骨关节病的保守治疗.docx

骨关节病的保守治疗北京大学第三医院 蔡宏一、概述 骨性关节炎是一种以软骨退变为主要表现的退行性疾病，临床上，骨性关节炎患者的主要症状是受累及的关节疼痛和功能障碍，严重的患者可以出现关节的畸形，因此疼痛和功能障碍以及畸形最终都影响患者的生活质量。因此在评价骨性关节炎的时候，不仅有疼痛评分还有生活质量评分。所以骨性关节炎非手术治疗的目的也就包括减轻或者消除关节的疼痛，改善或者恢复关节的功能，避免或者延缓关节的畸形，最终达到提高患者生活质量的目的。 患病率高是骨性关节炎的一个显著特点，骨性关节炎是最常见的一种关节疾病。由于本质上，骨性关节炎是一种以关节软骨退变为主的退行性病变，关节软骨作为骨骼肌肉系统的一个组成部分必然会和其他组织器官一样，随着年龄的增加出现衰老蜕变。因此可以说，人只要足够长寿，必然会发生骨性关节炎。骨性关节炎的发生随着年龄增长而迅速上升，根据各种数据调查的总结可以简单的记忆为 60 岁以上的人群 60% 会罹患骨性关节炎， 75 岁以上则会 80% 的人都会受到累及。骨性关节炎可以累及全身大多数的关节，就像幻灯片 3 这张图中描述的这样，肩关节、脊柱、髋关节、膝关节、手的关节等等部位，都可能会累及，最常受累的是那些负重比较多的关节，活动比较频繁，比如膝关节、手的指间关节以及脊柱的关节突关节受累比较多。 致残率高是骨性关节炎的另外一个特点。在美国 50 岁以上的男性中导致工作能力丧失的原因第一位的是缺血性心脏病，第二位就是骨性关节炎。比如脊柱骨性关节炎可以引起脊柱的畸形，严重的腰背疼痛，影响患者的工作和生活。膝骨性关节炎是发达国家中年以上人群慢性致残的主要原因，骨关节病的退变是一个缓慢的过程。正如幻灯片 4 的几张图片看到的，一位典型的膝骨性关节炎的患者的资料。最左边的图是患者的大体像，这位男性患者 62 岁，双膝关节均有内翻畸形，从患者开始出现关节痛疼发展到现在的严重疼痛和关节畸形，已经有十几年时间了，目前患者行走困难，休息时关节有明显的疼痛。而中间的图片是这位患者的正位 X 光片，显示了膝关节双侧内侧间隙呢有明显的狭窄，关节边缘有明显的骨质增生，关节的力线也发生了严重的内翻的改变。而最右侧的图片是患者在进行关节置换术中的照片，髌骨股骨髁的周围都有大量的骨赘增生，关节面的软骨也已经磨损，软骨下骨裸露。 二、骨性关节炎的治疗 最为有效的治疗方式还是普及宣教骨性关节炎的知识。既然骨性关节炎不可避免，那么无疑预防和早期干预是减少骨性关节炎危害的最有效办法。骨性关节炎是软骨的退行性病变，既有遗传等先天性因素也有损伤过度磨损等后天因素，如何正确的锻炼，在生活中减少软骨的损伤和过度的磨损，保护好软骨必然减少或者推迟骨性关节炎的发生。在出现骨性关节炎后，正确及时的治疗有助于减少骨性关节炎晚期病变的危害，这种治疗要依据巡诊医学的结果，而不是我们经常使用到的经验医学。一种治疗方式是否有效要进行科学的检验，现在我们很多的治疗方式和手段都步入了经验医学的误区，比如我们经常听到一些广告宣传的物理治疗仪，一些声称能够消除骨刺治愈骨性关节炎的中草药品等等，都缺乏相应的科学数据的支持，尽管这些治疗本身危害不大，但延误了患者正确的治疗又增加了患者的经济负担。一旦诊断骨性关节炎首先要选择保守治疗，保守治疗是一种综合治疗，不仅仅是服用某一种药物，这在后面的讲课中会详细的论及，最后骨性关节炎发展到严重的阶段，保守治疗没有效果则应该果断的接受手术治疗，现代的手术治疗手段已经可以取得非常满意的疗效，患者通过手术治疗可以基本上返回原有的生活状态。 骨性关节炎的保守治疗又分为非药物治疗和药物治疗。非药物治疗包含许多治疗手段，例如患者的教育、物理支持、行动支持、改变力线等等，药物治疗则包括局部药物、全身镇痛治疗、关节腔内注射和软骨保护等等。 