神经科昏迷的诊断鉴别与处理精要课件

昏迷的诊断思路,浙江大学医学院附属第一医院 中华危重症医学杂志（电子版） 黄卫东 执行总编辑 主任医师 博士生导师,一、昏迷的概念,coma 是指由于各种病因导致的高级神经中枢结构与功能活动（意识、感觉和运动）受损，所引起的 严重意识障碍。,机制/解说,意识是机体对自身和周围环境的感知及理解的能力，并通过语言、躯体运动和行为等表达出来；或是CNS对内外环境的刺激所做出的应答反应的能力。包括： 觉醒状态：即意识水平，有赖于脑干上行性网状激动系统的功能。 意识内容：即高级皮质活动，包括记忆、思维、定向、情感、言语、行为反应等。,机制/解说,影响意识最重要结构是脑干网状激活系统。 其次是中枢整合机构（双侧大脑皮层） 这是意识“内容”产生的部位。,机制/解说,昏迷是脑功能高度抑制或损害的病理状态。 脑干网状激活系统或弥漫性双侧大脑皮层损害均可引起意识障碍。,二、意识障碍的基本分类,1、觉醒状态障碍,2、意识内容障碍,嗜睡 昏睡 昏迷,谵妄状态 意识模糊,3、特殊类型的意识障碍（醒状昏迷）,1、觉醒状态障碍,嗜睡 是最轻的意识障碍，主要表现为病理性持续睡眠状态。可被轻度的刺激唤醒并能正确回答提问或作出各种反应，但当刺激停止后又很快入睡。 昏睡 指觉醒水平较意识模糊更为严重的意识障碍状态。仅对强烈的或重复的刺激可能有短暂的觉醒。对语言无反应或反应不正确，一旦停止刺激又很快陷入昏睡。,昏迷 严重的意识障碍。患者对自身及周围环境不能认识，对外界刺激反应很差或无反应，无睁眼运动，无自发性语言运动，罕见自发性肢体运动，生理反射正常、减弱或消失，生命体征稳定或不稳定。,浅昏迷 意识丧失，压迫眶上缘或挤捏肢体皮肤可有痛苦表情或躲避反应 较少的无意识自发动作 角膜反射、瞳孔对光反射、咳嗽反射、吞咽反射等存在 生命体征稳定,中昏迷 较浅昏迷重。表现为对疼痛刺激无反应，四肢完全处于瘫痪状态，虽然角膜反射、 瞳孔对光反射、咳嗽反射及吞咽反射等尚存在，但明显减弱，腱反射亢进，病理反射阳性，呼吸、循环功能一般尚可。,深昏迷 对外界任何刺激无反应 自发动作完全消失 角膜反射、瞳孔对光反射、咳嗽反射、吞咽反射等消失，病理征阳性或消失 生命体征不稳定,脑死亡（brain death） 近年来，一些学者将脑死亡纳入昏迷的范畴，称之为过度昏迷。 是一种不可逆的脑损伤，表现为全脑功能丧失，神经系统已不再能维持机体环境的稳定性。 国内诊断标准（草案）：深度昏迷，对任何刺激无反应；自主呼吸停止；脑干反射全部或大部分消失；阿托品试验阴性；EEG呈等电位；其它：TCD示颅内血流停滞等。,谵妄状态（精神错乱） 注意力、定向力、自知力障碍，出现错觉、幻觉，多激惹、焦虑、恐惧，可间歇性嗜睡。 最常见于急性弥漫性脑损害或脑的中毒性病变，如酒精中毒或巴比妥类药物依赖者的突然停药后，也可见脑炎、脑膜炎。 意识模糊（意识混沌、朦胧状态） 意识范围缩小，定向力障碍多不严重（时间定向障碍相对严重），淡漠、嗜睡、注意力缺陷。,2、意识内容障碍,3、特殊类型的意识障碍 （醒状昏迷）,去皮质状态 能睁眼或出现无目的眼球游动 对言语及外界刺激缺乏有意识的反应或有目的 肢体活动 脑干反射及自主神经功能存在，可出现原始反射 睡眠觉醒周期混乱 缺乏情感反应 肢体屈曲或下肢伸直,无动性缄默症 病变在脑干上部和丘脑的网状激动系统，大脑半球及其传出通路则无病变，病人能无目的地注视周围，似觉醒状态，但缄默不语，肢体不能活动,植物状态（大脑严重受损，脑干功能基本保存） 认知功能丧失，无意识活动，不能执行指令 保存自主呼吸和血压 存在睡眠-觉醒周期 不能理解或表达语言 能自动睁眼或在刺激下睁眼 可有无目的性眼球跟随活动 丘脑下部及脑干功能基本保存 持续性植物状态：1月,昏迷的临床诊断要点,诊断中需要解决的主题 是否昏迷 昏迷的类型 昏迷的原因,清晰的诊断思维程序 慎密全面的体格检查 及时合理的辅助检查 丰富的临床经验,病因诊断 病史诊断 症状诊断 物理学诊断 定位诊断,明确的诊断,一.