课件：中医内科学肺系病症咳嗽.ppt

第二节 咳嗽,【概说】 一、概念： 咳嗽 : 是指肺失宣降，肺气上逆作声，咯吐痰液而言，为肺系疾病的主要病证之一。分别言之，有声无痰为咳，有痰无声为嗽，一般多为痰声并见，难以截然分开，故以咳嗽并称，医宗金鉴.杂证心法要诀：“有声曰咳有痰嗽，声痰俱有咳嗽名”的记载。,二、沿革 （一）内经有专篇论述 病位在肺:素问宣明五气篇 “五气所病，肺为咳”。 成因:素问.咳论 “皮毛先受邪气，邪气以从其合也”，“五脏六腑，皆令人咳，非独肺也。”五脏六腑之咳“皆聚于胃，关于肺”， 分类:素问.咳论根据咳的不同表现分为五脏咳和六腑咳，即： 肺、肝、心、脾、肾、胃、大肠、小肠、胆、膀胱、三焦咳。,（二）隋巢元方诸病源候论将咳嗽分为十种 除五脏咳外，尚有风咳、寒咳、胆咳、厥阴咳等 （三）明张介宾景岳全书将咳嗽分为外感、内伤两大类 景岳全书咳嗽篇指出：“咳嗽一证，窃见诸家立论太繁，皆不得其要，多致后人临证莫知所从，所以治难得效。以余观之，则咳嗽之要，止惟二证。何为二证？一曰外感，一曰内伤而尽之矣。但于二者之中当辨阴阳，当分虚实耳”。,（四）清叶桂系统阐明了咳嗽的治疗原则 临证指南医案咳嗽指出：“若因风者，辛平解之；因于寒者，辛温散之；因于火者，以甘寒为主。至于内因为病，有刚亢之感，木叩而金鸣者，当清金制木，佐以柔肝和络；若土虚而不生金，真气无所凛摄者，有甘凉、甘温二法。又因水虚痰泛，元海竭而诸气上冲者，则有金水双收，阴阳并补之治，或大剂滋填镇摄，保固先天一气元精。”,三、讨论范围 （一）重点是以咳嗽为主要表现的一类疾病，如急慢性支气管炎，部分支扩，慢性咽炎等。 （二）其他疾病如肺痈、肺痿、风温、肺痨等兼见咳嗽者，可与本节互参。 （三）久咳致喘者，多表现为寒饮伏肺或肺气虚寒的证候，当参阅喘证、痰饮等篇。,【病因病机】 一、病因 （一）外感六淫外邪，侵袭肺系 多因起居不慎，寒温失宜，或过度疲劳，肺的卫外功能减退或失调，以致在天气冷热失常，气候突变的情况下，外邪入客于肺导致咳嗽。 1、四时六气有别 由于四时主气不同，因而人体所感受的致病外邪亦有区别。因而临床表现风寒、风热、燥热等不同证候，其中尤以风寒咳嗽为多。 2、常以风为先导 风为六淫之首，其他外邪多随风邪侵袭人体，所以外感咳嗽常以风为先导，或挟寒，或挟热，或挟燥，表现为风寒、风热、风燥相合为病。,（二）内伤咳嗽脏腑功能失调，内邪干肺。 可分其他脏腑病变涉及于肺和肺脏自病两端。 1、它脏及肺 饮食不调：嗜烟好酒，熏灼肺胃；或因过食肥甘辛辣炙煿，酿湿生痰；或脾运不健，痰湿内生，上渍于肺。 情志刺激：郁怒伤肝，肝失条达，气机不畅，日久气郁化火，气火循经犯肺。 2、肺脏自病 常因肺系疾病迁延不愈，阴伤气耗，肺的主气功能失常，以致肃降无权，肺气上逆作咳。 诚如医学心悟所说：“肺体属金，譬若钟然，钟非叩不鸣，风寒暑湿燥火六淫之邪，自外击之则鸣，劳欲情志，饮食炙煿之火，自内攻之则亦鸣”。