2005 年的柳叶刀杂志的一篇文章，作者使用一个金字塔形非常形象的列举了骨性关节炎的一个治疗策略，金字塔的底部人数最多，也是病情最轻的骨性关节炎，而越到塔尖则病情越重人群中的发生率也越低。治疗手段根据病情在金字塔的底部对于早期的骨性关节炎的患者，他们通常只有轻微的偶尔发生的关节炎的症状，那么对于这些患者我们甚至无需要药物治疗，只要给与一些正确的知识和建议，对骨性关节炎进行预防即可。这些信息诸如控制或者减轻体重、科学的锻炼以及改变一些生活方式。随着骨性关节炎症状加重在刚才的基础之上可以接受一些药物治疗，这些药物治疗可以采取自主的方式进行，患者可以根据疼痛的轻重自己调整药物剂量，通常是一些常用的止疼药物，有外用的也有口服的。如果病情进一步加重，当然这样的患者人数也越来越少，这些患者需要在医生的帮助下进行药物治疗，如果需要的话可能需要进行一些关节腔内注射等有创的治疗。而只有在这些措施都没有效果的患者中才需要进行诸如关节置换截骨术等手术治疗的方式。总之在临床中绝大多数的患者处于金字塔的底部或者中部的位置，对他们进行手术治疗显然是不适宜的，而保守治疗可以有效的延缓他们进入手术治疗的时间。 （一）非药物治疗 1. 患者教育 患者教育的内容包括疾病的进程，患者只有了解疾病的过程才能正确理解治疗的意义。疼痛机制的教育有助于纠正患者的错误认识，比如疼痛是因为长了骨刺或者做手术或者吃药可以清除骨刺等等。以及我们需要详细的告知在不同阶段患者可以进行的治疗选择。教育的方式是多种多样的，可以选择健康咨询、科普读物、互助的团体或者公共协会的网站，通过网络或者专业的咨询门诊也可以建立自我管理计划，尽管很难通过研究证实教育的确切价值，但教育对于群体病的预防和控制无疑是具有非常重要的作用。 现在让我们来详细讲讲保守治疗的各种手段以及它的意义。在非药物治疗方面患者教育最为重要也最为有效，其中减轻体重几乎是大多数骨性关节炎患者都需要重视的问题。肥胖和骨性关节炎的关系已经非常明确，这可以通过这个循环图来解释。肥胖可以增加膝关节的负重，而反复的负重增加可以导致关节软骨的磨损从而出现骨性关节炎造成患者疼痛和不适这种疼痛和不适会带来功能障碍以及以后的活动的限制，导致患者活动能力减少，减肥，变得更加困难，锻炼和局部的活动又带来磨损，因此又形成一个恶性循环。对于体重指数大于 25 的患者，如果通过饮食控制和维持锻炼能够将体重减轻 5% ，这对于他们的骨性关节炎会有极大的好处。 骨性关节炎的患者需要采取什么样的生活方式更有利于既达到锻炼的目的又避免关节过度的磨损呢。剧烈冲撞的运动，需要频繁或者长时间深度屈膝和下跪的活动，以及上下楼梯爬山等等的运动不适合骨性关节炎的患者。剧烈运动增加损伤关节软骨的风险，下蹲，上下楼爬山等等增加膝关节的局部负荷从而增加软骨的磨损，加重关节炎的症状也应该尽量避免。 由于现代的工作和生活方式的改变，保持正确的坐姿对于大多数年轻人而言非常重要。不正确的坐姿导致脊柱椎间关节、关节突关节的不正常应力，加速这些部位软骨的退变，而出现脊柱退行性病变即脊柱骨性关节炎。自行车、游泳等运动方式在减少运动负荷的情况下能够达到很好的锻炼效果，更加适合已有膝关节骨性关节炎的患者。 对于已经出现骨性关节炎的患者，增加一些非负重下的锻炼非常的重要。锻炼的方式大家可以参照幻灯片 11 图示对患者进行指导，这些非负重下的锻炼既可以保持肌肉的力量又可以保持关节的活动度而对于关节本身它的损伤很小。 专业的康复指导在骨性关节炎治疗中的地位日益得到提升，这种康复不仅仅是简单的言语的指导，而是有标准的科学的处方，就和我们使用的药物是一样的。例如这就是一张肌肉等张练习的处方，在进行等张练习时需要做 8-10 组主要肌肉的抗阻力运动，其强度也有特定的要求。每组练习 10-15 次或者是自我感觉疲劳为止，每周进行两到三天每次练习至少间隔一天以便于肌肉的恢复，同时循序渐进每周增加 5%-10% 强度或持续时间。这样的处方有助于患者锻炼的更加科学并且能够长久的坚持。 