昏迷的病因诊断,结构性损害 通常是由于颅内压升高或弥漫性血管损伤导致双侧大脑半球弥漫性损伤，或者是脑干网状激活系统处病变或者该结构移位造成 代谢性或理化性因素 内源性或外源性毒素侵及双侧大脑半球，造成大脑功能紊乱,结构性昏迷（局灶性神经定位体征及脑膜刺激征阳性） 脑血管疾病：脑出血、蛛网膜下腔出血、脑梗死、脑血栓形成、高血压脑病等 颅脑外伤：颅内血肿、脑挫伤、弥漫性轴索损伤、脑震荡、穿通性颅脑损伤等 炎症性病变：脑实质及脑膜的病毒、细菌、真菌和寄生虫感染等 占位性病变：颅内肿瘤、脑脓肿等,理化因素或代谢性昏迷（局灶性神经定位体征及脑膜刺激征阴性） 急性感染性疾病：如大叶性肺炎、急性中毒性痢疾、伤寒、脑型疟疾等 内分泌及代谢异常性疾病：如低血糖反应、糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷、尿毒症、肝性脑病、肺性脑病、低镁性假性昏迷、胰性脑病等 外源性中毒：如CO中毒、酒精中毒、有机磷中毒、药物中毒、食物中毒等 心血管疾病：如严重休克、阵发性心动过速、病态窦房结综合征、室颤、心脏停搏等引起的急性心源性脑缺血综合征 物理性损害：中暑、过低温、淹溺、高山病等,二.昏迷的病史诊断,了解昏迷发生的原因、诱因 确定昏迷前患者的状态 划定该患者昏迷的原发疾病范围 排除功能性疾病,1.现病史 在检查及救治昏迷患者的同时，较快地进行问诊，重点了解： 昏迷的发病过程，起病缓急，昏迷的时间 伴随症状：发热、偏瘫、抽搐、精神异常等 昏迷是首发症状还是某些疾病发展过程中逐渐发生的 有否损伤或其他意外事故 有否服用或接触毒物，或特殊服药史 既往病史,. 病前状态,外伤后昏迷：严重颅脑损伤；大出血、多发伤引起的创伤性休克；长骨骨折后发生的脂肪性栓塞。 服毒后昏迷：可确诊为中毒，常见的如有机磷 中毒、氰化物中毒。 饮酒后昏迷：多为酒精中毒。 用药后昏迷：中枢抑制性药物中毒；肌注胰岛素或口服降糖药所致低血糖；药物过敏性休克等。,动态下发病：劳累或过度兴奋后突然昏迷者，常因高血压脑出血所致。 静态下发病：常是丘脑或脑干的梗塞。 生活或工作环境下发病：常见CO中毒，氯化物中毒，多由于通风不良所致。 饭后突然昏迷：应考虑食物中毒，仔细检查食物中的细菌、毒素或毒物。,.症状变化过程,先有发热：常见于脑炎、脑膜炎、脑脓肿、脑型疟疾。要问及发热的时间程度伴随症状。 先有剧烈头痛：见于高血压脑病、脑出血、脑膜炎、蛛网膜下腔出血。要问及疼痛的部位、性质、发作和持续的时间、规律、先兆症状、缓解方法等。 先有心前区绞痛：大汗淋漓后出现昏迷的，可能是急性心肌梗死所致的脑缺血。,.伴发症状,伴有抽搐：见于癫痫、脑肿瘤、脑血管畸形、脑脓肿、脑寄生虫。要问及首次抽搐发生的详细经过，包括时间、原因、先兆部位、有无咬舌、呕吐、尿失禁等伴随症状等，再问及以后发作的间隔时间、先兆、规律、伴随症状。 伴有呕吐：见于脑出血、蛛网膜下腔出血、颅脑损伤、酒精过量。要问清呕吐是否史喷射性的，呕吐的次数，呕吐物的性质、颜色、气味。,伴有偏瘫的昏迷：大部分是脑出血。 