课件：半夏泻心汤解析.ppt

半夏泻心汤,宋荣强,授课内容,1 原文旨义分析 2 寒热错杂(互结)问题 3 舍性取用配伍 4 人参、大枣、甘草补益的意义 5 半夏泻心汤之临床应用,原文旨义分析,伤寒论第149条论半夏泻心汤证云:“伤寒五六日,呕而发热者,柴胡汤证具,而以他药下之,柴胡证仍在者,复与柴胡汤。此虽已下之,不为逆,必蒸蒸而振,却发热汗出而解。若心下满而硬痛者,此为结胸也,大陷胸汤主之。但满而不痛者,此为痞,柴胡不中与之,宜半夏泻心汤。”,本条以误治为起因,以结胸为对比,论述半夏泻心汤方证,所以原文只扼要谈及“痞”的临床特征,即“但满而不痛”。结合金匮要略“呕而肠鸣,心下痞者,半夏泻心汤主之”,及第157条生姜泻心汤证、第158条甘草泻心汤证,半夏泻心汤证除心下痞硬外,尚有呕吐、下利、肠鸣、嗳气诸症。仲景论痞之形成,皆为误治所致,尤其误下,易损伤脾胃。由此致脾胃呆滞,运化失职,湿浊内生,阻滞气机,故心下痞硬;升降失常,气机逆乱,则肠鸣;清气不升,则下利;浊阴不降,则呕吐;湿浊中阻,则舌苔必腻。综上所述,半夏泻心汤证之病机,应为脾胃呆滞,湿浊中阻,升降失常.,寒热错杂(互结)问题,以方推测病证和病机,是学习伤寒论的方法之一。因此,后世医家以半夏泻心汤干姜(之热)与黄连、黄芩(之寒)同用,推测其病机当为“寒热错杂”,更以“痞”乃邪结之病,又进而推测其病机为寒热互结。若认为凡中医组方配伍,用寒药就必定治热,用热药就必定治寒,则陷于线性思维的框框里,所以对半夏泻心汤的认识,应当从变法思维的角度推理,若从病脉证治理法方药一线相贯的角度看待半夏泻心汤证:病证痞硬；治法消痞;方剂泻心；药物半夏、干姜之辛开,黄芩、黄连之苦降,就会发现仲景之本义,是通过辛开苦降以泻心,通过泻心以消痞,可知对此方之治的认识应着眼于“泻”心下之邪,“消”心下之痞,而不应着眼于黄芩黄连的寒以治热、干姜的热以治寒。因寒热互结而成痞的推论,本身就存在思维问题,试问:寒与热如同水火，水火不能相容，何以互结，何况第158条仲景明言“此非结热,但以胃中虚,客气上逆,故使硬也”。,半夏泻心汤的临床运用更能说明问题。根据临床验证,半夏泻心汤证有四种情况。其一,偏于湿热。以苔黄、口苦、嘈杂、吞酸为主要临床特征,此型最为常见,治用半夏泻心汤原方原量即可。因为半夏泻心汤原方用黄芩、黄连两味苦寒药,且药量亦较干姜多一两,所以原方原量适宜于脾胃湿热。明戴元礼提出泻心法治湿热最为妥当。清叶天士亦以泻心法治中焦湿热,并指出:“苦寒能驱热除湿,辛通能开气宣浊。”叶氏的“驱”、“除”、“开”、“宣”阐明了“泻心”之旨。,其二,偏于寒湿。以苔白、怕凉、腹痛、下利为主要临床特征,此型较为少见。治用半夏泻心汤需酌减黄芩、黄连用量,或黄芩、黄连只用一味或加重干姜用量即可。,其三,胃热脾寒。临床既有苔黄、口苦、吞酸的胃热证,又有腹痛、下利、畏寒的脾寒证。此型虽然少见,但确属寒热错杂。这种复杂病机,现代医学检查,往往非属单纯性胃病,而常见于胃炎伴十二指肠溃疡或胃炎伴肠炎的复杂情况。