慢性心力衰竭中西药治疗.ppt

中药学,慢性心力衰竭的 中西药治疗,心力衰竭是指各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征 绝大多数情况下是指心肌收缩力下降使心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和体循环瘀血的表现 很少情况心肌收缩力尙可使心排血量维持正常，但由于异常增高的左心室充盈压，使肺静脉回流受阻，而导致肺循环瘀血，这称舒张性心力衰竭,危险因素,冠心病,心梗,左室功能不全,心力衰竭,缺血,高血压,(无症状),(有症状),慢性心力衰竭治疗策略的转变,慢性心衰的治疗在过去十年中已有了非常值得注意的转变： 从短期血液动力学/药理学措施转为长期的、修复性的策略，目的是改变衰竭心脏的生物学性质。 心衰的治疗目标不仅仅是改善症状、提高生活质量，更重要的是针对心肌重塑的机制，防止和延缓心肌重塑的发展，从而降低心衰的死亡率和住院率。 摘自：中华医学会心血管病学分会/中华心血管病杂志编辑委员会慢性收缩性心力衰竭的治疗建议（2002年1月“中华心血管病杂志”）,心力衰竭治疗目的,提高生存率 降低病残率 提高运动能力 提高生活质量 减少神经激变化 延缓或阻断充血性心力衰竭的发展 改善症状,避免使用的药物：钙拮抗剂、类抗心律失常药、非甾体类抗炎药,心力衰竭治疗流程图,治疗慢性心力衰竭的方法,1、非药物治疗 一般忠告和措施 运动和运动训练 2、药物治疗 血管紧张素转换酶抑制剂 利尿剂 受体阻滞剂 醛固酮拮抗剂 血管紧张素受体拮抗剂 强心甙 血管扩张剂（硝酸盐/肼苯哒嗪）,3、医疗器械和外科手术 血管重建（介入治疗和外科手术）、其它外科治疗 起搏器 埋藏式心脏除颤器 心脏移植、心室辅助设备、人工心脏 超滤、血液透析,利尿剂在心衰治疗中的地位 迅速缓解心衰症状（数小时或数天） 充分控制心衰液体潴留 其它药物治疗心力衰竭的基础 但是，利尿剂不能单独用于心力衰竭的治疗。 无降低死亡率的临床证据,利尿剂：心力衰竭的基本治疗措施,利尿剂治疗的适应证,所有心衰患者，只要有液体渚留的证据或原先有过液体渚留者，均应给予利尿剂。 NYHA级患者一般不需应用利尿剂。 利尿剂一般应和ACE抑制剂和阻滞剂（常常加上地高辛）联合应用。 心力衰竭病人很少可以不使用利尿剂而维持干体重的。,利尿剂的选择,噻嗪类：仅有轻度液体潴留而肾功能正常的心衰患者 呋噻米：明显液体潴留，特别当伴有肾功能受损 保钾利尿剂：仅限用于低钾血症的病人 增加剂量：严重心力衰竭病人 静脉给药：利尿剂抵抗,利尿剂抵抗,机制： 肠管水肿或小肠低灌注，药物吸收延迟； 肾血流和肾功能减低，药物转运受到损害。 非类固醇抗炎药（阿司匹林）、血管扩张剂 克服方法： 静脉应用利尿剂 利尿剂联合使用 应用增加肾血流的药物（多巴胺或多巴酚丁胺（2-5g/kg.min）,利尿剂的不良反应：电解质失衡,利尿剂可引起低钾、低镁血症而诱发心律失常。 心力衰竭病人血钾最好维持在3.8-5.3 mmol/dl。 不稳定期：每隔5-7天检测血清肌酐和血钾 稳定期：每隔3-6个月检测一次 缺钠性低钠血症：尿少比重高，高渗盐水补钠 稀释性低钠血症：尿少比重低，按利尿剂抵抗处理， 也可试用糖皮质激素,利尿剂的不良反应：低血压和氮质血症,没有体液潴留：容量不足-减少利尿剂 持续液体潴留：心衰恶化-维持利尿剂，短期使用多巴胺或多巴酚丁胺，改善器官的灌注 要充分使用利尿剂，不必过分担心低血压和氮质血症,利尿剂的不良反应：神经内分泌激活,特别是肾素-血管紧张素系统 短期激活会增加电解质丢失的发生率和严重程度 长期激活则会促进疾病的发展 利尿剂应和ACE抑制剂以及阻滞剂联合应用。