伴有尿便失禁：见于脑出血、颅脑损伤、癫痫。 伴有右上腹疼痛、黄疸、腹水：见于急性重症病毒性肝炎、急性中毒性肝炎。 伴有眼睑浮肿：见于肾功能衰竭、尿毒症。 伴有哮喘发绀：应考虑肺性脑病、呼吸衰竭。 极度消瘦后昏迷：是多种疾病的晚期。,2. 过去史,外伤：如在一周或较长时间前的外伤，出现昏迷，应想到亚急性或慢性硬膜下血肿。 既往有头痛、视物不清、发作性痴呆等症状，可能是脑肿瘤。 既往有肢体发作性抽搐、异常感觉或麻木，如果是成年人大多因脑肿瘤引起颅内高压，如果是儿童则可能是癫痫。 原有高血压病史，应考虑昏迷的原发病是高血压脑病脑出血或脑梗塞。 原有肝病史，可出现肝性昏迷。,原有糖尿病史，可出现糖尿病性昏迷（包括非酮症高渗性昏迷、酮症酸中毒性昏迷）或用药后的低血糖昏迷。 原有肾病史，可能是尿毒症或利用利尿剂后的低钠综合症。 原有心脏病史，若是风湿性心脏病，可能是附壁血栓脱落引起的脑栓塞；若是冠心病，则可能是心源性脑缺氧综合症（AdamsStokes syndrome）。 原有肺部病史，可能是肺性脑病、二氧化碳储潴留引起的昏迷。,原有颈椎病史，可因猛烈扭曲造成椎基底动脉供血不足，导致跌倒昏迷。 原有感染病史，可因感染播散形成脑脓肿，也可因毒素作用造成脑组织的弥漫性损伤。 原有内分泌疾病史，因内分泌功能异常引起昏迷。如肾上腺功能减退、甲状腺功能亢进、嗜铬细胞瘤、垂体性昏迷等。 原有肿瘤或癌症，可能嗜脑转移瘤或多灶性癌性白质脑病。,3. 个人史,详细问及与疾病相关的个人生活史，生活习惯，疫区居住和有毒物质，放射性物质接触史，提供地区性，职业性疾病的诊断线索。,4. 家族史,问及家族成员中有无先天性疾病遗传性疾病类似疾病者。,三.昏迷的症状诊断,昏迷诊断的量化指标 格拉斯格昏迷指数（GCS） 根据睁眼（E）、语言（V）、运动（M)三项反应的积分之和判断意识状态、昏迷程度。最高为15分，表示意识清楚；8分以下为昏迷，最低为3分。 GCS的分值愈低，脑损害程度愈重，预后愈差。GCS的动态评估，对病情变化的评估意义更大。,四.昏迷的物理诊断,生命体征检查 全身体检 实验室检查 辅助检查,（一）生命体征检查,接诊昏迷病人必须首先测量血压、脉搏、呼吸和体温。,1. 呼 吸,呼吸频率 正常人为1420次/min，是脉搏的1/4 若30次min为呼吸急促，常见于急性感染，在休克性肺炎患者还伴有紫绀和鼻煽动。,呼吸方式 正常时呈节律性，气道畅通，方式自然 异常呼吸方式： 潮式呼吸(Cheyne-Stokes respiration) 浅慢深快浅慢暂停 见于广泛性或深部脑病变代谢障碍等。 比奥呼吸（Biots respiration） 规律呼吸呼吸暂停规律呼吸 见于脑膜炎、尿毒症、脑循环障碍，往往是临终呼吸。,长吸气式（叹气样）呼吸 吸气时间过长，后有短暂停止。 见于桥脑中下部病变。 辜司模呼吸（Kussmal breathing) 深而慢的过度通气样呼吸。 见于代谢性酸中毒（糖尿病、尿毒症） 三凹症： 吸气时锁骨上窝、胸骨上窝和肋间凹陷。 见于窒息和多发性肋骨骨折的连枷胸。,呼吸深度 呼吸均匀变浅见于低血糖； 鼾声呼吸伴有一侧面瘫见于脑出血； 吸气相呼气相（喘鸣样呼吸 stridulous breathing) ，见于气管内异物、重症喉炎； 吸气相呼气相，见于慢性阻塞性肺病； 呼吸深快而均匀，见于糖尿病性酮中毒、尿毒症、败血症以及甲醇、副醛、乙烯乙醇和水杨酸盐类中毒，常导致呼吸性碱中毒。,呼吸气味 氨味见于尿毒症； 果味见于糖尿病； 苦杏仁味见于氢氰酸中毒； 大蒜味见于有机磷中毒； 肝臭味见于肝昏迷； 酒臭味加呕吐见于饮酒过量；,2. 