,二、病机 （一）咳嗽的病变主脏在肺，与肝、脾有关，久则及肾，主 要病机为邪犯于肺，肺气上逆。 肺主气，司呼吸，上连气道、喉咙，开窍于鼻，外合皮 毛，内为五脏华盖，其气贯百脉而通它脏，不耐寒热，称为“娇脏”，易受内、外之邪侵袭而致宣肃失司。肺脏为了祛除病邪外达，以致肺气上逆，冲激声门而发为咳嗽。医学三字经咳嗽篇说：“肺为脏腑之华盖，呼之则虚，吸之则满，只受得本脏之正气，受不得外来之客气，客气干之则呛而咳矣；只受得脏腑之清气，受不得脏腑之病气，病气干之，亦呛而咳矣”。提示咳嗽是内外病邪犯肺，肺脏祛邪外达的一种病理反应。 肝与肺的关系：有经络内在的络属关系，又有五行相克的内在联系，如木火刑金。 脾与肺的关系：脾为肺之母，脾运不健，痰浊内生，上渍犯肺。 肾与肺的关系：“肺为气之主，肾为气之根”，肺肾金水相生，久咳肺虚，金不生水，肺病及肾，气逆犯肺，为咳、为喘。,（二）外感咳嗽属于邪实，但可发生演变转化。 外感咳嗽属于邪实，为六淫外邪犯肺，肺气壅遏不畅所致。因于风寒者，肺气失宣，津液凝滞。因于风热者，热蒸液聚为痰；因于风燥者，燥邪灼津生痰，痰邪壅阻肺气，则发为咳嗽。若外邪未能及时解散，还可发生演变转化,如风寒郁久化热；风热灼津化燥；肺热蒸液成痰等。,（三）内伤咳嗽邪实与正虚并见，有先后主次的不同。 他脏有病而及于肺者，多因实致虚。如肝火炼液为痰，灼伤肺津。痰湿犯肺者，多因湿困中焦，水谷不能化为精微，上输以养肺，反而聚生痰浊，上干于肺，久延则肺脾气虚，气不化津，痰浊更易滋生，此即“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”的道理。甚则病及于肾，以致肺虚不能主气，肾虚不能纳气，由咳致喘。如痰湿蕴肺，遇外感引触，痰从热化，则易耗伤肺阴。 肺脏自病者，多因虚致实。如肺阴不足每致阴虚火炎，灼津为痰；肺气亏虚，气不化津，津聚成痰，甚则痰从寒化为饮。,（四）外感咳嗽与内伤咳嗽可相互为病。 外感咳嗽如迁延失治，邪伤肺气，更易反复感邪，而致咳嗽屡作，肺脏益伤，逐渐转为内伤咳嗽。内伤咳嗽，肺脏有病，卫外不强，易受外邪引发或加重，在气候转冷时尤为明显。久则肺脏虚弱，阴伤气耗，由实转虚。,（五）咳嗽的转归及预后。 一般而言，外感咳嗽其病尚浅而易治，但燥与湿二者较为缠绵。因湿邪困脾，久则脾虚而致积湿生痰，转为内伤之痰湿咳嗽。燥伤肺津，久则肺阴亏耗，成为内伤阴虚肺燥之咳嗽。 内伤咳嗽多呈慢性反复发作，治疗难取速效。痰湿咳嗽之部分老年患者，由于反复病久，肺脾两伤，可出现痰从寒化为饮，病延及肾的转归，表现为“寒饮伏肺”或“肺气虚寒”证候，成为痰饮，咳喘。至于肺阴亏虚咳嗽，虽然初起轻微，但如延误失治，则往往逐渐加重，成为劳损。 部分患者病情逐渐加重，甚至累及于心，最终导致肺、脾、肾、心诸脏皆虚，痰浊、水饮、气滞、血瘀互结而演变成为肺胀。,咳嗽病因病机示意图 寒 外感 热 肺 冲击声门 暴咳 燥 情志肝火 火（热） 阴虚 酒食脾湿 饮（寒） 阳虚 气虚 久病、体虚,肺脾两虚 肺肾两虚,兼夹,迁延反复,内伤,肺卫不强 （口鼻皮毛）,肺气上逆 祛邪外达,久 咳,迁延不愈,气不布津,上干,痰,犯,【诊查要点】 一、诊断依据 主要根据临床表现。