,血管紧张素转换酶抑制剂,慢性心力衰竭治疗的基石,血管紧张素转换酶抑制剂的作用,扩血管作用 抑制醛固酮 抑制交感神经兴奋性 可改善心室及血管的重构,ACE抑制剂的禁忌证,绝对禁用：血管神经性水肿、无尿性肾功能衰竭，或妊娠 慎用ACE 抑制剂的情况： 双侧肾动脉狭窄； 血肌酐水平显著升高（3mg/dl）； 高血钾症（5.5mmol/dl）； 血压较低，收缩压90mmHg 心源性休克边缘的低血压病人需经其它处理，待血液动力学稳定后再决定是否应用ACE抑制剂。,ACE抑制剂的不良反应,与A抑制有关的副作用，包括：低血压、肾功能恶化、钾潴留； 激肽积聚有关的副作用，如咳嗽和血管性水肿。 其它副作用：皮疹和味觉障碍,ACEI的不良反应：低血压,常常出现于开始治疗的头几天或增加剂量时 往往有低血容量、新近明显或快速利尿的病人或低钠血症病人。 防止方法： 密切观察下坚持以极小剂量起始 先停用利尿剂12天 纠正低血容量,ACEI的不良反应： 肾功能恶化,服药后一周应检查肾功能，尔后继续监测 严重心力衰竭、低钠血症、肾动脉狭窄、非甾体抗炎药物，易发生肾功能恶化 减少利尿剂，可改善肾功能 体液潴留者可密切观察病情，权衡利弊以“容忍” 轻中度氮质血症，维持ACE抑制剂治疗,ACEI的不良反应： 高血钾,肾功能恶化、补钾、使用保钾利尿剂，尤其合并糖尿病时易发生高钾血症 ACE抑制剂应用后1周应复查血钾，如血钾5.5mmol/L，应停用ACE抑制剂。,ACEI的不良反应：干咳和血管性水肿,血管性水肿较为罕见（1%），但可出现声带水肿威胁生命，危险性较大，应予注意。 多见于首次用药或治疗最初24小时内。 出现该反应的病人应当终生避免使用血管紧张素转换酶抑制剂,ACE抑制剂的使用监测,肾功能：使用后肌酐水平升高30%或250mol/L应当特别小心。 监测间隔：治疗前、每一剂量治疗1-2周后、治疗3月、6月； 收缩压降低（90mmHg）应当特别小心。,受体阻滞剂 慢性心力衰竭的基本治疗,15.6,12.4,11.9,7.8,SOLVD (1999),CIBIS-II MERIT-HF (2005),利尿剂 地高辛,利尿剂 地高辛 ACEI,利尿剂 地高辛 ACEI,利尿剂地高辛 -受体阻滞剂 ACEI,15 10 5 0,一年死亡率（%）,阻滞剂在心衰的应用,慢性心力衰竭，LVEF35-40% NYHA、级患者，病情稳定者 NYHA 级心衰患者，需待病情稳定（4天内未静脉用药；已无液体潴留并体重恒定）后，在严密监护下由专科医师指导应用。 无禁忌症或不能耐受 阻滞剂不能应用于“抢救”急性心衰患者，包括难治性心衰需静脉给药者。 应在ACE抑制剂和利尿剂基础上加用阻滞剂、地高辛亦可应用,阻滞剂的禁忌症,支气管痉挛性疾病 心动过缓（心率50次/分） 度及以上房室阻滞（除非已按装起搏器）。 有明显液体潴留，需大量利尿者，暂时不能应用。,受体阻滞剂的副作用,体液储留和心力衰竭恶化：常在起始治疗3-5天体重增加，如不处理，1-2周后常致心衰恶化。可加大利尿剂用量。 乏力 心动过缓和传导阻滞：和阻滞剂剂量大小成正比。如心率 55次/分，或出现、度房室阻滞，应将阻滞剂减量或停用。 低血压：特别是同时阻滞受体的药物，首剂或加量的24-48小时内发生。