课件：第二十七章宫颈炎.ppt

1,第二十七章 宫颈炎症 cervicitis,武汉科技大学附属武钢总医院 妇产科教研室 陈早娇,2,基本要求： 知道急性宫颈炎的病因、临床表现、诊断和处理。 了解慢性宫颈炎的病理、临床表现诊断方法和处理原则。 重点与难点： 重点是慢性宫颈炎的病理变化、诊断。 难点是慢性宫颈炎的治疗原则。,3,4,宫颈炎症是妇科最常见的疾病，正常情况下宫颈具有多种防御功能，但宫颈易受性交、分娩、宫腔操作的损伤，宫颈管单层柱状上皮抗感染能力较差，并且由于宫颈管的黏膜皱襞多，一旦发生感染，很难将病原体完全清除，而导致慢性宫颈炎。,Overviews,5,Recovery function,宫颈阴道部表面复层鳞状上皮，厚、抗病力强。 宫颈粘液栓内含溶菌酶，抗白细胞蛋白酶，粘液栓的上2/3无菌。 宫颈内口紧闭。,6,宫颈炎 病原体,淋病奈瑟菌,沙眼衣原体,7,1. 急性宫颈炎 Acute cervicitis,1.1 Transmitted,宫颈管柱状上皮沿黏膜面扩散引起浅层感染黏液脓性颈管炎（淋病奈瑟菌，沙眼衣原体） 尿道移行上皮，尿道旁腺，前庭大腺（淋病奈瑟菌） 沙眼衣原体只感染宫颈管柱状上皮急性宫颈炎（不引起阴道炎）,8,1.2 Clinical findings,Symptoms ： 阴道分泌物增多，呈粘液脓性 外阴瘙痒 腰酸及下腹部坠胀痛 下泌尿道症状：尿频、尿急、尿痛 经量增多，经间期出血，性交后出血（沙眼衣原体感染时）,9,Signs,cervix: redness (发红) hyperaemia (充血) edema (水肿),急性宫颈炎,10,急性宫颈炎充血水肿,正常宫颈,11,1.3 Diagnosis,宫颈充血、水肿、分泌物粘液脓性 宫颈粘液G染色涂片多核白细胞10个/油镜视野中，即可诊断 病原体的确定是关键,12,镜下见大量的白细胞,13,Gonococcus (淋病奈瑟菌),14,免疫荧光染色：淋病奈瑟菌,15,淋病奈氏菌检测方法,宫颈分泌物G染色多核白细胞内有典型G-双球菌诊断成立，阳性率40-60%。 分泌物培养特殊培养基，阳性率80-90%，此法是确诊的重要手段 聚合酶链反应（PCR）技术：DNA基因诊断法，敏感性高，特异性强 酶联免疫吸附试验（ELISA）：用于直接检测或培养物鉴定,16,直接培养法 酶联免疫吸附法 单克隆抗体免疫荧光直接涂片法 PCR及DNA杂交技术,沙眼衣原体检测,17,培养在McCoy细胞的沙眼衣原体 吉姆萨染色的McCoy细胞，含大衣原体包涵体，使部分细胞核不清楚。,18,淋病奈氏菌感染常伴沙眼衣原体感染，应同时用药。 沙眼衣原体感染不一定有淋病奈氏菌感染，一般不需同时用抗淋病药。 局部可用抗生素栓剂、喷剂，不宜用物理疗法，防炎症扩散。,注 意：,19,淋病合并妊娠：发生胎膜早破、羊膜腔内感染、早产、产后子宫内膜炎甚至产后败血症，阴道分娩致新生儿淋菌性结膜炎，结膜溃疡形成瘢痕而失明。 沙眼衣原体感染致新生儿结膜炎及衣原体肺炎。,20,原则： 针对病原体 及时，足量，规范，彻底 同时治疗性伴侣,1.4 Treatment,21,淋病奈氏菌:大剂量单次给药（无并发症者） （1）头孢类抗生素，如头孢曲松钠、 头孢克肟，头孢唑肟，头孢噻肟，头孢西丁 （2）喹诺酮类，如氧氟沙星 （3）大观霉素,22,沙眼衣原体： （1）四环素类：多西环素 （2）大环内酯类：阿奇霉素、红霉素 （3）喹诺酮类：环丙沙星,23,多由急性宫颈炎转变而来，常因急性治疗不彻底，病原体隐藏于宫颈黏膜内，多见于分娩，流产或手术损伤宫颈后病原体侵入引起。 