外感咳嗽，起病急，病程短，常伴肺卫表证。内伤咳嗽，常反复发作，病程长，多伴其它兼证。 二、病证鉴别 1、咳嗽特点的鉴别：包括时间、节律、性质、声音以及加重的有关因素。 2、咯痰特点的鉴别：包括咯痰色、质、量、味等 3、咳嗽与咳喘的鉴别：咳嗽以咳嗽为主要临床表现，不伴喘证；咳喘则咳而伴喘，常因咳嗽反复发作，由咳致喘，临床以咳喘并作为特点。,三、相关检查 【辨证论治】 一、辨证要点 1、辨外感内伤 外感咳嗽 多为新病，起病急，病程短，常伴肺卫表证。 内伤咳嗽 多为久病，常反复发作，病程长，可伴它脏见证。 2、辨证候虚实 外感咳嗽 一般均属邪实，以风寒、风热、风燥为主； 内伤咳嗽 多为虚实夹杂，本虚标实；其中痰湿、痰热、肝火多为邪实正虚；肺阴亏耗咳嗽则属正虚，或虚中夹实。注意分清标本主次缓急。,二、治疗原则 咳嗽的治疗应分清邪正虚实。 外感咳嗽，多为实证，应祛邪利肺，按病邪性质分风寒、风热、风燥论治。 内伤咳嗽，多属邪实正虚。标实为主者，治以祛邪止咳；本虚为主者，治以扶正补虚。同时，须按本虚标实的主次酌情兼顾。 咳嗽的治疗，除直接治肺外，还应从整体出发注意治脾、治肝、治肾等。,三、证治分类 （一）外感咳嗽 1、风寒袭肺证 （1）症状： 主症：咳嗽声重，气急，咽痒，咯痰稀薄色白。 兼症：鼻塞，流清涕，头痛，肢体酸楚，或见恶寒发热，无汗等表证。 舌脉：舌苔薄白，脉浮或浮紧。,（2）证机概要：风寒袭肺，肺气失宣。 （3）治法：疏风散寒，宣肺止咳。 （4）主方：三拗汤（和剂局方方：由麻黄、杏仁、甘草组成）合止嗽散加减（医学心悟方：由桔梗、前胡、荆芥、紫菀、陈皮、甘草、百部组成。)加减。两方均能宣肺止咳化痰，但前方以宣肺散寒为主，用于风寒闭肺；后方以疏风润肺为主，用于咳嗽迁延不愈或愈而复发。止嗽散方歌：止嗽散用桔梗前，荆菀陈草百部联，一般痰嗽能通用，隨症加减效更全。,（5）常用药： 麻黄宣肺散寒； 杏仁、桔梗、前胡、甘草、橘皮、金沸草宣肺利气，化痰止咳。,（6）加减： 胸闷、气急等肺气闭实之象不著，而外有表证者，可去麻黄之辛散，加荆芥、苏叶、生姜以疏风解表； 若夹痰湿，咳而痰粘，胸闷，苔腻，加半夏、川朴、茯苓以燥湿化痰； 咳嗽迁延不已，加紫菀、百部温润降逆，避免过于温燥辛散伤肺； 表寒未解，里有郁热，热为寒遏，咳嗽音哑，气急似喘，痰粘稠，口渴，心烦，或有身热，加生石膏、桑皮、黄芩以解表清里。,2、风热犯肺证 （1）症状： 主症：咳嗽频剧，气粗或咳声嘶哑，喉燥咽痛，咯痰不爽，痰粘稠或黄，咳时汗出。 兼症：鼻流黄涕，口渴，头痛，身楚，或见恶风，身热等表证。 舌脉：舌苔薄黄，脉浮数或浮滑。,（2）证机概要：风热犯肺，肺失清肃。 （3）治法：疏风清热，宣肺止咳。 （4）主方：桑菊饮加减。本方功能疏风清热，宣肺止咳，用于咳嗽痰粘，咽干，微有身热者。 