可将ACE抑制剂或扩血管剂减量或与阻滞剂在每日不同时间应用。一般不将利尿剂减量。,阻滞剂的起始和维持治疗,起始治疗前病人已无明显液体潴留，体重恒定，利尿剂已维持在最合适剂量 阻滞剂必须从极小剂量开始（美托洛尔12.5mg/日、比索洛尔1.25mg/日、 卡维地洛3.125mg一日二次）。每2-4周剂量加倍。 达最大耐用受量或目标剂量后长期维持。不按照病人的治疗反应来确定剂量。,受体阻滞剂的起始剂量、目标剂量和递增程序, 受体阻滞剂名称 起始剂量 递增剂量 目标剂量 递增间期 (mg) (mg/day) (mg/day) 比索洛尔 1.25 2.5，3.75，5，7.5，10 10 数周-月 美托洛尔 6.25 12.5，25， 50，75，100 150 数周-月 美托洛尔琥珀 酸盐缓释剂 12.5 25， 50， 100，200 200 数周-月 卡维地洛 3.125 6.25，12.5，25，50 50 数周-月 ,开始用药时是否有心率的限制？ 大多数的专家一致认为，即使心率低至50次/分， 只要患者能耐受完全可以应用。 但要注意应从小剂量开始并缓慢地增加剂量。在心率慢的患者可能需要停用或调整地高辛的剂量。,临床实践中的主要问题,临床实践中的主要问题,开始用药时是否有收缩期血压的限制？ 在这一问题上专家们有轻微的意见分歧； 一些专家认为只要无症状，血压80-90mmHg可应用；而另一些人则推荐100mmHg为界点。 在血压偏低的患者，可能需要调整其他降低血压的药物如：利尿剂和硝酸酯，以便使用-受体阻断剂。,首次应用时如何向患者解释？ 患者应该被告知可能出现的副作用如：体位性低血压。但还应说明大多数人均耐受良好，出现副作用时可对症处置，不需停药。 还应告知-受体阻断剂短期内不会改善症状甚至可能轻度恶化，而3-4个月后肯定会出现疗效，症状减轻、生活质量提高，有助于延长存活期。,临床实践中的主要问题,阻滞剂长期治疗心衰的效应与短期治疗的负性肌力作用截然不同： 治疗3月，一致改善收缩功能，LVEF增加 治疗412月，能逆转心肌重塑,临床实践中的主要问题,临床实践中的主要问题,患者因心衰入院后是否应该停止-受体阻断剂？ 这要根据具体情况： 最佳的选择是充分应用利尿剂治疗体液潴留。 遇到严重的心衰，如肺水肿或需要应用正性肌力药物时，应该停用-受体阻断剂。 不十分严重的心衰，通常无须撤药，但可能需要减量。,临床实践中的主要问题,慢阻肺（COPD）的患者能否应用-受体阻断剂？ 只要没有气管痉挛因素参与，-受体阻断剂可应用于COPD患者。因此，多数的吸烟者可获益于-受体阻断剂。 最近，一项对心梗后患者的研究发现，-受体阻断剂对有无COPD均可降低死亡率。 为减小气管痉挛的危险，选择性1-受体（bisoprolol和metoprolol）优于非选择性的制剂。 但是，哮喘是所有-受体阻断剂使用的禁忌症。,BB应用时的监测 低血压：特别是有阻滞作用的制剂易于发生，一般在首剂或加量的2448小时内发生。可将ACE抑制剂或扩血管剂减量或与阻滞剂在每日的不同时间应用。一般不将利尿剂减量。 液体潴留的心衰恶化：常在起始治疗35天体重增加，如不处理，12周常致心衰恶化。应告知病人每日秤体重，如有增加，立即加大利尿剂用量。 