也有直接发生慢性宫颈炎者。,2. Chronic cervicitis,24,葡萄球菌、链球菌、厌氧菌、 沙眼衣原体、淋病奈瑟氏菌、 单纯疱疹病毒。,2.1 Pathogenic Organisms,25,2.2 Pathology,2.2.1 宫颈糜烂 （Cervical erosion） 宫颈外口处的宫颈阴道部外观呈细颗粒状的红色区，糜烂面边界与正常宫颈上皮界限清楚，为完整的单层颈管柱状上皮。,26,单纯糜烂型： 糜烂面为单层柱状上皮覆盖，表面平坦 颗粒型： 腺上皮过度增生并间质增生，糜烂面凹凸不平 乳突型： 间质增生显著，表面不平现象明显,Types,27,轻度：糜烂面积占 整个宫颈面积的1/3,28,中度：糜烂面积占 整个宫颈面积的1/3-2/3,29,重度：糜烂面积占 整个宫颈面积的2/3,30,炎症长期刺激，宫颈组织充血，水肿，腺体和间质增生，粘液潴留形成囊肿，宫颈不同程度的肥大，表面多光滑或可见到潴留囊肿突起，最后纤维组织增生，宫颈硬度增加。,2.2.2 宫 颈 肥 大 Cervical hypertrophy,31,32,慢性炎症长期刺激使宫颈管局部黏膜增生。由于子宫有排除异物的倾向，使增生的黏膜逐渐自基底部向宫颈外口突出形成息肉，可一个或多个，色红，呈舌型，质软而脆，易出血，蒂细长，根部多附于宫颈外口，少数在颈管内，表面覆盖为高柱状上皮，去除后仍可复发。可恶变。,2.2.3 宫 颈 息 肉 Cervical polyp,33,宫颈息肉,34,宫 颈 息 肉,35,在糜烂愈合过程中，新生的鳞状覆盖宫颈腺管口或伸入腺管，将腺管口阻塞，腺管周围的结缔组织增生或疤痕 形成压迫腺管使腺管变窄甚至阻塞，腺体分泌物引流受阻，潴留形成囊肿，外观可见多个表面突出的青白色小囊泡，内含无色粘液如有感染则外观呈白色或淡黄色小囊泡。,2.2.4 宫 颈 腺 囊 肿 Naboths cycst,36,宫颈息肉、囊肿,37,病变局限于宫颈管黏膜及黏膜下组织 宫颈阴道部外观很光滑或仅见脓性分泌物 有时宫颈管黏膜增生向外口突出，可见宫颈口充血发红 宫颈管黏膜及黏膜下组织充血、水肿、炎性浸润和结缔组织增生，可出现宫颈肥大。,2.2.5 宫 颈 粘 膜 炎 Endocervicitis,38,Vaginal discharge increase 可呈乳白色粘液，有时呈黄色脓性，伴有息肉形 成时易有血性白带或性交后出血。 Ache 炎症沿骶韧带扩散时腰骶部疼痛，盆腔部坠胀痛。 Infertility 宫颈粘稠脓性分泌物不利于精子穿过。 Signs 糜烂、肥大、质硬、息肉、裂伤、外翻、宫颈腺囊肿,2.3 Clinical findings,39,根据临床表现作出慢性宫颈炎诊断并不 困难，应注意宫颈糜烂与宫颈上皮内瘤样病 变(CIN)、早期宫颈癌、宫颈结核、梅毒、 尖锐湿疣等鉴别，应常规作宫颈细胞学涂片 ，颈管吸片，必要时作阴道镜及活检以明确 诊断。,2.4 Diagnosis,40,常用的阴道宫颈细胞学 检查器具,41,阴 道 镜,42,慢性宫颈炎较顽固并与子宫颈癌发生有一定关系，应积极治疗。 以局部治疗为主，可采用物理治疗，药物治疗及手术治疗，而以物理治疗最常用。,2.5 Treatment,43,2.5.1 物 理 治 疗,适应症:宫颈糜烂 方法:电灼、激光、冷冻、红外线凝结疗法，微波。 原理:将宫颈糜烂面单层柱状上皮破坏,坏死脱落后,新生的复层鳞状上皮覆盖，为期3-4W，病变深者6-8W转为光滑。