课件：消化性溃疡流程.ppt

消化性溃疡诊治流程,武汉大学中南医院急诊ICU 夏 剑,2019,-,1,消化性溃疡出血是急性非静脉曲张性上消化道出血中的一种,急诊治疗多见于有出血性休克患者,其诊疗流程与急性非静脉曲张性上消化道出血类似,2019,-,2,急诊诊断,呕血、黑便症状及头晕、面色苍白、心率增快、血压降低等周围循环衰竭征象 内镜检查无食管胃底静脉曲张并在上消化道发现有出血病灶 对可疑患者可作胃液、呕吐物或粪便隐血试验 部分患者出血量较大,肠蠕动过快也可出现血便,2019,-,3,病因诊断,消化性溃疡、上消化道肿瘤、应激性溃疡、急慢性上消化道黏膜炎症最为常见。 少见的有Mallory-Weiss 综合征、上消化道血管畸形、Dieulafoy 溃疡、食管裂孔疝、胃黏膜脱垂或套叠、急性胃扩张或扭转、理化和放射损伤、壶腹周围肿瘤、胰腺肿瘤、胆管结石、胆管肿瘤等。某些全身性疾病,如感染、肝肾功能障碍、凝血机制障碍、结缔组织病等也可引起本病,2019,-,4,内镜是病因诊断中的关键检查,内镜检查能发现上消化道黏膜的病变,应尽早在出血后2448 h 内进行,并备好止血药物和器械 有内镜检查禁忌证者不宜作此检查: 心率 120 次/ min ,收缩压 30 mm Hg、血红蛋白 50 g/ L等, 应先迅速纠正循环衰竭, 血红蛋白上升至70 g/ L后再行检查。危重患者内镜检查时应进行血氧饱和度和心电、血压监护。 应仔细检查贲门、胃底部、胃体垂直部、胃角小弯、十二指肠球部后壁及球后处,这些部位是易遗漏病变的区域。当检查至十二指肠球部未能发现出血病变者,应深插内镜至乳头部检查。发现有2个以上的病变,要判断哪个是出血性病灶。,2019,-,5,内镜阴性患者的病因检查,仍有活动性出血的患者,应急诊行选择性腹腔动脉或肠系膜动脉造影,以明确出血部位和病因,必要时同时作栓塞止血治疗 在出血停止,病情稳定后可作胃肠钡剂造影或放射性核素扫描(如99m锝标记患者的红细胞) ,但此检查特异性差 对慢性隐性出血或少量出血者,可考虑作小肠镜检查 对经各种检查仍未能明确诊断而出血不停者,病情紧急时可考虑剖腹探查,可在术中结合内镜检查, 明确出血部位。,2019,-,6,定性诊断（炎症、溃疡、恶性肿瘤）,必要的化验检查 失血量的判断 活动性出血的判断,2019,-,7,化验检查,胃液或呕吐物或粪便隐血试验 外周血红细胞计数、血红蛋白浓度、红细胞压积(Hct) 等。 凝血功能试验(如出凝血时间、凝血酶原时间) 、血肌酐和尿素氮、肝功能、肿瘤标志物等,2019,-,8,失血量的判断,2019,-,9,活动性出血的判断,患者症状好转、脉搏及血压稳定、尿量足( 30 ml/ h) ,提示出血停止 提示有活动性出血: 呕血或黑便次数增多,呕吐物呈鲜红色或排出暗红血便,或伴有肠鸣音活跃; 经快速输液输血,周围循环衰竭的表现未见明显改善,或虽暂时好转而又恶化,中心静脉压仍有波动,稍稳定又再下降; 红细胞计数、血红蛋白测定与Hct 继续下降,网织红细胞计数持续增高; 补液与尿量足够的情况下,血尿素氮持续或再次增高。胃管抽出物有较多新鲜血。 