心动过缓和房室阻滞,临床实践中的主要问题,洋地黄在心力衰竭治疗中的再评价,地高辛,地高辛对神经激素的作用,降低血浆去甲肾上腺素 降低周围神经系统活性 降低肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性 提高迷走神经张力 促使动脉减压反射正常化,洋地黄治疗心衰的适应症,房颤：降低心室率 有症状的心力衰竭：对缺血性心脏病、高血压心脏病、慢性心瓣膜病及先天性心脏病效果较好 尚不推荐用于NYHA I级 联合使用地高辛和受体阻滞剂优于两种药物的单用,洋地黄使用的绝对禁忌症,洋地黄过敏者 洋地黄中毒所致的心力衰竭 以下各种心律失常禁用： 显性预激综合征合并心房扑动、心房颤动。 室性心动过速。 病态窦房结综合征及度或高度房室传导阻滞。 低钾血症所致的心律失常。 在复律前24小时内应停用地高辛。,洋地黄使用的相对禁忌证,肥厚型心肌病 窦性心律的单纯二尖瓣狭窄的风湿性心脏病 心包缩窄 急性心肌梗死 高动力循环性心力衰竭 肺心病 左心室舒张功能障碍 重症心肌炎,地高辛的使用剂量,维持量疗法：起始和维持剂量为每日0.125-0.25mg 70岁、肾功能受损者、瘦小：0.125mg Qd或Qod 控制房颤心室率:0.3750.50mg/d,地高辛的主要副作用,心律失常（期前收缩、折返性心律失常和传导阻滞） 胃肠道症状（厌食、恶心和呕吐） 神经精神症状（视觉异常、定向力障碍，昏睡及精神错乱）。,血管紧张素受体拮抗剂（ARB）,在心力衰竭治疗中的应用,目前使用的血管紧张素受体拮抗剂,- 药物名称 每日剂量(mg) - 氯沙坦(Losartan) 50-100 缬沙坦(Valsartan) 80-320 依贝沙坦(Irbesartan) 150-300 坎地沙坦(Candesartan cilexilar) 4-16 替米沙坦(Telmisartan) 40-80 埃普沙坦(Eprosartan) 400-800 -,ARB在心衰的应用,ARB治疗心衰有效。 用于不能耐受ACE抑制剂者 受体阻滞剂禁忌症者，可以ARB(Val-Heft 试验的缬沙坦)和ACE抑制剂合用。 ARB 和ACE抑制剂相同，亦能引起低血压，高血钾及恶化肾功能,钙拮抗剂在心力衰竭中应用,只能选择性使用,钙拮抗剂在心衰治疗中的作用,缺乏心衰疗效证据，不宜用于心衰治疗 心绞痛或高血压，可使用氨氯地平和非洛地平 避免使用其它大多数的钙拮抗剂,环腺苷酸依赖性正性肌力药的静脉应用,包括：-肾上腺素能激动剂：如多巴酚丁胺。磷酸二酯酶抑制剂：如米力农。 由于缺乏有效的证据，以及考虑到此类药物的毒性，不主张对慢性心衰患者长期、间歇静脉滴注此类正性肌力药。 终末期心力衰竭、心脏手术后心肌抑制所致的急性心力心衰、以及难治性心力衰竭可考虑短期支持应用3-5天。 推荐剂量：多巴酚丁胺25ugkg-1min-1；米力农：50ug/kg负荷量，继以0.3750.75ugkg-1min-1。,心力衰竭的中医中药治疗,1、病名的界定 2、病机认识 3、证候类型与推荐方药 4、常用方药与用药体会 5、研究思路,中药新药临床研究指导原则将心力衰竭归于心痹、惊悸、怔忡、喘证、水肿、痰饮病名下。 中医药管理局1993年中医病证诊断疗效标准则归于喘证名下。 湖南中医学院主编的行业标准中医病名症候诊断标准则称之为“心衰病”。,病名的界定,中医典籍中的认识,中医古籍中没有心力衰竭之病名 ,事实上我们也找不到等同于心力衰竭的病名。而字面上接近的“心衰”这一词最早出现于宋代 , 宋赵佶编圣济总录心脏门中有“心衰则健忘 ,不足则胸腹胁下与腰背引痛 ,惊悸 ,恍惚 ,少颜色 ,舌本强”之说 ,医参中亦有“心主脉 ,爪甲不华 ,则心衰矣”之言 ,很显然这里所说的“心衰”并不完全等同于心力衰竭 。