难治性高血压ppt课件

,难治性高血压（refractory hypertension）定义,难治性/顽固性高血压(Resistant Hypertension),定义：在改善生活方式的基础上、至少应用了三种（包含利尿剂）以上的降压药物，血压仍不能达标或需要使用4种以上的降压药物血压才能达标。 1.治疗性生活方式改善-TLC是基础； 2.药物应用合理、足量、足时； 3.不同作用机制的降压药物合理联合； 4.血压达标（诊室/自测/ABPM）。,难治性高血压流行病学资料,高血压患者中15%-20%为难治性高血压。 难治性高血压中以原发性高血压为主，占 80.1%；继发性高血压占18.9%，其中肾血 管性高血压33.6%，睡眠呼吸暂停综合症 （OSAHS）23.5%；原醛占13.5%。 继发性高血压大多表现难治性高血压。,难治性高血压病因分析,诊所测压，自我测压 ，24小时动态血压,依从性，白大衣高血压,未控制的高血压,生活方式未改善,1,肥胖，高钠饮食，吸烟，酗酒，精神紧张,测量方法不当,假性治疗抵抗,2,3,难治性高血压,假性难治性高血压,.,难治性高血压病因分析,药物 非甾体类消炎药、环氧化酶抑制剂、甘草、麻黄、肾上腺类固醇、三环类抗抑郁药、环孢素、促红细胞生成素、避孕药、可卡因、拟交感神经药物,降压方案 药物选择 药物使用 药物联用,合并症 高龄 糖尿病 高脂血症 肾功不全,继发性高血压 睡眠呼吸暂停 原发醛固酮增多症 肾动脉狭窄 肾实质高血压 嗜铬细胞瘤 库欣综合征 甲状旁腺功能亢进 主动脉缩窄 颅内肿瘤,难治性高血压,难治性高血压相关因素分析,肥胖： 难治性高血压 瘦素抵抗 高胰岛素血症 糖耐量异常 血脂异常 NE 交感激活 Ald 肥胖性肾小球 硬化，巨大肾 小球，尿Alb 腹型肥胖(BMI25-30) 降压药物抵抗,代谢综合征 胰岛素抵抗,难治性高血压相关因素机制分析,雌激素使肝脏合成肾素底物（球蛋白）增多、并能潴钠。 孕激素具盐皮质激素作用。 因RAAS兴奋（由肾素增多所致）醛固酮增多、交感兴奋、血管收缩。 非胆固醇甾体类解热镇痛药(NSAIDS) 引起PG、潴钠，造成ACEI、利尿剂、阻滞剂等效应降低。,2.药物：,难治性高血压相关因素分析,3.继发性高血压：原发性醛固酮增多症,原发性醛固酮增多症分五型： 醛固酮腺瘤；特发性醛固酮增多症； 原发性肾上腺皮质增生；糖皮质激素可 抑制性原醛；肾上腺皮质癌（分泌醛固酮）。 新确诊高血压患者的原醛发病率约11.2%。 难治性高血压患者中原醛发病率为17%-23%。,难治性高血压相关因素分析,4.继发性高血压：OSAHS,80% OSAHS呼吸暂停通气指数10次/小时。 低氧血症及化学感受器受刺激致交感神经 兴奋，心排量和外周血管阻力增加。 低氧致NO生物利用度减弱。 严重OSAHS降压药难奏效。,难治性高血压相关因素分析,5.继发性高血压：肾动脉狭窄,20%高血压患者有一侧或双侧肾血管狭窄。 老年人群尤为多见，吸烟者、有外周动脉病 及不明原因肾功能不全者尤要重视。 纤维肌性发育不良的狭窄不到10%，常见于 50岁的妇女。 大动脉炎多为女性、伴随其他血管受累表现。