此型可根据胃热与脾寒的偏轻偏重,灵活加减运用半夏泻心汤中的寒热之药,其四,临床还有一种情况比较常见,既无热象,又无寒象,更无寒热错杂之象,属非寒非热,但以胃脘痞硬为主,仍当治以半夏泻心汤原方。若执凿寒热之治,偏热者,干姜何用，偏寒者,黄芩、黄连何用，而此种非寒非热证型之治,干姜与黄芩、黄连就更谈不上什么寒而治热、热而治寒了,舍性取用配伍,中药既有寒热温凉四气(性),又有辛甘酸苦咸五味(用)。所以,中医组方关于寒热药的运用旨义,除寒以治热、热以治寒的基本的、常规的运用外,尚有一种特殊的配伍意义,即舍性(气)取用(味)法。而半夏泻心汤既然以泻心消痞为主治,那么,方中黄芩、黄连与干姜寒热药的运用之旨,就应着眼于此。干姜辛以开之,兼以祛痰;黄芩、黄连苦以降之,兼以燥湿。如此辛开苦降,以泻心消痞。提示:治疗中焦痞满之证,在理气消痞的常规治法之外,还有另一种舍性取用的变法用药思路。,除半夏泻心汤外,尚有其他方剂可为佐证。如治阴黄的茵陈术附汤,阴黄本属寒湿发黄,茵陈又为寒凉之药,显然此方用茵陈,决非用其寒凉之性,而是用其归经肝胆、苦降渗利、善于利湿退黄的药用功能。又如治寒结的大黄附子汤,寒结本属寒性便结,大黄为大寒之药,显然此方用大黄,决非用其寒凉之性,而是用其苦味泻下、通便破结的药用功能。再如治喘证的麻杏甘石汤,此喘属肺热壅盛,麻黄为温性之药,显然此方用麻黄,决非用其温热之性,而是用其味辛轻清、宣肺平喘的药用功能。,关于舍性取用法,古代医家亦有论及。丹波元坚就指出方药有“性”与“用”之别,云:“凡药物寒热温凉谓之性,补泻汗吐谓之用。但用凉泻,或用温补,即为性用兼取。又攻补同用,而治虚实相错;寒湿并行,而治冷热不调,亦为性用兼取。有病但冷但热,而用药寒温并补者,一取其性,一取其用。”并解释大黄附子汤云:“大黄得附子、细辛,但有荡涤之用,籍以逐寒实,是以附子细辛取性,而大黄取用之意。”半夏泻心汤治痞之胃热脾寒,则属丹波氏的“性用兼取”。治痞之偏热、偏寒,则属丹波氏的“一取其性,一取其用”。而治痞之非寒非热,则纯属舍性取用。,综上所述,对半夏泻心汤寒热药用的认识,应当 全面理解。痞证既然有偏热、偏寒与胃热脾寒、非寒 非热者,那么,方中干姜与黄芩、黄连就不可避免涵 有寒以治热、热以治寒之旨。本文持有异议的是:一 是见寒药就治热、见热药就治寒的常规思维;二是囿 于寒热药进而推论强调病机为寒热错杂或寒热互结 的线性思维,人参、大枣、甘草补益的意义,痞本属实证,半夏泻心汤中为什么用人参、大枣、甘草补益呢？一般都笼统认为半夏泻心汤为攻补兼施之剂,问题是泻心消痞为什么要攻补兼施?所以仅仅理解为攻补兼施,未尽仲景组方用药之义。若联系黄连汤、旋覆代赭汤、小柴胡汤三方分析,就会发现半夏泻心汤与三方主证虽然有别,但均为治中焦病之方,均是七味药组方,均用人参、大枣、甘草补中健脾。