,与心力衰竭相关的病名最早见于内经,从“心胀者 ,烦心短气 ,卧不安”、“心痹者 ,脉不通 ,烦则心下鼓 ,上气而喘”等论述中我们不难发现“心胀”和“心痹”就其表现而言可归入心力衰竭 。 张仲景在此基础上进一步提出了“心水”病名 ,金匮要略曰 :“心水者 ,其人身重而少气 ,不得卧 ,烦而躁 ,其人阴肿”,其所述证候更接近于现代医学的充血性心力衰竭 。关于“血不利则为水”的认断对心衰水肿的认识有指导意义。,中医典籍中的认识,心衰基本病机,心力衰竭的基本症候表现为心气虚、心阳虚、血瘀、饮停,亦可见此4类症候轻重不同的组合,其演变过程大致为:始发为心气虚，可伴有饮停或血瘀，逐步发展为心气虚加重，轻度心阳虚，伴有血瘀或停饮；心气（阳）虚进一步加重，心血瘀滞，津液不化，则出现明显的停饮。血瘀、水饮均为耗气伤阳之物，反过来又导致心阳虚(心气虚) 加重。 心力衰竭的中医病机可以概括为 :心气虚 血瘀 水停 (心) 阳虚 (心气虚加重) 。,心衰病常见证候类型,心肺气虚证： 主症：心悸，气短，乏力，活动后加重； 次症：神疲咳喘，面色苍白。 舌脉：舌质淡或边有齿痕，脉沉细或虚数。 常用方药： 1、补肺汤合保元汤化裁：人参、熟地、法夏、五味子各10g、炙紫菀、款冬花、陈皮、茯苓各12g、肉桂、炙甘草各6g。 2 、养心汤加减：党参、炙黄芪、柏子仁、酸枣仁、茯神、当归、白芍、百合各10g、桂枝、炙甘草各6g。,气阴两虚证,主症：心悸，气短，疲乏，动则汗出，自汗或盗汗； 次症：头晕心烦，口干，面颧暗红。 舌脉：舌红少苔，脉细数无力或结代。 常用方药 1、人参养荣汤化裁：太子参、丹参、炙黄芪、各15g、生地、麦冬、玉竹、当归、白芍、酸枣仁、五味子各10g、砂仁6g、适用心气阴两虚。 2 、炙甘草汤加减：炙甘草12g、生地3060g、人参、阿胶、麦冬、胡麻仁各10g、生姜6g、大枣15枚。适用于气阴两虚而脉结代或有促脉者。,气虚血瘀证,主症：心悸气短，胸胁作痛，颈部青筋暴露，胁下痞块，下肢 浮肿； 次症：面色晦暗，唇甲青紫； 舌脉：舌质暗紫或有瘀点、瘀斑，脉涩或结代。 常用方药：补阳还五汤合血府逐瘀汤 黄芪30g 当归10g 川芎10g 赤芍10g 桃仁10g 红花 10g 柴胡10g 栝蒌10 g 薤白10g 桔梗10g 牛膝15g 炙甘草10g 枳壳10g,心肾阳虚证,主症：心悸，短气乏力，动则气喘，身寒肢冷； 次症：尿少浮肿，腹胀便涌，面色灰青； 舌脉：舌质淡胖或有齿印，脉沉细或迟。 常用方药： 保元汤合参附龙牡汤加减：黄芪30g 红参10g 桂枝10g 炙甘草10g 附片15g（先煎） 山萸肉15g 龙骨30g 牡蛎30 g 白术12g 茯苓30g.,阳虚水泛证,主症：心悸气喘或不得卧，咳吐泡沫痰，面肢浮肿，畏寒肢冷； 次症：烦躁出汗，颜面灰白，口唇青紫，尿少腹胀，或伴胸 水、腹水； 舌脉：舌暗淡或暗红，苔白滑，脉细促或结代。 常用方药： 1、真武汤合保元汤化裁：熟附子15g（先煎），炒白术10g，白芍、陈皮各12g，炙党参、炙黄芪、茯苓15g，肉桂、生姜各6g。 2、茯苓桂枝白术甘草汤化裁：茯苓15g，桂枝、熟附子（先煎）、补骨脂、炒柏子仁各10g，炙甘草6g，,痰饮阻肺证,主症：心悸气急，咳嗽喘促，不得平卧，咯白痰或痰黄粘稠， 胸院痞闷； 次症：头晕目眩，尿少浮肿，或伴痰鸣，或发热口渴； 舌脉：舌暗淡或维紫，苔白腻或黄腻，脉弦滑或滑数。 