桑菊饮方歌：桑菊饮中桔梗翘，杏仁甘草薄荷饶，芦根为饮轻清剂，热甚阳明入母膏。,（5）常用药： 桑叶、菊花、薄荷、连翘疏风清热； 前胡、牛蒡子、杏仁、桔梗、大贝母、枇杷叶清肃肺气，化痰止咳。,（6）加减： 肺热内盛，身热较著，恶风不显，口渴喜饮，加黄芩、知母清肺泄热。 热邪上壅，咽痛，加射干、山豆根、挂金灯(锦灯笼）、赤芍清热利咽。 热伤肺津，咽燥口干，舌质红，加南沙参、天花粉、芦根清热生津。 夏令夹暑加六一散、鲜荷叶清解暑热。,3、风燥伤肺证 （1）症状： 主症：干咳，连声作呛，喉痒，咽喉干痛，唇鼻干燥，无痰或痰少而粘连成丝，不易咯出，或痰中带有血丝。 兼症：口干，初起或伴鼻塞、头痛、微寒、身热等表证。 舌脉：舌质红干而少津，苔薄白或薄黄，脉浮数或小数。,（2）证机概要：风燥伤肺，肺失清润。 （3）治法：疏风清肺，润燥止咳。 （4）方药：桑杏汤加减 。本方清宣凉润，用于风燥伤津，干咳少痰，外有表证者。桑杏汤方歌：桑杏沙贝栀豉梨，燥邪初感此方宜。,（5）常用药： 桑叶、薄荷、豆豉疏风解表。 杏仁、前胡、牛蒡子肃肺止咳。 南沙参、大贝母、天花粉、梨皮、芦根生津润燥。,（6）加减： 津伤较甚，干咳咯痰不多，舌干红少苔，配麦冬、北沙参滋养肺阴。 热重不恶寒，心烦口渴，酌加石膏、知母、黑山栀清肺泄热。 肺络受损，痰中夹血，配白茅根清热止血。 另有凉燥证，乃燥证与风寒并见，表现干咳少痰或无痰，咽干鼻燥，兼有恶寒发热，头痛无汗，舌苔薄白而干等症。用药当以温而不燥，润而不凉为原则，方取杏苏散加减。药用苏叶、杏仁、前胡辛以宣散；紫菀、款冬花、百部、甘草温润止咳。若恶寒甚，无汗，可配荆芥、防风以解表发汗。,外感咳嗽证治简表,（二）内伤咳嗽 1、痰湿蕴肺证 （1）症状： 主症：咳嗽反复发作，咳声重浊，痰多，因痰而嗽，痰出咳平，痰粘腻或稠厚成块，色白或带灰色。 兼症：每于早晨或食后则咳甚痰多，进甘甜油腻食物加重，胸闷，脘痞，呕恶，食少，体倦，大便时溏。 舌脉：舌苔白腻，脉象濡滑。,（2）证机概要：脾湿生痰，上渍于肺，壅遏肺气。 （3）治法：燥湿化痰，理气止咳。 （4）主方：二陈平胃散合三子养亲汤加减。二陈平胃散燥湿化痰，理气和中，用于咳而痰多，痰质稠厚，胸闷脘痞，苔腻者。三子养亲汤降气化痰，用于痰浊壅肺，咳逆痰涌，胸满气急，苔浊腻者。两方同治痰湿，前者重点在胃，痰多脘痞者适用；后者重点在肺，痰涌气急者较宜。,（5）常用药： 法半夏、陈皮、茯苓、苍术、川朴燥湿化痰； 杏仁、佛耳草、紫菀、款冬花温肺降气。,（6）加减： 咳逆气急，痰多胸闷，加白前、苏子、莱菔子化痰降气。 寒痰较重，痰粘白如沫，怯寒背冷，加干姜、细辛、白芥子温肺化痰。 久病脾虚，神疲，加党参、白术、炙甘草。 症状平稳后可服六君子丸以资调理，或合杏苏二陈丸标本兼顾。,2、痰热郁肺证 （1）症状 主症：咳嗽气息粗促，或喉中有痰声，痰多质粘厚或稠黄，咯吐不爽，或有热腥味，或吐血痰，胸胁胀满，咳时引痛。 兼症：面赤，或有身热，口干而粘，欲饮水。 