NCCN结肠癌.ppt

大肠癌病例讨论及学术讲座会,cNCCN结直肠癌临床实践 指南(2010版)更新要点,结直癌手术例数统计表,2010版cNCCN结直肠 临床实践指南更新要点,正确分期的重要性 腹腔镜手术地位得到确认 II期和期辅助治疗的修订内容 新辅助治疗的修订内容 如何制定个体化的化疗方案? 转移灶切除的必要性 如何制定再手术的围手术期化疗? 多学科综合治疗的重要性,2010年第3届亚洲NCCN学术会议,CRC分期修订依据新版AJCC,2010年第3届亚洲NCCN学术会议,T分期修订,Tx 原发肿瘤不能评估 T0 无原发肿瘤证据 Tis 原位癌：局限于上皮内或粘膜固有层 T1 肿瘤侵犯粘膜下层 T2 肿瘤侵犯肌层 T3 肿瘤穿透肌层到达浆膜下或穿透无腹膜覆盖的结直肠旁组织 T4 肿瘤直接侵犯其他器官和组织或穿透脏层腹膜 AJCC癌症分期手册（第六版）,Tx 原发肿瘤不能评估 T0 无原发肿瘤证据 Tis 原位癌：局限于上皮内或粘膜固有层 T1 肿瘤侵犯粘膜下层 T2 肿瘤侵犯固有肌层 T3 肿瘤穿透固有肌层进 入结直肠旁组织 T4a 肿瘤穿透脏层腹膜表面 T4b 肿瘤直接侵犯或与周围器官结构粘连 AJCC癌症分期手册（第七版）,2009年版,2010年版,N分期修订,Nx 淋巴结无法评估 N0 无局部淋巴结转移 N1 1-3个淋巴结转移 N2 4个淋巴结转移 AJCC癌症分期手册（第六版）,Nx 区域淋巴结不能评价 N0 无区域淋巴结转移 N1 1-3个区域淋巴结转移 N1a 1个区域淋巴结转移 N1b 2-3个区域淋巴结转移 N1c 无区域淋巴结转移，但在浆膜下、肠系膜或无腹膜 覆盖的结直肠组织周围存在 (孤立性癌结节） N2 4个区域淋巴结转移 N2a 4-6个区域淋巴结转移 N2b 7个区域淋巴结转移 AJCC癌症分期手册（第七版）,2009年版,2010年版,M分期修订,Mx 远处转移无法评估 M0 无远处转移 M1 有远处转移 AJCC癌症分期手册（第六版）,M0 无远处转移 M1 有远处转移 M1a 单个器官或部位发生转移（如肝、肺、卵巢、非区域淋巴结，如髂外和髂总淋巴结） M1b 多个器官或部位发生转移或腹膜转移 AJCC癌症分期手册（第七版）,2009年版,2010年版,重视病理对淋巴结的评估,手术淋巴结情况与术后生存相关 2010.v1版指南认为至少要取足12枚淋巴结才能准确判断病理分期，而且在新证据的基础上，对淋巴结的病理评估给予了更多的重视 INT-0089研究显示，手术切除淋巴结的数目不仅与准确进行病理分期相关 无论淋巴结是阴性还是阳性，手术时增加淋巴结切除数目对患者生存的改善均有益 研究显示淋巴结转移率也是疾病复发和OS的预后指标,Le Voyer TE et al. J Clin Oncol 2003;21:29122919,术后月,如果 10个送检淋巴结，则诊断水平降低,II期病人送检淋巴结数与生存的关系 （ I NT-0089研究）,淋巴结转移是III期的重要标志,内镜黏膜下剥离术（ESD）,Gastrointest Endosc,2007,66(5):966,直肠癌的局部切除,经肛切除仅推荐用于T1期直肠癌患者 不再推荐用于T2期直肠癌患者的初始治疗,腹腔镜大肠癌切除手术得到确认,2010年第3届亚洲NCCN学术会议,腹腔镜手术地位得到确认,5年前的指南对腹腔镜手术的评价是： 费用昂贵，术后恢复时间与开放手术没有区别且缺乏相关生存数据，不推荐临床常规使用 