内镜检查根据溃疡基底特征,可用来判断病变是否稳定,凡基底有血凝块、血管显露等易于再出血,2019,-,10,2019,-,11,5及以上者为高危 3-4分为中危 0- 2分为低危,2019,-,12,ANVUGIB 的治疗,出血征象的监测 液体复苏 止血措施,2019,-,13,出血征象的监测,记录呕血、黑粪的频度、颜色、性质、次数和总量,定期复查红细胞计数、血红蛋白、Hct 与血尿素氮等,需要注意Hct 在2472 h 后才能真实反映出血程度。推荐对活动性出血或重度患者应插入胃管,以观察出血停止与否。 监测意识状态、脉搏和血压(注意排除服用受体阻滞剂或抗胆碱能药物对脉搏和血压的影响) 、肢体温度,皮肤和甲床色泽、周围静脉特别是颈静脉充盈情况、尿量等,意识障碍和排尿困难者需留置尿管,危重大出血者必要时进行中心静脉压测定,老年患者常需心电、血氧饱和度、呼吸监护。,2019,-,14,液体复苏,应立即建立快速静脉通道,并选择较粗静脉以备输血,最好能留置导管 液体的种类和输液量 血管活性药物,2019,-,15,止血措施,内镜下止血 抑酸药物 止血药物（不作为一线药物使用） 选择性血管造影及栓塞治疗 手术治疗,2019,-,16,消化性溃疡病常见病因,胃酸分泌异常 幽门螺杆菌感染 NSAID广泛应用,药物，如糖皮质激素药物、抗肿瘤药物和抗凝药的使用也可诱发消化性溃疡病，也是上消化道出血不可忽视的原因之一。,吸烟、饮食因素、遗传、胃十二指肠运动异常、应激与心理因素等在消化性溃疡病的发生中也 起一定作用。,2019,-,17,消化性溃疡的诊断,中上腹痛、反酸 并发症为上消化道出血、穿孔和幽门梗阻 胃镜检查和钡餐检查是诊断消化性溃疡痛的主要方法。 尿素酶试验和呼气试验明确是否存在幽门螺杆菌感染。,2019,-,18,消化性溃疡的治疗,在消化性溃疡病活动期，要注意休息，减少不必要的活动，避免刺激性饮食，但无需少量多餐，每日正餐即可。 使胃内pH值升高3，每天维持1820 h，则可使几乎所有十二指肠溃疡在4周内愈合 PPI，每日1次，早餐前半小时服药。治疗十二指肠溃疡疗程为4周，胃溃疡为68周，通常内镜下溃疡愈合率均在90以上,2019,-,19,胃泌素瘤的治疗,对胃泌素瘤的治疗，通常服用标准剂量的PPl，但需每日2次用药。 若BAO10 mmolh，则还需增加剂量，直到理想的抑酸效果为止。,2019,-,20,抗幽门螺杆菌治疗,序贯疗法为10 d：前5 d，PPI+阿莫西林，后5 d，PPI+克拉霉素+替硝唑；或前5 d，PPI+克拉霉素，后5 d，PPI+阿莫西林+呋喃唑酮。 首次根除失败者：用四联疗法，PPI+铋剂+2种抗生素，疗程多采用10-14 d。,2019,-,21,NSAID溃疡的治疗,PPI是防治NSAID溃疡的首选药物 胃黏膜保护剂可增加前列腺素合成、清除并抑制自由基作用，对NSAID溃疡有一定的治疗作用,2019,-,22,消化性溃疡病的复发,幽门螺杆茵感染、长期服用NSAID是导致消化性溃疡病复发的主要原因 其他原因尚有：吸烟、饮酒等不良习惯。,2019,-,23,预 防,根除幽门螺杆菌 不能停用NSAID患者，改用环氧合酶(COX)一2抑制剂，并同时服用PPl。,2019,-,24,后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可以编辑修改使用 资料仅供参考，实际情况实际分析,感谢您的观看和下载,Th