,难治性高血压评估流程（美国心脏协会）,评估依从性 排除白大衣高血压 发现和改善不良生活方式,应用3种降压药物（包括利尿剂）血压不达标,难治性高血压治疗策略,利尿剂的应用 联合用药 盐皮质激素受体拮抗剂 内皮素受体拮抗剂,颈动脉窦压力感受器刺激术 去肾交感神经术 持续气道正压呼吸（CPAP）,一氧化氮供体 血管加压素拮抗剂 AT2受体激动剂 中性内肽酶抑制剂,难治性高血压药物治疗,难治性高血压患者体内均有不同程度的隐性液体潴留，故利尿剂最好应用。 碳酸酐酶抑制剂-氯噻酮较氢氯噻嗪好。CKD肾功中度以上减低者需用襻利尿剂，长效的托拉塞米（Torsemide）更好。,利尿剂的应用,难治性高血压药物治疗,盐皮质激素受体拮抗剂,醛固酮拮抗剂 上皮钠通道阻滞剂 选择性盐皮质激素受体拮抗剂,难治性高血压药物治疗,螺内酯是醛固酮拮抗剂，治疗顽固性高血压：即使没有醛固酮升高，也有效。顽固性高血压在常规治疗基础上（3个降压药，包括一个利尿剂，合适剂量），螺内酯能进一步降血压22/10mmHg。 依普利酮 (Eplerenone,EPL)是选择性醛固酮受体拮抗药，只作用于盐皮质激素受体，而不作用于雄激素和孕酮受体，避免螺内酯的副作用，已证明可有效降压。 阿米洛利是上皮钠通道(ENaCl)阻滞剂，强效保钾利尿药，不依赖醛固酮，作用于肾小管远端，阻断钠-钾交换机制间接阻断醛固酮，在原有降压治疗（有一个利尿剂）基础上，每日加阿米洛利或使用双利尿剂（阿米洛利/噻嗪类利尿剂）, 收缩压/舒张压进一步下降。,盐皮质激素受体拮抗剂与常规降压药物联用,难治性高血压药物治疗,受体阻滞剂：哌唑嗪、特拉唑嗪等，对血脂、前列腺肥大有益。 中枢降压药物：可乐宁：口服或贴片；利血平：对代谢综合症有益。 直接血管扩张剂：肼苯达嗪，长压定（同时给-阻滞剂及襻利尿剂，防止血管扩张剂引起的心动过速及水肿）。 对代谢影响小的受体阻滞剂：卡维地洛12.5mg-25mg bid；比索洛尔5-20mg qd（20mg以内2 阻滞作用甚微）。 第三代受体阻滞剂:奈必洛尔 Nebivolol 强效、可提高一氧化氮水平，有舒血管效应。比阿替洛尔、美托洛尔、比索洛尔等的1特异性更强；对1阻滞作用强度为2受体的290倍。1 选择性是目前最强的，大约是比索洛尔的3.5倍。通过降低周围阻抗降低血压，降压谷-峰比90%，同时增加心搏量，保持心储备且不抑制心功能。,二线降压药物与常规降压药物联用,难治性高血压药物治疗,60%的难治性高血压为非杓型高血压，提示应考虑服药时间(夜间)。 长效降压药大多不能在24小时内恒定降压，在药物作用最后几个小时出现降压作用下降（长+短）。 血压难达标者白昼、夜间服药2次。与早晨一次服用降压药相比，夜间服药者血压得到控制增加一倍（长加倍）。晨峰血压也获解决。 特殊的药物释放技术，FDA批准CORE（Verapamil 制剂）及Cardizem LA（Dilfiazem制剂）可控制药物释放的最佳时间。 阻滞剂夜间服用效果欠佳，ARB仅缬沙坦有研究，未能获益。,给药方式改善-时辰降压治疗(Chronotherapy),肾素-血管紧张素-醛固酮系统: 确立及潜在的8个治疗靶点,缩写: NEP,中性肽链内切酶; NO, 氧化氮; (P)RR, 肾素、肾素原受体; ROS, 活性氧自由基,Nature Reviews Cardiology 7：431 (2010),阿里克伦,ACEI （17个）,AT1R 阻断 *沙坦等,激动剂,阻断,中性肽NEP抑制,伊普利酮 螺内酯,刺激NO cGMP,新药,难治性高血压药物治疗,新药 阿里克伦aliskiren（阿利吉伦） 阿里克伦结合到肾素S3结合口袋（此口袋是决定肾素活性的 关键部位），阻止血管紧张素原转变为血管紧张素I。