新政下抗菌药物的合理使用与管理ppt课件.ppt

,新政下抗菌药物合理使用与管理,1,目 录,实施抗菌药物管理，势在必行 结合抗菌药物管理方法，合理进行临床用药选择 抗菌药物管理对降低抗菌药物使用强度影响,2,抗菌药物滥用形式逼人,近年资料数据：中国人均抗菌药物年消耗量为美国人的十倍，使用生理盐水量为世界平均水平的2.5倍，抗菌药物合理应用居全球倒数第二。 抗菌药物滥用问题突出，引起了政府、社会、行业内的高度关注；抗菌药物滥用对国家、民族贻害无穷；从弗莱明发现青霉素至今、抗菌药物挽救了无数人的生命，譬如青霉素每日一次的用法（应该一日量分2-4次使用）、抗菌药物从患者入院就一直使用不停似乎已成医院常态；世界卫生组织强调“今天不采取行动，明天就无药可用”。,3,卫生部部署,卫生部发布文件 医疗机构药事管理暂行规定 2 0 0 2 . 1 抗菌药物临床应用指导原则2 0 0 4 . 1 0 处方管理办法2 0 0 7 . 5 医院处方点评规范2 0 1 0 . 1 医疗机构药事管理规定 2 0 1 1 . 3 2 0 0 5 年医院管理年 2 0 0 6 年组建“全国抗菌药物临床应用监测网”、“全国细菌耐药监测网”和“全国合理用药监测系统”，加强临床应用监测和评估 2 0 0 9 年医疗质量万里行活动中，加大对抗菌药检查力度 ,4,强化抗菌药物应用管理,2 0 1 1 年开展“全国抗菌药物临床应用专项整治活动” 20 1 1 0 4 2 5 全国视频培训会议 2 0 1 1 0 6 2 9 医政司抗菌药物临床应用专项检查工作反馈会 2 0 1 1 0 8 3 1 医政司全国督导检查工作 2 0 1 1 1 0 1 4 卫生部全国电视电话会通报整改进展 2 0 1 2 0 8 0 1 抗菌药物临床应用管理办法( 卫生部令第8 4 号) 2 0 1 2 1 0 1 7 卫生部抗菌药物督导检查组检查 2 0 1 3 网上填报,5,各级医院在行动,抗菌药物处方百分比和抗菌药物金额百分比（2 0 0 5 - ） 抗菌药等四类临床用药重点监测, 预警提示( 2 0 0 5 - ) 卫生部抗菌药物监测网 临床药师参与临床工作 遴选药品 2 0 1 2 1 2 逐步建立抗菌药物专项点评制度 点评后的落实 2 0 1 3 0 1 每月对I 类切口全样本预防用药的评估与分析,6,实行抗菌药物分级管理制度,(一)非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。 (二)限制使用：与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等方面存在局限性。 (三)特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵。,7,三年的变化,2013年抗菌药物的品种和品规大幅减少，达到专项整治要求；也从侧面反应了我国药事管理制度和抗菌药物管理制度得以改进 ，医师用药水平得以提高 整改后抗菌药用药结构明显变化,8,今后应关注的,继续落实，杜绝松懈，保持工作力度不减 加大门急诊静脉使用管理力度 提高临床应用管理水平 确保实效 一线药师的技能提升 T e a m 的工作 药品的遴选 用药安全 管好药、用好药,9,小结,大量证据表明抗菌药物管理可以改善抗菌药物处方的数量和质量 大多数证据表明抗菌药物管理可改善患者治疗结果和细菌耐药性 英国和瑞士等国家开展的全国抗菌药物管理表明：10年抗菌药物管理可使抗菌药物的使用和细菌耐药性下降 应建立长效机制，从抗菌药的使用情况和细菌耐药性2个方面持续评估抗菌药物的实施效果,10,目 录,实施抗菌药物管理，势在必行 结合抗菌药物管理方法，合理进行临床用药选择 抗菌药物管理对降低抗菌药物使用强度影响,11,微生物的基本概念,12,细胞壁： 概念：细菌细胞最外层的、质地坚韧而有弹性的膜状结构 功能： 维持细菌外形 保护细菌抵抗低渗环境 抗原性不同 与细菌的致病性有关: 含外毒素,细菌基本构成,细胞膜： 概念：位于细胞壁内侧，直接包裹细胞质，化学组成主要为磷脂和蛋白质 功能： 选择性通透作用与物质转运 呼吸作用 生物合成作用,细胞质： 由细胞膜包绕，是细菌的内在环境,细胞核： 遗传信息都在细胞核中，它是双链DNA构成的单环染色体,13,革兰阴性菌： 定义：根据细菌进行革兰氏染色的结果来区分的，如果将细菌作革兰氏染色，呈伊红色 结构：其黏肽层较薄，胞浆渗透压低。