最新医院管理精品-脑出血临床路径.doc

脑出血临床路径一、脑出血临床路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断为脑出血（ICD10：I61. 902）皮质下 I61.0脑叶 I61.1脑半球未特指部位 I61.2小脑 I61.4 （二）诊断依据根据神经病学第二版（卫生部“十一五”规划教材，全国高等学校教材，人民卫生出版社）50岁以上中老年患者，有长期高血压病史，活动中或情绪激动时起病，发病突然，血压明显升高，出现头痛、恶心、呕吐等颅内压升高的表现，有偏瘫、失语等局灶性神经功能缺损症状和脑膜刺激征，可伴有意识障碍，应高度怀疑脑出血。头颅CT检查有助于明确诊断。（三）治疗方案1.一般治疗：卧床休息2-4周，维持生命体征稳定，维持水、电解质平衡，保持大小便通畅，预防和及时治疗褥疮、泌尿道和呼吸道感染等；2.控制血压；3.控制脑水肿、降低颅内压；4.控制体温；5.癫痫发作的预防和处理：如出现癫痫发作，应给予苯妥英钠或卡马西平等一线抗癫痫药处理；6.手术治疗：适应症：大脑半球血肿30ml以上、小脑半球血肿10ml以上者，在患者家属的要求和同意下，可作神经外科手术治疗；原发性脑室出血可考虑脑室引流治疗。禁忌证：症状较轻、病情稳定者；7.早期康复治疗。（四）临床路径标准住院日为14-21天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD10：I61. 902脑出血疾病编码；2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）住院后所必须检查的项目1.血、尿、大便常规2.血肝肾功能、血糖、血脂、电解质、凝血功能3.胸片、心电图4.头颅CT（七）选择用药1.脱水药物2.选择口服缓泻药3.抗菌药物4.抑酸药物5.胰岛素（八）辨证论治中医诊断要点主症：神志恍惚、迷蒙，甚至昏迷或昏聩，半身不遂，口舌歪斜，舌强言謇或不语，偏身麻木。发病特点：大多数急性起病。好发年龄：好发于50岁以上。具有两个以上主症，结合年龄、诱因、先兆症状等方面的特点即可确定诊断。颅脑CT、MRI等检查，有助诊断。辨证论治1) 络脉空虚，风邪入中肌肤不仁，手足麻木，突然口眼歪斜，语言不利，口角流涎，甚则半身不遂。或兼见恶寒、发热、肢体拘急、关节酸痛等症，舌淡红，苔薄白，脉浮。治法：祛风、养血、通络方药：大秦艽汤加减秦艽15g 独活6g 羌活10g 防风10g细辛3g 白芷6g 黄芩10g 甘草3g地黄15g 茯苓10g 白术10g 石膏30g 2) 肝阳暴亢、风火上扰半身不遂，偏身麻木，口舌歪斜，舌强言謇或不语。眩晕头痛，面红目赤，口苦咽干，心烦易怒，尿赤便干。舌质红或红绛，舌苔薄黄，脉弦有力。治法：平肝泻火方药：天麻钩藤饮加减天麻15g 钩藤10g 石决明15g 桑寄生10g杜仲15g 牛膝10g 黄芩10g 茯苓10g 3) 痰热腑实、风痰上扰半身不遂，口舌歪斜，舌强言謇或不语，偏身麻木腹胀便干便秘，头晕目眩，咯痰量多。舌质暗红或暗淡，苔黄腻，脉弦滑或偏瘫侧弦滑而大。治法：化痰通腑方药：星蒌承气汤加减生大黄9g 芒硝10g 瓜蒌仁10g 胆南星6g天竺黄10g8.中成药：静滴醒脑静针或口服安宫牛黄丸、安脑片（九）监测神经（体征）和生命体征1.继续血压监测；2.继续脉搏血氧监测（当在ICU时保持SpO2大于94%）；3.预防癫痫发作；4.入ICU（须由主治医师批准）；5.生命体征；6.NIH卒中表，严重者GCS评分（另附表）。