,肾素以蓝色带，肾素抑制剂与碳原子结合（绿色） 。 已经证明降压有效，需要验证是否会减少事件。 改善肾功。,难治性高血压药物治疗,潜在降压靶点：ACE2通路：潜在的降压、抑制重塑的通路,难治性高血压药物治疗,难治性高血压介入及其他治疗策略,颈动脉压力感受器起搏治疗,持续气道正压呼吸,经皮导管肾交感神经消融,深部脑刺激,降压疫苗,开发新方法的基础： 肾交感神经消融, 血管紧张素II疫苗，醛固酮合成酶抑制剂,肾交感神经消融,颈动脉窦 压力感受器 起搏治疗,难治性高血压介入及其他治疗策略,NTS：孤束核；EPI：肾上腺素,肾交感神经消融,难治性高血压介入及其他治疗策略,交感神经系统活性与高血压严重程度直接相关，顽固性高血压患者的肾交感神经系统活性增加，提高了全身交感神经系统活性。 经皮经导管射频消融去肾交感神经术（RDN）作为潜在的治疗难治性高血压的方法已在80多个国家应用。 临床试验结果： （1）Symplicit HTN 1试验（2009, n=45）证实肾动脉消融术对难治性高血压患者有效。 （2）Symplicit HTN 2试验（2012, n=106）再次验 证 了 肾 动 脉 消 融 的 有 效 性。 （3）Symplicit HTN 3试验（2014, n=535）该研究结果表明：与假手术组比较RDN并没有显示出更优的降压疗效。,肾交感神经消融临床试验结果分析,难治性高血压介入及其他治疗策略,Symplicit HTN 1试验：样本量少且未设置对照组（假手术组），因此，治疗后患者血压下降不排除安慰剂效应。 未采用ABPM。 Symplicit HTN 2试验：设置了对照组，但并非双盲，且对照组未进行假手术，仍不能排除安慰剂效应。 未采用ABPM。 Symplicit HTN 3试验阴性结果： HTN 1和HTN 2试验的霍桑效应或者试验设计缺陷导致的试验偏倚。霍桑效应是指由于额外的关注引起被观察者改变行为倾向的反应。 患者的服药依从性及药物调整未被考虑。排除更多假性顽固高血压。 无直接证实肾交感神经确实消融的指标，因此未能证实RDN的疗效。 由于多中心参与，与术者去神经以及操作完成情况不同。 不能推广至其他导管系统。,1950年代，人们开始用颈动脉窦起搏治疗心绞痛与高血压 ，由于导线问题，而受体阻滞剂等药物口服方便，放弃。 50年后重新拾起这项技术，得益于Rheos System 的技术改进，导线埋藏不再是问题。,颈动脉压力感受器起搏治疗,体内可程控的脉冲发生器，两侧颈动脉窦血管周围导线 (CSLs) 。在麻醉下，颈部切口，把电极置于两侧颈动脉分叉处；挪动电极，手术室程控，直到找到刺激降压反应最好的部位，固定电极。,刺激两侧颈 动脉神经的 电极线,脉冲发生器,难治性高血压介入及其他治疗策略,持续气道正压呼吸（CPAP）,难治性高血压介入及其他治疗策略,严重OSAHS降压药难奏效。 单独应用，降压幅度有限。 合并常规降压药治疗，效果显著。,降压疫苗,1951年，Goldb