外膜构成：脂多糖、磷脂、膜蛋白 主要阴性菌有：肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌等,革兰阳性菌： 定义：根据对细菌进行革兰氏染色的结果来区分的，如果将细菌作革兰氏染色，呈紫色 结构：细胞壁主要组成为壁质（黏肽、多糖肽），约为50%-60% 主要阳性菌有：肺炎链球菌，金黄色葡萄球菌等,细菌分类-革兰阴性菌和阳性菌,14,抗菌治疗发展史,15,抑制细胞壁的合成 代表药物： 青霉素，头孢菌素，糖肽类等 抑制蛋白质的合成 代表药物： 大环内酯，四环素类，氨基糖苷类等,抑制细胞膜叶酸的合成 代表药物：磺胺类，甲氧苄氨嘧啶等,抑制DNA或RNA的合成 代表药物： 氟喹诺酮类，利福霉素等,中断细胞质膜合成 代表药物： 多粘菌素，轭聚合物(真菌),抗菌药物主要作用机制,16,一项自1996年-2001年关于肺炎链球菌抗菌药物敏感性的回顾性队列研究 目的在于分析应用抗菌药物与肺炎链球菌耐药的相关性,Waterer G et al. CHEST. 2003;124:519525,大量抗菌药物使用促进耐药菌株产生,17,Patrice Nordmann,et al. Emerging Infectious Diseases.2011;17(10):1791-1798,备受关注的NDM-1已开始蔓延,NDM-1*在全球各国分布情况,*新德里金属-内酰胺酶-1,18,1996年在美国东部，于肺炎克雷伯菌中分离出第一株KPC-1 仅几年内，产KPC以在包括中国在内的全球各地区传播,碳青霉烯酶- KPC在全球传播,单株产KPC菌株的情况 多株产KPC菌株的情况 产KPC菌株流行爆发,Patrice Nordmann,et al. Emerging Infectious Diseases.2011;17(10):1791-1798,美国,欧洲,中国,19,社区呼吸道感染常见致病菌耐药严峻,采用CLSI(2011)折点标准，其中：注射用青霉素对非脑脊液标本分离的肺炎链球菌的折点为S2 mg/L，R8 mg/L.口服青霉素对肺炎链球菌的折点为S006 mg/L，R2 mg/L,阿奇霉素,克拉霉素,头孢克洛,头孢呋辛,肺炎链球菌的耐药率(%)1,n=420,1.王辉等，中华结核和呼吸杂志,2012;35(2): 113-119； 2.Bin Cao et al .Clinical Infectious Diseases 2010; 51(2):89-94； 3.Yang Liu et al. Antimicrobial Agents And Chemotherapy,2009, p 21602162,红霉素*,肺炎支原体耐药率(%)2,3,44/53,46/67,克拉霉素*,*：纳入356例门诊发热的成人和青少年(14周岁)患者 进行耐药监测：从中共分离出67株肺炎支原体。其 中46例(69%)对红霉素耐药2 *：从呼吸道感染儿童患者获得53株肺炎支原体，其 中44株(83.0%)对克拉霉素耐药3,肺炎链球菌,非典型病原体对大环内酯耐药十分严重；肺炎链球菌对二代头孢耐药不容乐观,20,耐药显著增加患者死亡率和治疗费用,患者百分比(%),一项回顾性队列研究，评估MDR铜绿假单胞菌菌血症患者对临床预后的影响,P=0.003,P0.001,Tam VH et al. ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY.2010;54(9):3717-22,21,抗菌药物研发日益减少Vs.日益严峻的耐药,*FDA批准新型创新抗菌药物.截止统计日期2011.2,新型抗菌药物数量(个)*,1983-87,1988-92,1993-97,1998-02,2003-07,时间(年),Brad Spellberg,Arch Intern Med. 2011 June 27; 171(12): 10801081,2008-11,抗菌药物危机时代到来？ Antibiotic Crisis is coming?,截止到2020年 研发10种新型抗菌药物？,22,应对细菌耐药的临床策略,23,各国相继出台抗菌药物管理方案 以应对日益严峻耐药形势,抗菌药物管理方案 感染控制,感染控制,抗菌药物管理方案,国际机构行为,耐药监测研究,世界各国及机构等建立相继实施各种抗菌药物管理的政策，相关规定及方案,Jarlier et al. Antimicrobial Resistance and Infection Control.2012,1:17,24,我国加强抗菌药物管理迫在眉睫,中国是全球滥用抗菌药物最严重的国家。