常用方：枳实薤白桂枝汤加味 栝蒌15g 薤白10g 法半夏10g 桂枝10g 枳实10g 茯苓15g 陈皮10g 胆南星10g 丹参10g 生姜6g,心阳暴脱证,主症：心悸喘憋不得卧，呼吸气促，张口抬肩，烦躁不安，大 汗淋漓，四肢厥冷； 次症：精神萎靡，颜面发绀，唇甲青紫，尿少或无尿； 舌脉：舌淡胖而紫，脉沉细欲绝。 1、参附龙牡汤化裁：人参、附片各15g、煅龙骨、煅牡蛎各30g、炙黄芪30、麦冬、山萸肉15g 、五味子、干姜、炙甘草各10g，适用于心阳暴脱而有亡阳休克者。 2、静脉滴注参附注射液。,心力衰竭辨证中的痰饮血瘀问题 痰饮血瘀作为一种病理因素普遍存在于各类心系疾病之中，在心力衰竭病人往往散见于以上各种证候类型之中，构成本虚标实之证，如“气虚血瘀”，“气阴两虚血瘀”，“气虚痰阻”，“阳虚水饮凌心”等。在心力衰竭的治疗中，均以标本兼治，分别加用活血、化瘀、化痰、利水之法。在基础治疗的同时加用活血药丹参、红花、苏木、泽兰、益母草；化痰药半夏、菖蒲、远志、胆南星；利水药车前子、葶苈子、牵牛子等。方剂可选用丹参饮、血府逐瘀汤、葶苈大枣泻肺汤等。,证型与心功能之间相关性的研究,不同证型的心力衰竭患者其心功能有一定的差异，有人以PEP/LVET比值为心功能指标观察心力衰竭患者PEP/LVET与中医辨证之间的关系，发现其升高顺序依次为心气虚、心阳虚、气阴两虚、阴阳两虚，而心脏指数则以心气虚、心阳虚、气阴两虚顺序降低。,常用方药与用药体会,黄芪注射液 生脉注射液 参附注射液 四逆汤 保元汤 参附汤,真武汤 五苓散 生脉散 参附龙牡汤 苓桂术甘汤 补阳还五汤,经查阅1994年以来文献，以下列复方的出现频率较高，可供参考：,出现频率较高的常用的中药,人参（西洋参、太子参） 黄芪 附子 山萸肉 桂枝（肉桂） 炙甘草 葶苈子 北五加皮,参附注射液应用体会,参附注射液系由古验方“参附汤”改制剂型而成 。医宗金鉴删补名医方论所说 :“两药相须 ,用之得当 ,则能瞬息化气于乌有之乡 ,顷刻生阳于命门之内 ,方之最神捷者也”。 参附注射液为中管局要求中医急诊必备药物之一。,参附注射液的药理研究,现代药理研究证明 ,参附注射液内含人参皂甙 、乌头类生物碱 、人参多糖等 。 其所含去甲乌药碱 ,不仅能刺激- 受体 ,增加心肌收缩力 ,增加心搏出量 ,尚有兴奋 受体作用 ,恢复血管功能 ,增加冠脉流量和脑流量 ,人参皂甙有明显的扩冠 、强 心 、加强心肌收缩力 、增加心搏出量 、降低心机耗氧量 、降低血黏度及周围血管 阻力的作用 ,从而防护心肌缺血和损伤。 人参皂甙阻滞细胞膜钙离子通道 ,减轻心肌钙负荷 ,减少心肌损伤 ,促进细胞修 复 ,有利于改善和纠正心衰的病理生理异常。 此外 ,参附注射液能促进前列环素 ( PGI2)合成及释放 ,升高 PGI2/ TXA2比值 , 扩张冠状动脉 ,改善心肌缺血 ;激活 SOD ,直接灭活黄嘌呤氧化酶 ,清除氧自由基 , 减轻心肌细胞膜脂质过氧化程度 ,保护心肌细胞。 参附注射液能够降低心衰病人BNP水平，并提高心衰合并甲状腺功能低下病人 T3水平。,参附注射液对心衰病人BNP水平的影响,两组治疗前后BNP变化 （XS） 组别 例数 治疗前(pg/ml) 治疗后 (pg/ml) P值 对照组 20 1140.95794.0534 782.1544.8714 P0.05 治疗组 20 1152.3765.003 100.2532.614 P0.05 ：治疗前