率异常 2、深度异常 3、性质异常 4、节律异常 5、声音异常 6、形式异常,46,1.频率异常 （1）呼吸过速：见于高热、疼痛、 超重体力劳动、甲亢的患者 （2）呼吸过慢:见于麻醉药、镇静剂过量、颅高压等呼吸中枢受抑制的患者 2.深度异常 （1）呼吸过度:见于糖尿病酮症酸中毒、尿毒症酸中毒患者 （2）呼吸浅快:呼吸时深时浅呈波浪式交替 呼吸中枢衰竭的表现,47,3、性质异常 呼吸困难：由各种原因导致通气量增加而引起的呼吸费力 临床上常见的症状和体征,患者主观上感到空气不足，客观上表 现为呼吸费力，严重时出现鼻翼扇动、紫 绀、辅助肌参与呼吸、端坐体位。,48,异常呼吸的观察与护理,4、节律异常 （1）潮式呼吸：脑炎、尿毒症 （2）间停呼吸：预后比潮式呼吸严重，常在 呼吸完全停止前发生 （3）点头呼吸：呼吸时头随呼吸上下移动，患者已处于昏迷状态，呼衰 （4）叹气式呼吸 ： 临终前表现,49,声音异常（1）蝉鸣样呼吸,气管、支气管有较多的分泌物聚集，呼气是带有粗糙的鼾声 见于昏迷、一些神经系统疾病患者,（2）鼾声呼吸,细支气管、小支气管堵塞 吸气时出现高调的哮鸣音 见于支气管哮喘、喉头水肿患者,50,6、形式异常 （1）腹式呼吸加强 （2）胸式呼吸加强,二、异常呼吸的观察与护理,见于胸部、肺部疾病,见于腹膜炎、腹水、妊娠后期、腹腔内巨大肿物,51,（二）异常呼吸的护理措施,观察患者呼吸形式及有无咳嗽、咳痰、咳血、紫绀、呼吸困难等 调节室内温湿度 保持空气新鲜，戒烟 、呼吸训练 调整体位 根据病情安置合适的体位，以缓解呼吸困难，保证患者休息，减少耗氧量 保持呼吸道通畅 指导有效咳嗽，及时清除呼吸道分泌物，协助排痰，必要时给予吸痰 药物及吸氧 根据病情给予湿化、氧气吸入或使用人工呼吸机，以改善呼吸困难,52,三、呼吸的测量,1、评估患者30分钟内有无剧烈运动、激动、意识状态。核对但不解释 2、脉搏测完后，将手放在患者的诊脉部位似诊脉状，观察胸、腹部起伏状况 3、一起一伏为1次，一般计30s2，小儿、呼吸异常者测1min 4、呼吸微弱或危重者，用少许棉花置于鼻孔前，观察棉花被吹动次数，数1min 5、除了计数呼吸频率，还要观察节律 、性质、声音、形式、有无特殊呼吸气 味、呼吸运动是否对称等。,注意事项,53,1. 深呼吸 2. 腹式呼吸 3. 缩唇呼吸,四、促进呼吸功能的护理技术,（一）呼吸训练的技术 （二）清除呼吸道分泌物 （三）氧气疗法,1. 有效咳嗽 2. 叩击 3. 体位引流 4.湿化、雾化 5. 吸痰法,54,1. 深呼吸,通常用于克服肺通气不足 指导患者用鼻缓慢深吸气，然后用嘴慢慢呼气 训练的时间根据患者呼吸功能和一般情况而定，一般每次510min，,55,2、腹式呼吸及 缩唇呼吸,可训练呼吸肌，以利肺泡气体排出，减少残余气量。 用鼻吸气，然后收紧腹肌，缓慢、均匀地通过缩窄的唇呼气，呼气时将嘴唇缩成口哨状。,56,3 有效咳嗽,爆发性咳嗽：先深吸气，屏气几秒钟，张开嘴在呼气时用力咳嗽一次，将痰咳出 术后咳嗽：坐位或半卧位，屈膝前倾，深吸气后屏气，腹肌用力作爆破性咳嗽；伤口按压,57,4 叩击,方法：手握成空杯状，由下往上、有外往内叩击胸背部。不可在裸露的皮肤、