,44,注 意：,应常规作宫颈细胞学检查 月经干净3-7日内 治疗后4-8W禁盆浴性交及阴道冲洗 复查时注意有无颈管狭窄 急性炎症列为禁忌症,45,适用于面积小，炎症浅。 宫颈管炎时须全身治疗，取颈管分泌物培养及药敏试验，同时查淋病奈瑟氏药及沙眼衣原体，据结果采用相应药物。 重组人2a干扰素(奥平栓）/安达芬/治糜灵栓/沙棘籽栓,2.5.2 Drug treatment,46,2.5.3 Operation,摘除或电切:宫颈息肉，必须送病检。 锥切术:宫颈肥大，糜烂较高。 且累及宫颈管者，已生育妇女。 LEEP刀环行电切术,47,48,思 考 题,慢性宫颈炎的病理有哪几型?,49,第二十八章、盆腔炎症,盆腔炎特指女性内生殖器官（子宫、输卵管 和卵巢）及其周围结缔组织、盆腔腹膜等部位所发生的炎症。 盆腔炎是妇科常见病之一可分急性与慢性两种，一旦发病应彻底治疗，以避免转成慢性炎症。,50,基本要求：知道引起盆腔炎的重要致病菌及传染途径。了解急性盆腔炎的病因，病理变化，临床表现及处理原则。了解慢性盆腔炎的病理，临床表现及处理原则。了解生殖器结核的病理，临床表现，诊断方法及处理原则。 重点与难点：重点是急性盆腔炎的临床表现和治疗原则。难点是盆腔炎的与其他疾病的鉴别诊断,51,糖原,大阴唇 阴道口、阴道壁 阴道的自净作用：pH值 45,1.女性生殖器的自然防御功能,乳酸,阴道杆菌,52,宫颈鳞状上皮 宫颈粘液拴：碱性 子宫内膜周期性剥脱 输卵管单向蠕动 卵巢白膜、阴道分泌物、免疫系统,53,2. 病原体及其致病特点,内源性病原体 链球菌：乙型溶血性链球菌致病力强，能产生溶血素和多种酶，并引起败血症。 葡萄球菌：是产后、术后、伤口的常见病原体，以金葡菌的致病力最强。 大肠杆菌：条件致病菌，常与其它菌混合，易耐药。 厌氧菌：主要来源于肠道，易形成脓肿、感染性血栓静脉炎。有粪臭味。,54,外源性病原体（性病病原体） 淋菌：起病急、高热，常引起输卵管脓肿。 衣原体：症状不明显。易破坏输卵管，引起粘连。 支原体：分为人型、溶脲、生殖支原体。,55,葡萄球菌,56,大肠肝菌,57,链球菌,58,淋病奈氏菌,59,沙眼衣原体,60,痊愈 转为慢性 扩散与蔓延,3. 炎症的转归,61,4. 感染途径,沿生殖道黏膜上行蔓延： 是非妊娠期、非产褥期盆腔炎的主要感染途径 经淋巴系统蔓延： 是产褥感染、流产后感染及放置宫内节育器后感染的主要途径 经血循环传播：结核菌感染 直接蔓延：阑尾炎,62,63,64,65,5. 急性盆腔炎,5.1 病 因 产后流产后 宫腔内手术操作后 经期卫生不良 感染性传播疾病（下生殖道STD） 邻近器官炎症蔓延 慢性盆腔炎急性发作 宫内节育器。,66,67,5.2 病 理,急性子宫内膜炎及急性子宫肌炎。 急性输卵管炎、输卵管积脓、输卵管卵巢脓肿。 急性盆腔结缔组织炎。 急性盆腔腹膜炎。 败血症及脓毒血症。 Fitz-Hugh-Curtis综合征,68,5.3 临 床 表 现,下腹痛 发热 月经改变 消化道或泌尿系症状 体征：阴道或宫颈脓性分泌物 宫颈举痛、后穹隆触痛 附件增厚或包块、压痛 腹部压痛、反跳痛。,69,70,71,急性盆腔结缔组织炎,72,73,74,75,5.4 诊 断,基本标准：宫体压痛、附件压痛、宫颈举痛或摇摆痛 辅助条件：分泌物培养 体温38.3 白细胞、红细胞沉降率、C反应蛋白、淋病及衣原体检测 特异标准：内膜活检、阴道超声、 MRI 、 腹腔镜,76,急性盆腔炎的鉴别诊断,77,78,5.5 治 疗 一般治疗： (1)半坐卧位休息； (2)加强营养，多饮水； (3)纠正电解质紊乱及酸碱平衡； (4)避免局部刺激(妇查、性交)。