荟萃分析的结果表明运动锻炼对疼痛和功能的恢复有轻到中度的积极影响，在某些研究中甚至有达到止疼和非甾体类药物的作用，例如在杂志上发表的一项研究表明，坚持 18 个月有氧操后对于骨性关节炎的治疗疗效甚至要优于标准的药物治疗。 关于太极拳的作用最近也成为骨性关节炎非药物治疗的一个热点。从 2011 年英国杂志发表的系统性回顾和荟萃分析的研究结果表明，太极在膝关节骨性关节炎患者的治疗中对于控制疼痛和改善活动功能方面是具有一定效果的，但是证据依然不够充分，关键在于这些研究设计都存有显著的缺陷。关于传统医学在骨性关节炎的治疗中的作用值得我们采用科学的方法进行研究总结而并不仅仅是依靠经验医学。 2. 物理治疗 物理治疗也是非药物治疗的一个重要的手段，有很多的物理治疗可以作为药物治疗的辅助手段，比如热疗、水疗、超声波、针灸、按摩、牵引、经皮电刺激等等，他们都可以在适宜的患者中进行。但是对于以上的这些治疗也缺乏循证医学的证据，尽管他们安全性相对比较高，但很难说明他们的有效性。比如传统的针灸治疗方式，美国骨科医师协会对它的建议是在缓解骨性关节炎疼痛的治疗中既不推荐也不反对，只是一个比较中立的态度。原因就是在某些的研究中它是有一定的效果的，而在其他的研究中它的效果又并不显著，看起来是需要更多更有效率的证据来证明它，我们也需要正确的认识这些物理治疗手段的价值以及作用。既不过分夸大也不过于谨慎，可以在合适的病人中进行使用，如果有效则可以坚持，但只能作为辅助治疗的手段。 3. 行动支持 手杖、拐杖、助行的装置证明是有效的缓解骨性关节炎受累关节负重，减轻关节疼痛的非药物治疗方式之一，同时采用这些助行的装置也减少老年骨性关节炎患者摔倒发生的可能性，避免发生骨折。而对于短期内疼痛剧烈或药物治疗受到限制的患者可以鼓励他们使用。 4. 改变力线 改变力线的措施对于年轻的以一侧膝关节间室病变的患者而言，这种方式是比较简单而有效的。通常可以通过一些矫形的支具或者矫形鞋的方式来进行。这些医用矫形的装置不同于日常的用品，需要在专业的医生的指导下进行，并且要根据患者的症状以及疾病的程度来进行调整。 （二）药物治疗 非药物治疗的方式往往简单易行，副作用也相对较小，适合于早期骨性关节炎的患者，或者是年龄较大药物治疗受限的骨性关节炎的患者，但非药物治疗的效果往往不能确定，只能作为药物治疗的辅助手段。 1. 局部用药 在药物治疗中，我们首先要考虑使用副作用较小的局部给药的方式，这些局部用药种类很多，有非甾体类的也有辣椒碱等非 NSAIDs 的药物。中药它的剂型种类也很多，例如乳胶剂、膏剂、贴剂、喷雾剂等等。总体而言这些局部药物不良反应轻，可以长期使用特别是对于轻中度的疼痛，可以作为首选的给药方式，在重度疼痛中可以作为联合用药，但缺点是药物的作用有限，必须要注意局部的并发症，例如皮肤过敏等等。 2. 全身镇痛 在骨性关节炎的治疗中，全身镇痛药物的使用是最为普遍的。由于剂型的不同可以有不同的给药途径，可以通过口服、注射或者肛门填塞等等。口服药物比较简单但是需要通过胃肠道吸收，而多数止疼药物有胃肠道反应以及副作用。对于许多老年患者而言，胃肠道不良事件成为口服药物的主要障碍。注射药物的方式主要问题在于药物种类不多，且使用不方便。肛塞剂型吸收较好，副作用也相对较少，但是目前可以提供使用的种类不多。 在采用全身镇痛治疗时需要注意用药的原则。我们最常用的是非甾体类药物，要做好用药前的风险评估，严重的不良反应主要集中在消化系统和心血管系统，消化系统的不良事件主要包括胃肠道反应以及消化道溃疡和出血，非甾体类药物对血压也有干扰作用可能会增加心血管事件的发生。对于非甾体类药物而言抗炎止疼的效果是肯定的，但如果长期服用有 15%-20% 的患者会出现胃肠道溃疡，其中 70% 是胃溃疡，而这 70% 的患者中有 2%-4% 的患者可能会出现出血和严重的并发症。对于高龄的女性如果同时伴有心脏病史，溃疡病史那么它的风险会更大，需要谨慎的使用此类的药物。