近几年，CLASSIC研究和COST研究长期随访的结果显示，两种手术方式有着相似的局部复发率 和OS,2010年第3届亚洲NCCN学术会议,腹腔镜手术地位得到确认,腹腔镜手术要由熟练掌握该技术的外科医生实施 术中应进行细致全面的腹腔探查 目前不推荐对中低位直肠肿瘤、肿瘤所致梗阻或穿孔肿瘤明显侵犯周围组织（T4病灶）者施行腹腔镜手术 有腹膜粘连高危因素的患者应避免接受腹腔镜手术 术中发现患者有腹膜粘连应当即转为开放手术,2010年第3届亚洲NCCN学术会议,II期患者需不需要做辅化?,对于真正的无淋巴结转移的II期患者需不需要做辅助化疗? II期患者较少从辅助化疗中受益 但高危的II期患者需要做辅助化疗 应该识别高危的II期患者 什么是高危的II期患者？,T4 肠梗阻或肿瘤穿孔 低分化肿瘤 脉管侵犯 切缘阳性或怀疑 送检淋巴结1015个 需要做辅助化疗,Hickish T et al. ESMO 2004; Abstract 284 P,高危的II期患者的识别,高危的II期病人指至少含以下一项,高危的II期辅助治疗与OS关系,分期,病人诊断数 （）,5年生存率 （）,I,II,III,IV,15%,20-30%,30-40%,20-25%,85-95%,60-80%,30-60%,5%,系统辅助治疗,III期需要辅助化疗,分期,病人诊断数 （）,5年生存率 （）,I,II,III,IV,15%,20-30%,30-40%,20-25%,85-95%,60-80%,30-60%,5%,2010版指南修订内容,在辅助治疗的原则中 CPT-11不应用于II期或III期患者的辅助化疗 修订分子靶向治疗 贝伐单抗、西妥昔单抗、帕尼单抗不应用于II期或III期患者的辅助治疗,2010年第3届亚洲NCCN学术会议,2010版指南修订内容,不推荐Xeloda和CPT-11的联合应用 推荐使用CapeOX方案 无论是辅助治疗还是姑息性治疗 均删除了对FOLFOX4方案的推荐 仅推荐采用5-FU剂量强度更大mFOLFOX6方案,辅助化疗方案,FOLFOX XELOX LV/5-Fu Xeloda,对于辅助化疗，目前没有任何证据显示可以联合任何分子靶向药物。,晚期结直肠癌的基本化疗药物,5-FU/CF Xeloda,OX,CPT-11,靶向药物,晚期结直肠癌的基本化疗方案,FOLFOX 6,XELOX,FOLFIRI,CAPIRI,FOLFOXIRI,新辅助治疗,在恶性肿瘤局部手术切除前给予的局部放疗和局部或全身化疗 新辅助化疗/新辅助放疗/新辅助化放疗等治疗措施 2010版修订： 新辅助化疗包括转化治疗在内的术前化疗 初次诊断转移灶可手术切除的患者实行的术前化疗称新辅助化疗 以缩小转移灶并将其转化为可切除的病灶称转化治疗,新辅助化疗的优势,可缩小原发肿瘤和转移灶 可提高阴性手术切缘率 可降低肿瘤分期 可将不可手术切除的病灶转化为可手术切除 可治疗微转移灶 可作为评价患者对化疗药物的敏感性的依据,新辅助放疗,适用于中下段直肠癌 尤其是局部进展期（T3、T4） 有直肠系膜淋巴结转移的中下段直肠癌 提高手术保肛率 实现术前降期 可以减少术后肿瘤的复发,新辅助化放疗,协同增效，增加治疗的敏感性 术前肿瘤血管未被破坏，肿瘤对放疗敏感 术前小肠未降至盆底，受照射容积小,患者可接受大剂量照射 对中下段直肠癌和肛管癌患者可缩小肿瘤 提高手术切除率和保肛率 降低术后复发率,14例/期直肠癌患者,研究方案：新辅助化疗,Ychou et al, ASCO 