,79,抗生素的应用：未获药敏试验结果前，以联合用药为主。 (1)抗生素的抗药谱： A.青霉素类：对革兰阳性球菌的抗菌作用强(链球菌、肺炎球菌、敏感的葡萄球菌)；对革兰阴性球菌及杆菌有抗菌作用，但易产生耐药性。,80,B.头孢菌素类： 第一代头孢类-对革兰阳性球菌作用强，对革兰阴性杆菌有作用，革兰阴性对本代头孢类较易耐药； 第二代头孢类-抗酶性能强、抗菌谱广，对革兰阴性菌的作用增强，但对革兰阳性菌的抗菌效能稍低于一代； 第三代头孢类-抗菌谱及抗酶性能均优于第二代。对革兰阴性菌作用较第二代更强，部分第三代头孢类对厌氧菌有效，但对革兰阳性菌的作用似第一代或稍弱；,81,C.氨基糖苷类：抗菌谱为革兰阴性菌； D.大环内酯类：敏感细菌有革兰阳性球菌及支原体、衣原体； E.四环素类：主要作用于衣原体、支原体、立克次体感染； F.硝咪唑类：用于厌氧菌； G.其他：克林霉素、林可霉素等。,82,(2)急性盆腔炎常用抗生素配伍方案： A.青 + 氨基苷 + 甲硝唑(哺乳期、早孕慎用)。 红 + 氨基苷 + 甲硝唑。 B.第一代头孢 + 甲硝唑(头孢拉定、头孢唑林钠)； C.克林 + 氨基糖苷类(庆大、阿米卡星)， 林可 + 氨基糖苷类； D.第二代头孢(头孢呋辛钠、头孢孟多、头孢替安、头孢西丁钠等)；,83,E.第三代头孢类(头孢噻肟钠、头孢曲松钠、头孢替坦二钠)，若并有支、衣原体感染应加用多西环素或阿奇霉素。 F.喹诺酮类 + 甲硝唑。 环丙沙星 + 甲硝唑。 氧氟沙星 + 甲硝唑。 (3)联合用药注意点： 及时、足量、持续至症状消失后两周。,84,手术治疗： (1)切开排脓：药物治疗无效(经48-72小时治疗)，高热不退，盆腔脓肿形成。 (2)手术切除：输卵管积脓、输卵管卵巢脓肿。 (3)剖腹探查：脓肿破裂。 中药： 活血祛淤、清热解毒，如：妇科千金胶囊，胜红抗炎素胶囊。,85,6. 慢性盆腔炎,6.1 病 理 慢性子宫内膜炎宫腔积脓 慢性输卵管炎与输卵管积水； 慢性输卵管卵巢炎与输卵管卵巢囊肿； 盆腔结缔组织炎；,86,6.2 临 床 表 现,下腹及腰骶部疼痛 （性交、经期、劳累后加重）； 不孕及异位妊娠 (人流/药流/中引预防感染)； 月经异常（盆腔淤血致经量增多， 卵巢功能损害致月经失调）； 妇检：子宫固定 ，一侧 /双侧附件 增厚，有压痛。,87,6.3 诊 断 与 鉴 别,有急性盆腔炎病史 有症状、体征 须排除以下疾病： 盆腔静脉淤血征； 内异症； 卵巢囊肿、卵巢癌。,88,89,90,6.4 治 疗 综合疗法。 一般治疗：解除顾虑，提高体质。 中药：清热利湿、活血化淤。 如：妇科千金胶囊、桂植茯苓汤加、减，另可用红藤汤保留灌肠。 组织疗法：以利粘连分解和炎症吸收。 胎盘组织液2ml，肌注，一日一次；,91,透明质酸酶1500u，肌注，二日一次； a-糜蛋白酶5mg，肌注，二日一次； (需做过敏试验，阴性者用) 抗生素及其他药物疗法： 选用抗生素 + 肾上腺皮质激素(地塞米松 0.75mg，一日三次，口服并逐渐减量至停)。,92,物理疗法：促进盆腔局部血液循环，改 善组织营养状态，提高新陈代谢，以利炎症吸收、消退。如：短波、超短波、微波、激光、离子透入(加入抗生素药物)，热敷（可用中药）。,93,手术治疗： 适应症：输卵管积水， 输卵管卵巢囊肿， 反复发作的炎性病灶。 方法：单侧附件切除， 全子宫切除+双附件切除。 （年轻妇女应尽量保留卵巢）,94,7. 生殖器结核,女性生殖器结核病程缓慢，缺乏典型 症状/无症状，易被忽略，但临床上并