舌脉：舌质红，舌苔薄黄腻，脉滑数。,（2）证机概要： 痰热壅肺，肺失肃降。 （3）治法：清热肃肺，豁痰止咳。 （4）主方：清金化痰汤。本方由黄芩、栀子、桔梗、麦冬、桑白皮、知母、贝母、橘茯苓、甘、草、瓜蒌组成。功在清热化痰，用于咳嗽气急、胸满、痰稠色黄者。清金化痰汤方歌：清金化汤，芩栀桔麦桑，二母橘苓草，瓜蒌清化方。,（5）常用药： 黄芩、山栀、知母、桑白皮清泄肺热； 杏仁、贝母、瓜蒌、海蛤壳、竹沥半夏、射干清肺化痰。,（6） 加减： 痰热郁蒸，痰黄如脓或有热腥味，加鱼腥草、金荞麦根、象贝母、冬瓜子、苡仁等清热化痰； 痰热壅盛，腑气不通，胸满咳逆，痰 涌，便秘配葶苈子、大黄、风化硝泻肺通腑逐痰； 痰热伤津，口干，舌红少津,配北沙参、天冬、花粉养阴生津。,3、肝火犯肺证 （1）症状 主症：上气咳逆阵作，咳时面赤，咽干口苦，常感痰滞咽喉而咯之难出，量少质粘，或如絮条。 兼症：胸胁胀痛，咳时引痛。症状可随情绪波动而增减。 舌脉：舌红或舌边红，舌苔薄黄少津，脉弦数。,（2）证机概要：肝郁化火，上逆侮肺。 （3）治法：清肺泄肝，顺气降火。 （4）主方：黛蛤散合加减泻白散加减。黛蛤散清肝化痰，加减泻白散是元代罗天益卫生宝鉴方：由桑白皮、地骨皮、粳米、甘草、知母、黄芩、桔梗、靑皮、陈皮组成。顺气降火、清肺化痰，二方相合，使气火下降，肺气得以清肃，咳逆自平。,（5）常用药： 桑白皮、地骨皮、黄芩清肺热。 山栀、丹皮泻肝火。 青黛、海蛤壳化痰热。 粳米、甘草和胃气，使泻肺而不伤脾胃。 苏子、竹茹、枇杷叶降逆气。,（6）加减： 肺气郁滞，胸闷气逆，加瓜蒌、桔梗、枳壳利气降逆。 胸痛配郁金、旋复花、丝瓜络理气和络 痰粘难咯加海浮石、知母、贝母、清热豁痰。 火郁伤津，咽燥口干，咳嗽日久不减，酌加北沙参、麦冬、天花粉、诃子养阴生津敛肺。,4肺阴亏耗证 （1）症状 主症：干咳，咳声短促，或痰中带血丝，或声音逐渐嘶哑。 兼症：口干咽燥，或午后潮热，颧红，盗汗，口干，日渐消瘦，神疲。 舌脉：舌质红、少苔，脉细数。,（2）证机概要：肺阴亏虚，虚热内灼，肺失润降。 （3）治法：滋阴润肺，化痰止咳。 （4）方药：沙参麦冬汤加减。本方有甘寒养阴、润燥生津之功。可用于阴虚肺燥，干咳少痰。沙参麦冬汤方歌：沙参麦冬扁豆桑，甘草玉粉合成方、秋燥耗津伤肺胃，苔光干咳最堪尝。,（5）常用药： 沙参、麦冬、花粉、玉竹、百合滋养肺阴。 甘草甘缓和中。 贝母、甜杏仁润肺化痰。 桑白皮、地骨皮清肺泻热。,（6）加减： 肺气不敛，咳而气促，加五味子、诃子以敛肺气。 阴虚潮热，酌加功劳叶、银柴胡、青蒿、鳖甲、胡黄连以清虚热。 阴虚盗汗，加乌梅、瘪桃干、浮小麦收敛止涩。 热伤血络，痰中带血，加丹皮、山栀、藕节清热止血。,内伤咳嗽证治简表,【预防调护】 一、预防感冒。注意气候变化，防寒保暖，平素易于感冒者，配合防感冒保健操，面部迎香穴按摩，夜间足三里艾熏。 二、慢性久咳肺气虚弱者，适当参加体育锻炼，以增强体质，提高抗病能力。,三、外感咳嗽，如发热等全身症状明显者，应适当休息。 