我国每年有20万人药源性致死，因抗菌药物滥用造成死亡约占40% 按照WHO标准医院抗菌药物平均使用率应低于30%，目前2004-2009年我国抗菌药物利用率达到84.5%,国内外抗菌药物使用率,顾觉奋等,2010年中国药学大会暨第十届中国药师周大会论文集,25,需求,2012年5月8日卫生部颁布抗菌药物临床应用管理办法卫生部第84号令)，并将于2012年8月1日起施行,措施,面对感染中复杂多样病原体和日益严重耐药情况 我国抗感染治疗不合理使用抗菌药物问题突出,抗菌药物临床应用管理办法的实施 对建立抗菌药物管理长效机制，奠定基础,意义,抗菌药物临床应用办法的发布标志着： 我国抗菌药物临床应用管理迈入法制化、制度化轨道 逐步建立抗菌药物临床应用管理长效机制奠定基础,抗菌药物临床应用管理办法(卫生部令第84号),26,百分比(%),-内酰胺/ -内酰胺酶抑制剂,头孢菌素类比例： 一代头孢菌素类 8% 二代头孢菌素类 8% 三代头孢菌素类 21%,头孢菌素类为使用量第1位的抗菌药物，三代头孢菌素为使用量最大的头孢菌素类，而喹诺酮类占7%,Data Source: IMS 2010 1-12月 IMS：IMS China目前能够提供全国医院市场以及零售药市场的市场数据；医院入选标准：仅入选大于100张床位医院、排除中医院、排除零售药店,7%,7%,14%,38%,21%,目前我国抗菌药物使用较为集中,27,耐药菌感染抗菌治疗的医院及社会成本,芝加哥耐药性项目数据收集医疗成本分析,耐药菌感染抗菌治疗(ARI)患者比例188/1391 (13.5%),Roberts RP et al. Clin Infect Dis 2009;49: 1175-84,28,耐药菌感染显著增加住院时间，增加未起始充分治疗的患者比例,患者百分比(%),Tam VH et al. ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY.2010;54(9):3717-22,一项回顾性队列研究，评估MDR铜绿假单胞菌菌血症患者对临床预后的影响,P0.05,P0.001,29,加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作 建立抗菌药物临床应用预警机制,医疗机构要按照抗菌药物临床应用指导原则要求，加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作 三级医院要建立规范的临床微生物实验室，提高病原学诊断水平，定期分析报告本机构细菌耐药情况 要根据全国和本地区细菌耐药监测结果，结合本机构实际情况，建立、完善抗菌药物临床应用与细菌耐药预警机制，并采取相应的干预措施,抗菌药物临床应用管理办法(卫生部令第84号),30,我国主要的微生物耐药监测网,1.杨启文等.中国教学医院细菌耐药监测研究及现状介绍J中国临床药理学杂志，2008,24(6): 570-573 2.肖永红，卫生部全国细菌耐药监测网Mohnarin介绍J中国抗菌药物杂志.2008;33(10): 577-579,31,抗菌药物临床应用管理办法 对不同耐药的抗菌药物临床使用规定,抗菌药物临床应用管理办法(卫生部令第84号),32,目 录,实施抗菌药物管理，势在必行 结合抗菌药物管理方法，合理进行临床用药选择 抗菌药物管理对降低抗菌药物使用强度影响,33,我国排名前十位抗菌药物(化学名),三代头孢菌素头孢克肟为使用量第1位的抗菌药物，喹诺酮类使用最多是左氧氟沙星，占7%,Data Source: IMS 2010 1-12月 IMS：IMS China目前能够提供全国医院市场以及零售药市场的市场数据；医院入选标准：仅入选大于100张床位医院、排除中医院、排除零售药店,34,目前抗菌药物使用强度*分析,收集整理20042008 年住院患者实际应用的抗菌药物数据(滴眼剂、滴耳剂、软膏剂等外用制剂以及抗真菌药物和抗结核药物 未列入本次分析范围),1.2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案 2.杜德才等. 中华医院感染学杂志. 2010;20(6):848-851,总体抗菌药物使用强度,2011年卫生部对医疗机构中抗菌药物使用规定指出“抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下”1 目前抗菌药物使用强度呈上升趋势，需要限制头孢菌素类(尤其是三代头孢) 、青霉素类/酶抑制剂的临床应用，避免抗菌药物使用强度的过快增长2,不同抗菌药物使用强度,*指每100人天中消耗抗菌药物的DDD数,35,杜德才等. 中华医院感染学杂志. 2010;20(6):848-851,左氧氟沙星注射剂用量占总喹诺酮类药物的比例达60. 22 % 近几年来左氧氟沙星的广泛应用，细菌耐药情况严重 左氧氟沙星严重药品不良反应也连续出现,已引起人们对其安全性的广泛关注,氟喹诺酮类药物使用过于集中,某医院2006-2008年抗菌药物使用强度排名前十的抗菌药物,36,降低抗菌药物使用强度的措施,抗菌药物每日消耗量用药天数用药人数 DDD值 同期收治患者人天数,注： 抗菌药物消耗量(累计DDD数)：所有抗菌药物DDD数之和 DDD