小儿脊柱骨折 ppt课件.ppt

儿童脊柱脊髓损伤,1,定义,出生后至14周岁之间患儿发生的脊柱骨折 8岁以前比较特殊 8岁以后损伤与成人类似,3岁儿童,9岁儿童,2,流行病学特点,儿童脊柱骨折发病率低 约占全部脊柱、脊髓损伤患者总数的1-10 主要发生于交通事故（52%）、 跌倒（15%）、运动损伤（27%） 偶尔还发生于被虐待小儿 死亡率：18.5%-28,儿童枪伤,3,儿童脊柱的特点,头身比例大 颈椎易受损伤 颈椎运动支点低 颈椎易受损伤 胶原蛋白含量高 不易发生骨折 关节面角度平缓，椎体呈楔形 容易脱位 韧带及关节囊松弛 运动幅度大，容易脱位,4,骨折的特点,儿童韧带组织弹性大，脊髓损伤较成年人少，但SCIWORA较成年人高，占13%-16% 最常见的类型：寰枢椎脱位、上颈椎损伤、SCIWORA,胸腰段的骨折相对较为少见,5,骨折的特点,8岁以前儿童脊柱损伤主要发生于颈椎，上颈椎骨折最为常见,8岁以后儿童发生胸腰椎骨折增多，以T4-T12最多，其次是T12-L2,原因：小儿脊柱韧带松弛、小关节面较平，椎体楔形变、椎旁肌未完全发育,原因：脊柱发育已经接近成熟，脊柱损伤模式与成人相似,6,儿童颈椎骨折,总体发病率低1%-2%，但60%-80%的小儿脊柱骨折发生在颈椎 68%的小儿颈椎损伤为上颈椎损伤 8岁以前79%为颈椎损伤，大于8岁为54%,7,儿童颈椎的解剖特点,1.儿童颈椎小关节面较水平、韧带相对松弛,8岁以前：小关节面与水平成角30 8岁以后：角度逐渐垂直，从青春期开始，角度与成人接近（55-70）,2.相对大的头身比例，使小儿颈椎屈曲,小儿颈椎屈曲时支撑点位于颈2-3，成年人则位于颈5、颈6,3.部分骨性结构及肌肉组织未发育,钩突关节未发育，未成熟的椎体前部楔形变，椎旁肌未发育完全,因此小儿颈椎容易发生不稳及脱位,8,儿童颈椎的解剖特点,寰椎有三个骨化中心 两个侧块：发育为寰椎后弓和侧块，四岁时后弓完成闭合 前弓：出生后一年出现 寰椎骨化中心在5-9岁时融合,9,儿童颈椎的解剖特点,枢椎的骨化中心 出生时枢椎有四个骨化中心，四岁时融合，3-7岁时，齿状突与椎体骨化中心 融合，之前靠软骨连接,新生儿,1岁儿童,3岁儿童,11岁儿童,10,儿童颈椎的解剖特点,新生儿下颈椎有三个骨化中心：一个位于椎体，两个位于两侧椎弓，7岁时闭合,儿童颈椎活动大，11-14岁时最大，容易出现假性脱位现象。 钩突关节10岁时形成,假性脱位,11,儿童颈椎骨折的症状,常表现为颈部僵硬、屈伸活动受限、斜颈、肢体麻木等 如合并昏迷、意识丧失、出现一过性或永久性神经功能丧失, 可考虑SCI 的存在 如伤后血压降低而无心率加快, 应该考虑合并严重的SCI,紧急转运方法,12,儿童颈椎骨折的诊断,NEXUS诊断标准： 无颈后正中线压痛； 无局部神经功能障碍； 无意识障碍； 无昏迷； 无疼痛的牵拉伤。 满足该5项条件能排除颈椎损伤,AANS（2002）提出：小于8岁并符合NEXUS诊断标准的儿童，也需拍前后位和侧位X线片检查以明确诊断。