四、内伤咳嗽多呈慢性反复发作，尤其应当注意起居饮食的调护，饮食不宜甘肥、辛辣及过咸，嗜酒及吸烟等不良习惯尤当戒除。 五、缓解期应坚持 “缓则治本”的原则，补虚固本以图根治。,【结语】 一、咳嗽是肺系疾病的主要病证之一，指肺失宣降，肺气上逆作声，咯吐痰液而言。 二、病因有外感、内伤之分。外感咳嗽为六淫外邪犯肺，有风寒、风热、风燥等不同。内伤咳嗽为脏腑功能失调，有肝火、痰湿、痰热、肺虚等区别。病机为邪气干肺，肺失宣降，肺气上逆，发为咳嗽。病位在肺，与肝、脾、肾等脏器有关。,三、辨证当辨外感内伤。外感新病多属邪实，治当祛邪利肺；内伤多属邪实正虚,治当祛邪止咳，扶正补虚，分别主次处理。咳嗽的治疗，除直接治肺外，还应注意治脾、治肝、治肾等整体治疗。 四、咳嗽的预后 一般而言，外感咳嗽其病尚浅而易治，但燥与湿二者较为缠绵，内伤咳嗽多呈慢性反复发作过程，其病较深，治疗难取速效。痰湿咳嗽之部分老年患者，由于反复病久，肺脾两伤，痰从寒化为饮，表现为“寒饮伏肺”或“肺气虚寒”证候。至于肺阴亏虚咳嗽，虽然初起轻微，但如延误失治，则往往逐渐加重，成为劳损。部分患者病情逐渐加重，甚至累及于心，最终导致肺、脾、肾、心诸脏皆虚，痰浊、水饮、气滞、血淤互结而演变成为肺胀。,【临证要点】 一、外邪犯肺发生演变转化者应随证变法。 风寒客肺化热，而表末解，见外寒内热者，应解表清里(内有痰热而兼风寒表证者，也可用此法)。风寒化热者，转用清法。风热化燥者，用润法。,二、内伤咳嗽邪实正虚者须联系处理。 气火咳嗽每易耗伤肺津，应适当配合清养肺阴之品；痰湿咳嗽，常易伤及肺脾之气，应配合补脾益肺之品，以免久延导致肺气虚寒，寒饮伏肺的咳喘；肺阴亏耗咳嗽，每致阴虚火炎，灼津为痰，必要时还当兼以清火化痰。,三、注意外感咳嗽与内伤咳嗽的关系。 外感咳嗽反复不愈可成内伤咳嗽，其中夹湿夹燥者较为缠绵，应彻底治疗，以杜其迁延转化。内伤咳嗽每易感受外邪使发作加重，治疗应权衡标本的主次缓急，或先后分治，或标本兼顾。,四、治疗禁忌 外感忌用敛肺、收涩的镇咳药。误用则致肺气郁遏不得宣畅，不能达邪外出，邪恋不去，反而久咳伤正。必须采用宣肃肺气，疏散外邪治法，因势利导，邪去则正安。内伤忌用宣肺散邪法。误用每致耗损阴液，伤及肺气，正气愈虚。必须注意调护正气，即使虚实夹杂，亦当标本兼顾。,五、注意审证求因，切勿见咳止咳。 咳嗽是人体祛邪外达的一种病理表现，治疗决不能单纯见咳止咳，必须按照不同的病因分别处理。一般说来，咳嗽的轻重可以反应病邪的微甚，但在某些情况下，因正虚不能祛邪外达，咳虽轻微，但病情却重，应加警惕。,六、病有治上、治中、治下的区分。 治上者，指治肺，主要是温宣清肃两法，是直接针对咳嗽主病之脏施治；治中者，指治脾，即健脾化痰和补脾养肺等法，健脾化痰适用于痰湿偏盛，标实为主，咳嗽痰多者；补脾养肺适用于脾虚肺弱，脾肺两虚，咳嗽神疲食少者。治下指治肾，咳嗽日久，咳而气短，则可考虑用治肾(益肾)的方法。总之，治脾治肾是通过治疗他