2010,主要目标： 病理完全缓解率(pCR) 36%,不加放疗,29例/期直肠癌患者,研究方案：新辅助化疗,Ychou et al, ASCO 2010,主要目标： R0切除率100% pCR 27%,不加放疗,ACOSOG/CALGB81001提议：对于适合保肛手术的患者可行FOLFOX 6新辅助化疗6个周期，如无疾病进展，则行TME，目标90%的R0切除,mCRC-肝转移多学科治疗,结直肠癌肝转移（CRLM）患者占所有转移患者的50%75% 约25%的结肠癌患者就诊时已有远处转移 另有25%35%的患者在疾病进程中出现肝转移 30%50%晚期CRC患者转移病灶仅局限于肝脏 未经手术切除的CRLM患者5年生存率低于5% 手术切除肝转移灶患者的5年生存率可达25%40% 肝转移灶切除术后，仍用较大部分会出现复发转移,手术与非手术措施的对比,生 存 概 率,治 疗,手术切除（n=340） 局部化疗（n-123） 全身化疗（n=70） 无治疗（n=484）,诊断后年数,Stangl R et al. Lancet 1994;343:1405-10,现在的分期法仍然适用,IVa 任何 任何 M1a（单个转移灶） IVb 任何 任何 M1b（多个转移灶）,期待2010年NCCN指南做进一步的讨论!,转移病灶的围手术期化疗,目的： 使肿瘤缩小和临床分期降低，提高手术切除率 使原本切除困难的CRLM患者有可能接受手术治疗 降低术后复发率 延长无病生存期 围手术期的治疗手段可能改善mCRC患者的预后,2010年第3届亚洲NCCN学术会议,FOLFIRI用于肝转移术后辅助治疗,研究方案：FOLFIRI 对照 LV/5FU,Ychou et al, ASCO 2008,主要目标： DFS,研究方案,随机分组,手术,FOLFIRI,12 周期,病例数=153 病人,LV/5-FU,12 周期,病例数=153 病人,结果： 1-year DFS: LV/5FU (63% )比 FOLFIRI (77%) 2-year DFS: LV/5FU (46%) 比 FOLFIRI (51%),CRLM多学科治疗,NCCN指南(2010版)的重要变化将CRLM患者中不可切除的肝转移分为潜在可切除或完全不可切除两种类型 对后者可按一般晚期肿瘤处理 对于前者推荐积极地给予新辅助化疗使其获得可能切除 贝伐单抗联合FOLFOX/FOLFIRI方案一线治疗mCRC显示较好效果 贝伐单抗联合FOLFOX/FOLFIRI被推荐作为CRLM的一线治疗，且其获益不受KRAS表达的影响,2010年第3届亚洲NCCN学术会议,CRLM多学科治疗,CRLM新辅助治疗的适用人群为仅有肝转移（即不伴有肝外转移）、且肝转移病灶经肝外科医生判断为可切除或潜在可切除 新辅助治疗可使最初不能手术的转移灶变为可切除病灶，使肿瘤降期，提高R0切除率 新辅助治疗也可判断肿瘤对药物的敏感性，作为辅助治疗方案的选择依据,2010年第3届亚洲NCCN学术会议,CRLM多学科治疗,新证据显示可手术完全切除的CRLM患者5年生存率超过了50% 考虑到疾病进展及新辅助化疗不良反应对后续手术可能存在的影响，对于明确能手术切除的CRLM ，NCCN专家组更倾向于建议首选手术治疗，而非新辅助化疗,2010年第3届亚洲NCCN学术会议,CRLM多学科治疗,任何T、任何N、可同时切除转移灶的M1患者推荐给予2-3个月的联合化疗 评估后给予分期或同期切除转移灶和原发灶 