,13,儿童颈椎骨折的诊断,颈椎损伤后出现的骨折、脱位, 大多可通过X 线片得到诊断 5 岁及以下患儿：正、侧位X线片检查 5 岁以上儿童：正、侧位、张口位X线片检查,14,儿童颈椎骨折的诊断,动力位X线片是评价颈椎损伤后稳定性的金标准 8岁以下:超过4.5mm的水平位移认为有颈椎不稳 存在 8岁以上:任何节段超过3.5mm的水平位移, 即可 认为有不稳定存在 不符合NEXUS标准, 正、侧位X线片正常, 应进 行动力位X线检查,15,儿童颈椎骨折的诊断,评估上颈椎稳定性的指标： 寰齿间距（ADI） 女性：1.238mm（1.0074年龄）0.90mm 男性：2.052mm（1.0192年龄）1.00mm 3-10岁儿童：2.80.50mm,Powers比率 Powers比率=BC/OA 该比率大于1提示寰枕前脱位,16,儿童颈椎骨折的诊断,CT检查 8岁以下的儿童颈椎损伤主要是韧带损伤 8岁以上儿童, 有20%为单纯韧带损伤而不合并骨折 CT扫描正常并不能排除儿童颈椎损伤, 更不能作为排除颈椎损伤的特异性指标,17,儿童颈椎骨折的诊断,MRI检查 MRI能很好地显示软组织、韧带结构、椎间盘的损伤, 对于SCIWORA的诊断具有极为重要的价值 任何儿童伴有神经症状的脊髓损伤都应行MRI检查,18,诊断流程,颈部外伤,颈托保护,小于5岁,大于5岁,颈椎正侧位,颈椎正侧+张口位,结果异常,结果正常,治疗,颈椎动力位,符合nexus,排除损伤,不符合nexus,异常,正常,佩戴颈托1-2周后复查,不肯定,19,寰枕脱位,常发生于交通事故突然减速时，头部过度屈曲造成 寰枢椎脱位是一种极不稳定的损伤，常常导致颈脊髓损伤并立即死亡 AOD分型：I型 枕骨相对于寰椎向前移位 II型 枕骨相对于寰椎纵向移位 III型 枕骨相对于寰椎向后移位,20,寰枕脱位,AOD主要通过X线片诊断 X线片可见枕骨髁从寰椎上分离，齿状突从基底部明显脱位 Powers比率、Wackenheim线及枕髁距离是评估寰枕关节稳 定性的重要指标 CT扫描诊断AOD比较敏感 三维重建可清楚的显示寰椎关节间的对线异常 MRI可以显示寰枕关节中的韧带及软组织结构 顶盖膜完全缺失即可诊断AOD,21,寰枕脱位,一旦诊断，应立即固定（轴向牵引或halo架） 颈椎牵引：I型及III型脱位 手术治疗：严重失稳并引起神经症状需行手术治疗，手术方式为颈枕融合,22,寰枢椎旋转性半脱位,相对常见的疾病，常继发于感染或外伤，上呼吸道感染、咽后脓肿是引起寰枢椎不稳的常见原因 患儿表现为斜颈，并伴有头痛和颈痛 X线及CT是常用诊断方法,23,寰枢椎旋转性半脱位,AARS分型（Fielding和Hawking） 1型：C1无移位的半脱位，ADI正常。 由于单侧小关节脱位造成，不伴有横韧带断裂 2型：ADI3-5mm，伴有横韧带损伤 3型：双侧小关节脱位，伴有横韧带完全断裂，ADI5mm 4型：C1向后移位,1型最常见，4型很少发生,24,寰枢椎旋转性半脱位,损伤近期就诊的患者治疗取决于韧带的完整性 韧带完整，旋转一般40，持续牵引2-4周，或使用halo架 旋转40，寰齿间距5mm，提示横韧带断裂，需行复位和寰枢椎融合术,25,寰枢椎旋转性半脱位,若患儿横韧带完整，根据就诊时间 症状持续不足一周：佩戴颈托 症状持续一周：颌枕带牵引 症状持续一月：麻醉下手法复位，复位后Hola固定6周若复位不成功则需手术,26,寰椎骨折,寰椎骨折在儿童中少见，常发生于高处坠落或车祸时的轴向压缩 骨折常发生于前弓或后弓，侧块的分离会使横韧带撕脱，导致寰枢关节不稳 常引起局部疼痛及活动受限，一般无神经损伤,27,寰椎骨折,C1骨折一般在X线片上显示不出 颈椎X线片见椎前血肿或侧块分离，一般提示C1骨折 必须行CT及MRI检查 治疗：使用颈托或Halo架进行固定 