体温,发热见于颅内感染、脑出血、蛛网膜下腔出血。 发热颈强直脑膜炎、脑炎、颅内出血 体温过低见于休克、低血糖、中毒、内分泌功能障碍。,3. 脉搏 加快见于颠茄类中毒 细速见于脑膜炎 慢而洪大见于脑出血，酒精中毒 慢而弱可能是吗啡类中毒,4.血压 偏低见于心梗、肺梗塞、动脉瘤破裂、外伤后内出血、严重颅内压增高的后期 偏高见于高血压性脑出血。,（二）全身检查,包括一般检查、神经系统检查、 感觉检查、运动检查、反射检查,1.一般情况,皮肤 灼热干燥见于热射病 湿润见于低血糖、吗啡中毒、心梗、中暑 苍白见于低血糖、尿毒症 潮红见于脑出血、酒精中毒、颠茄类中毒 黄疸见于肝昏迷 出血点见于流行性脑脊髓膜炎 蔷薇疹见于伤寒,口唇 樱红色见于一氧化碳中毒 发绀见于心衰肺功能不全等缺氧性疾病 疱疹见于大叶性肺炎、流行性脑脊髓膜炎、间日疟并发的病毒性感染,头面部 若双侧眶周青紫、鼻出血或血迹、枕部或乳突后的淤斑等熊猫眼征象都提示颅底骨折。 胸腹、脊柱、四肢检查 血气胸、腹部内出血引起的失血性休克，长骨骨折引起的脂肪栓塞等均会导致昏迷,2. 神经系统检查,颅脑检查 眼睛是心灵的窗户，更是颅脑的窗户 重点检查眼球及其运动,（1）.眼裂及眼睑 昏迷患者一般是眼裂闭合，眼睑张力松弛。若翻开眼睑，闭合较快者昏迷较浅，闭合较慢且不完全者较深。 （2）.瞬目动作 昏迷患者瞬目动作消失，对强烈的光线及声音刺激均无瞬目反应。,（3）.眼球位置及运动眼球的位置 眼球分离：左右分离示昏迷较深，上下分离示颅后窝病变 双眼向内下凝视：病变定位在丘脑底部或中脑首端病损。 双眼向一侧凝视：侧视中枢病损。 突眼：见于海绵窦血栓性静脉炎及颈内动脉海绵窦瘘破裂出血。 眼球浮动：浅昏迷时有自发性水平或垂直浮动，表明脑干功能尚存。 眼球震颤：双眼较快的来回运动，见于双侧大脑半球损害、脑炎、肝昏迷。,（4）. 瞳 孔,正常人瞳孔位于眼球环形 虹膜的中央，正常为圆形， 双侧等大，直径25mm。 瞳孔形状 瞳孔变为椭圆或卵圆形、边缘不整或呈锯齿状，多见于脑干病变。,瞳孔的大小及对光反射,一侧散大，光反射消失：钩回疝 双侧散大，光反射消失：中脑病变，中毒（抗胆碱能类、Atropine类、拟交感类、三环类） 双侧散大，光反射存在：中毒（可待因、氰化物、肉毒杆菌、CO） 一侧缩小：Horners征，钩回疝早期 双侧缩小针尖样（1mm）：桥脑被盖部出血，神经梅毒，中毒（吗啡类、巴比妥类、有机磷、冬眠灵、水合氯醛）,3. 感觉检查,昏迷程度较轻时，痛觉等浅感觉减退，对疼痛刺激有皱眉、躲避等防御性反应； 深昏迷时各种感觉完全消失。,4. 运动检查,检查患者的体位、肢体的姿势和运动情况 （1）面部肌肉松弛，口角下垂、歪斜，鼻 唇沟变浅。 （2）肢体坠落试验：确定是否瘫痪。 （3）肌力：大多数患者不能配合，故常用压迫眶上神经来观察口角和肢体活动。 （4）肌张力：角弓反张或强直的患者肌张力高，深昏迷则张力低。,（5）肢体异常活动 扑翼样震颤见于肝昏迷、肺性脑病 强直性抽搐见于CO、有机磷、氰化物、毒鼠强、番木碱等中毒 癫痫发作见于脑出血、颅脑损伤 舞蹈样动作见于风湿性脑病,5.反射检查,（1）.生理反射 由神经系统疾病或创伤引起的昏迷，深浅生理反射对称性减弱，有时随昏迷程度的加重深反射亢进。 其它系统疾病引起的昏迷，生理反射可能存在。,（2).病理反射 原发或继发脑部病变引起的昏迷，病理反射阳性。 (3).脑膜刺激征 见于颅内感染、蛛网膜下腔出血、颅内压增高等疾病，常见于脑