,补中健脾的治疗目的又有所区别,半夏泻心汤,通过补中健脾,以运化湿浊,畅达气机,即通过扶正以泻心消痞;黄连汤,通过补中健脾,以升降气机,交通上下,即通过扶正以消除寒格;旋覆代赭汤,通过补中健脾,以运化痰湿,条畅气机,即通过扶正以和胃降逆;小柴胡汤,通过补中健脾,以畅达枢机,和解表里,即通过扶正以祛邪。,可知凡中焦之病与少阳之病,不论虚实如何,均应重视补中健脾法。此时扶正与祛邪两者,往往不是并列关系,而是因果关系,是扶正以祛邪,即以扶正为手段达到祛邪之目的。由此可知,仲景“保胃气”的意义,并非只着眼于正气,有时也意在邪气。中医祛邪,并非只有“泻”法,有时也“补”以祛邪,半夏泻心汤之临床应用,1、治疗胃脘痞满胀痛,用理气药不效,当用姜连辛开苦降法 胀满病,用理气药,属常法。然而临床有时运用理气药,疗效并不理想,而改用辛开苦降法,则往往取意外之效。如某女,以胃脘撑胀就诊,(患有胃窦炎病史),前医屡用理气消胀药不效,据苔腻改用半夏泻心汤辛开苦降法。二诊他医因患者性情急躁复改予疏肝理气法。三诊患者称初诊之药尚好,二诊之药无效。复又处以半夏泻心汤而获愈。,2、半夏泻心汤之用,不可限于治痞,更不可限于寒热错杂 虽然仲景原文以心下痛与不痛作为鉴别结胸与痞的指征,但临证当灵活应用。“痞”虽为辨证论治之要点,但临床不必局限于“痞”,胃脘的胀满、闷、痛、嘈杂等,都可用半夏泻心汤。关键在于辨准病机,而病机之辨,也不必仅着眼于“寒热错杂”,而应重在“气滞湿阻”,重在“苔腻”之辨。只要抓住脾胃呆滞、湿浊中阻的基本病机,就可用半夏泻心汤。,3、当注意半夏泻心汤的活用 由于痞证病机有偏热、偏寒、胃热脾寒及非热非寒几种不同情况,所以半夏泻心汤的寒热药之用,当灵活加减。首先应仔细体会仲景原方原量之旨义,即为什么要多用一味寒性药,多用一两寒性药?此与湿浊中阻、郁久化热密切相关,故痞证最多湿热,原方属常法之治。当病机偏寒或胃热脾寒时,则应适当调节黄芩、黄连与干姜的比例,否则易生变故。,如某男,患胃脘痞满(胃肠炎病史),予半夏泻心汤,其中黄连、黄芩、干姜分别用9 g,药后胃脘痞满稍轻,但却增腹泻,日23次。知凉药过重,遂去黄芩,三诊非但痞满消失,腹泻亦愈。胃肠炎而属胃热脾寒的情况,有时脾寒并无表象,而一旦寒药过重,即出现虚寒便溏之征,医者尤当注意。,4、当注意病因之辨,善于合方之用 痞证常见湿 热、肝郁、脾虚三大病机,而半夏泻心汤最适用于脾 胃湿热者。何况三种病机又常交互为病,而又非单 纯半夏泻心汤所能治。所以,临证治痞,辨证思维当 灵活。首先要注意病因之辨。伤寒论痞证,多为 误下,或邪气内陷,或伤损脾胃所致。而后世痞证病 因,则多为饮食不节或情志不遂所致。饮食不节致 痞,每每适宜于半夏泻心汤。而情志不遂致痞,则为 肝气犯胃(脾),当用柴胡疏肝散。,肝胃(脾)不和常夹气滞湿郁为病,此时最宜疏肝法与泻心法合用。如某女,患胃脘痞满,嗳气嘈杂(胃窦炎、胆囊炎病史),每因情志不遂发作或加重,前医单用疏肝法疗效不明显。查舌苔黄腻,知兼夹湿热壅阻,处以半泻心汤合柴胡疏肝散,1剂而轻,10余剂临床治愈。,脾胃病三方,半夏泻心汤 柴胡疏肝