其次使用非甾体类药物要注意个体化，患者可能对某种药物反应不佳，可以换用其他非甾体类药物，在使用时要从最低的有效剂量开始。多数的非甾体类药物有天花板效应，即你无论如何提高剂量作用也不再增加，但增加了药物的副作用，因此要避免过量重复叠加的使用药物。可以交替的换药物使用，而如果需要长期使用则要做安全性评估包括肝肾功能方面的评估。 对于镇痛药物的使用无论是医生还是患者存在一定的认识不足，医生通常认为疼痛不足以要使用镇痛治疗，而患者认为止疼治标不治本对疾病无益。在美国 25%-50% 的 65 岁以上的老人受到疼痛的困扰，有五分之一的需要每周都用止疼剂，其中五分之三的人持续服用镇痛剂达六个月以上。因此必须认识到骨性关节炎存在的关节的炎症导致的疼痛，这种疼痛需要药物治疗，它可以减少关节功能障碍和延缓畸形的发生，对乙酰氨基酚仍然是治疗骨性关节炎的一线药物也是首选药物，其用药剂量较为灵活，只要总量不超过 4 克 每天，我们可以根据患者疼痛控制程度进行剂量的调整。对乙酰氨基酚的最大的好处就是较小的胃肠道刺激以及没有非甾体类的心血管副作用，如果使用非甾体类药物要考虑胃肠道的副作用，对于非选择性的非甾体类药物而言，最好和胃黏膜保护剂联合应用，对于已有胃肠道合并症的患者可以考虑使用选择性的 COX 2 抑制剂，如果疼痛仍然控制不理想可以考虑加用或者替代为阿片类的药物，在骨性关节炎的镇痛治疗中也遵循一定的阶梯镇痛原理，可以先用弱阿片类的药物比如曲马多等再用强阿片类的药物如羟考酮或者吗啡等等。 关于 NSAIDs 类的药物的作用机制，特别是不良反应的机制在 COX 这一环氧化酶异构体被识别以前一直困扰着学术界。现在我们知道简单而言环氧化酶 -1 是正常功能的基础，在胃肠道等解剖部位表达，而环氧化酶 2 只有在炎症时有表达，这也是非选择性环氧化酶抑制剂及非甾体类药物引起不良反应的原因。 按照对环氧化酶选择性抑制的特点，我们可以将 NSAIDs 类的药物分成以下各个种类，比如阿司匹林就是一种环氧化酶 1 特异性选择抑制剂，而消炎痛、炎痛喜康等它是环氧化酶非特异性选择抑制剂，萘丁美酮，瑞力芬，莫比可等等是 COX-2 倾向性选择抑制剂，而昔布类的药物属于 COX-2 特异性选择抑制剂，在昔布类药物中有一些药物因为它的心血管不良事件而被市场召回，例如以前商品名为万络的罗非昔布等等。 传统的非甾体类药物具有抗血小板凝集与延长出血时间的弊病，一般要在手术前 2 周即停止使用，因此对于某些准备行择期手术的患者可以考虑使用选择性的 COX-2 抑制剂。 COX-2 抑制剂对血小板凝集以及出血时间没有影响，同时也有研究认为术前应用可以提高患者的痛欲，降低术后止疼药物的用量。对乙酰氨基酚也可以和阿片类药物合用，以此来降低阿片类药物的剂量，现在也有很多阿片类药物和对乙酰氨基酚的复方剂型可以供选择使用，就是利用的这个特点。 这张表中所列的是最常用的非甾体类药物的分类，半衰期，每日剂量及每次剂量，还有使用的频率，正如前面提到的患者可能对其中的某种药物反应并不明显，这时您可以选择使用另外一种药物来观察患者的反应。 3. 关节注射 关节腔内注射也是一种非手术治疗的方式，但是它是一种有创的治疗，关节腔内注射最大的风险是引起关节的感染。反复的关节穿刺和关节穿刺时没有遵循无菌的原则可能导致严重的关节感染，另外也有研究认为反复的关节腔穿刺未来会增加关节置换术后感染的发生。通常用于关节腔注射的药物有透明质酸类，补充关节液成分的物质，以及糖皮质激素类抑制炎症反应的药物。透明质酸钠最常被使用，这是一种粘弹性物质，根据来源的不同有关不同的分子量，根据需要可以每周重复注射。它主要用于轻中度的骨性关节炎的辅助治疗，作用的有效期介于 6-9 个月之间，有一定的减轻疼痛的作用。在注射时除了要注意无菌原则外也需要注意抽吸关节液，避免在关节有较多积液的时候进行注射。而对于糖