非手术治疗即可使该类骨折患者恢复完整的颈部功能和活动,28,Hangman骨折,儿童患者中，创伤性脊柱滑脱很少见，常发生于2岁及一下儿童 Levine分类系统 I型：C2-3移位小于3mm，且无成角 II型：C2-3移位大于3mm，且有10以上成角 III型：在II型骨折的基础上伴有双侧小关节脱位 无位移的Hangman骨折可非手术治疗,Levine III型骨折必须手术治疗，开放复位加后路融合,29,齿状突骨折,儿童脊柱骨折中较为常见 多为交通事故或高处坠落 通常发生在齿状突基底部的软骨交界处 软骨交界处较薄弱，加之小儿头部相对较大,30,齿状突骨折,脊椎侧位片及颈椎三维重建可明确诊断 保守治疗：均可保守治疗,通过颈椎伸展或过伸实现复位，骨折获得50%对位即可充分愈合，复位后Halo架固定6-8周 手术治疗：外固定无法维持颈椎稳定或出现骨折不愈合,31,无骨折脱位的脊髓损伤,儿童相对常见 发病机制 1.屈曲损伤：儿童脊柱具有高度弹性及超常运动性 2.过伸损伤：脊髓变粗，后部韧带叠入椎管 3.过牵损伤：脊髓拉伸5-6mm便被损伤 对于X线和CT均无异常的脊髓损伤患者需行MRI检查,32,无骨折脱位的脊髓损伤,无骨性结构异常和力学不稳的SCIWORA，可制动2-3个月 若有脊柱不稳，则需行手术 呼吸衰竭是本病的主要死亡原因，建议早期气管切开，必要时辅助机械通气,33,儿童下颈椎损伤,儿童C3-C7的损伤少见，主要见于8岁以上儿童 压缩骨折最常见，其次为单侧和双侧关节脱位 未完全骨化生长板形成的楔形椎体应与压缩骨折区分,34,儿童下颈椎损伤,无神经体征的儿童可行保守治疗，神经损伤者需行手术治疗 手术指征： 伴随不全神经损伤的患儿，神经症状进行性加重 经复位和外固定不能达到复位和稳定的不稳定性骨折和脱位 硬膜外血肿或突出的椎间盘压迫脊髓 神经损伤症状虽无变化，但神经组织明显被骨折块压迫 需清创或修补脑脊液漏的开放损伤 虽经足够的外固定治疗，任遗留严重畸形和慢性不稳,35,儿童胸腰椎骨折,胸腰椎损伤主要发生在14-16岁年龄段 约占儿童脊柱脊髓损伤的30% 以T4-T12最多，其次是T12-L2,36,儿童胸腰椎的解剖特点,新生儿胸腰椎有三个骨化中心：一个位于椎体，两个位于两侧椎弓，2-6岁时闭合 关节突关节面8岁时达到成熟形态，15岁时完全达到成人关节突水平,37,儿童胸腰椎的解剖特点,胸腰椎关节突关节面方向更加朝向水平方向，而且骨化不全，椎体间活动性大。 骨骺融合于14-15岁，骺线可能被误认为骨折线。 12岁以前压缩骨折有良好的塑形潜能，压缩骨折未损伤骨骺，椎体形态可完全重建。,一年后,38,损伤机制,压缩性骨折 过度屈曲最为常见 屈曲-牵拉型骨折 爆裂性骨折,39,儿童胸腰椎的诊断,大部分骨折在X线检查上即可发现 CT扫描可明确骨折的特征 如果患者有神经功能障碍，MRI可明确脊髓损伤的程度,40,儿童胸腰椎的诊断,X线检查脊柱不稳的指标： 椎体塌陷伴椎弓根间距增大 椎管被椎板及椎体中柱骨折碎片占据大于33% 任何平面上椎体之间的移位大于2.5mm 双侧关节突关节脱位 后方结构有显著牵拉并伴椎体塌陷超过50%,41,儿童胸腰椎的治疗,保守治疗 稳定的脊柱骨折可采取非手术治疗 无神经系统症状的爆裂骨折，如果明确后方韧带结构完好，也可采用保守治疗 保守治疗包括卧床、镇痛、解痉和佩戴支具,42,儿童胸腰椎的治疗,手术治疗 力学不稳定或神经损伤，需手术治疗 在保证充分稳定脊柱和矫正畸形的前提下，应尽可