推荐联合化疗方案包括：FOLFIRI/FOLFOX/CapeOX贝伐珠单抗FOLFIRI/FOLFOX西妥昔单抗/帕尼单抗 （仅KRAS野生型）,2010年第3届亚洲NCCN学术会议,分子靶向治疗强调检测标志物,肿瘤组织EGFR表达状态对EGFR单抗疗效预测并无意义，不能作为接受或排除EGFR单抗治疗的根据 KRAS基因突变与EGFR单抗耐药密切相关 2010.v1版指南强烈推荐所有mCRC患者都应检测KRAS基因状态 突变患者不应接受含EGFR单抗方案治疗 KRAS突变是结肠癌发病的早期事件 原发灶与转移灶KRAS状态高度一致，无论对原发灶还是转移灶进行KRAS状态检测都是合理的,有效率 (%),59,37,0,10,20,30,40,50,60,70,CRYSTAL (540例),OPUS (233例),43,61,FOLFIRI,FOLFOX,西妥昔 + FOLFIRI,西妥昔 + FOLF0X,CRYSTAL KRAS野生型: HR=0.68,p=0.017,进展风险降低32%,OPUS KRAS野生型: HR=0.57,p=0.016,进展风险降低43%,0.0,0.1,0.2,0.3,0.4,0.5,0.6,0.7,0.8,0.9,1.0,0,2,4,6,8,10,12,14,16,18,月,无进展生存,0.0,0.1,0.2,0.3,0.4,0.5,0.6,0.7,0.8,0.9,1.0,0,2,4,6,8,10,12,月,无进展生存,西妥昔 + 化疗 (KRAS野生型),分子靶向治疗应用的要点,KRAS检测是应用西妥昔单抗的前提 仅KRAS野生型患者能从抗EGFR靶向治疗中获益 贝伐单抗的使用不宜超过65岁 术后二个月内避免使用贝伐单抗,分子靶向治疗应用的要点,指南依据相关临床研究结果 推荐西妥昔单抗联合化疗或单药分别应用于一线、二线或三线治疗 仅推荐帕尼单抗单药治疗晚期多线治疗失败或不能耐受化疗的晚期结肠癌患者,2010年第3届亚洲NCCN学术会议,CRLM多学科治疗,新辅助治疗影像学完全缓解者是否需要手术，以及如何确定手术范围？ 是外科医生必须面对的新问题 因为在这部分获得完全缓解的患者中，随访或病理学检查证实有83%的患者仍有存活的肿瘤细胞 如何让使患者在新辅助化疗后获得最大受益、肝损害最小、以及获得最佳的手术时机，需肿瘤内外科、放射影像科及病理科等的多学科合作 有待更多的临床研究探寻最佳的化疗方案和化疗周期,影像学完全缓解者是否需要手术,09-3-31,09-8-11,09-11-13,mCRC-多学科治疗,单发肺转移与肝转移同样的处理原则,异时性肝转移手术后建议2-3个月(2-4) 周期含 奥沙利铂方案化疗,应用FOLFOXIRI方案行转化性化疗可明显提高RR和 OS 目前不推荐其与分子靶向药物联合应用 考虑到较为严重的不良反应，也不推荐其在后续的辅 助治疗中应用,mCRC治疗,标准一线化疗方案为FOLFOX、FOLFIRI及XELOX 对无出血倾向的患者，可采用化疗联合贝伐单抗 对KRAS野生型患者，化疗联合EGFR单抗疗效较好 FOLFOX和FOLFIRI互为一、二线方案的地位已明确 对二线化疗后进展的患者，三线治疗尚无标准方案 药物的选择和用药方法更需谨慎 S-1和厄洛替尼作为三线治疗值得研究,消融术可配合手术治疗进行 对于不能耐受手术的患者可以考虑选择施行 应该明确，无论手术还是消融术均应以根治为目的，不推荐以减瘤为目的的治疗,RFA+手术治疗CRLM,RFA,RFA前,RFA后,多学科讨论至关重要,确定手术可能性 确