（十）出院标准（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归）。1.患者病情稳定。2.没有需要住院治疗的并发症。（十一）有无变异及原因分析。1.化验检查异常，需要复查，从而延长治疗时间和增加住院费用；2.住院期间病情加重，出现并发症，需要进一步诊治，从而延长治疗时间和增加住院费用。3.合并有其它系统疾病，可能导致这些疾病加重而需要治疗，从而延长治疗时间和增加住院费用。4.患者拒绝出院。脑出血临床路径表单适用对象：第一诊断为脑出血（ICD I61. 902） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日8-14 天时间住院第1天急诊室到NICU（或直接到卒中单元）住院第2天卒中单元第3天卒中单元/普通病房主要诊疗工作 询问病史与体格检查（NIHSS） 完善病历 医患沟通，交待病情 监测并管理血压（必要时降压） 气道管理：防治误吸，必要时经鼻插管及机械通气 对体温38.5C的病人及细菌性感染者，给予退热药物（对乙酰氨基酚等）及早期使用抗生素，尽快将体温降至37.5oC以下 必要时胰岛素持续泵入维持正常血糖 合理使用脱水药物 防治应激性溃疡 早期脑疝积极考虑手术治疗 可考虑：低温治疗：冰帽、冰毯；特殊止血药物（VII因子） 中医辨证论治 上级医师查房 汇总辅助检查结果 评价神经功能状态 继续防治并发症（误吸、发热、感染、应激性溃疡、恶性高血压、高血糖及多脏器功能衰竭等） 必要时会诊（心脏科、消化科、神经外科、神经心理、物理治疗和康复、语言治疗） 开始正确的康复治疗 需手术者转神外 中医辨证论治 汇总辅助检查结果 评价神经功能状态 继续防治并发症 必要时会诊 开始正确的康复治疗 需手术者转神外 中医辨证论治重点医嘱长期医嘱： 一级护理 低盐低脂饮食 安静卧床 监测生命体征 依据病情下达临时医嘱： 血、尿、粪常规 心电图 胸部X线检查 全血细胞计数 血沉 血糖、肾功能、电解质、凝血相 血型（如考虑手术）长期医嘱： 一级护理 低盐低脂饮食 安静卧床 监测生命体征 依据病情下达临时医嘱： 复查异常化验 复查头CT 血脂检测 依据病情需要下达长期医嘱： 一级护理 低盐低脂饮食 安静卧床 监测生命体征 依据病情下达临时医嘱： 复查异常化验 依据病情需要下达主要护理工作 入院宣教及护理评估 正确执行医嘱 观察患者病情变化 正确执行医嘱 观察患者病情变化 正确执行医嘱 观察患者病情变化病情变异记录无 有，原因：12 无 有，原因：12 无 有，原因：12 护士签名白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班白班小夜班大夜班医师签名日期第4天急性卒中单元/普通病房第57天急性卒中单元/普通病房第814天出院后治疗/家庭保健主要诊疗工作 评价神经功能状态 病人转至普通病房 继续防治并发症 必要时会诊 继续正确的康复治疗 NIH卒中评分（NIHSS） 中医辨证论治 评价神经功能状态 病人转至普通病房 继续防治并发症 必要时会诊 继续正确的康复治疗 NIH卒中评分（NIHSS） 中医辨证论治 保持医疗、饮食和减少危险因素的依从性 由社区医生/神经科医生随访 健康教育 嘱患者定期复查 中医辨证论治重点医嘱长期医嘱： 一级护理 低盐低脂饮食 安静卧床 依据病情下达临时医嘱： 复查异常检查 复查血常规、肾功能、血糖、电解质 依据病情需要下达长期医嘱： 一级护理 低盐低脂饮食 安静卧床 依据病情下达临时医嘱： 复查异常检查 复查血常规、肾功能、血糖、电解质 必要时复查CT、DSA、CTA、MRA 依据病情需要下达出院医嘱： 通知