脉冲射频治疗三叉神经痛疗效观察.doc

脉冲射频治疗三叉神经痛疗效观察翟利平 卢振和（上海沐阳医院业务院长）# 陈金生 黄乔东 何雁冰广州医学院第二附属医院麻醉科510260 摘要 目的 观察脉冲射频治疗三叉神经痛的疗效。方法 用射频套针作眶上神经、眶下神经、下颌神经或颏神经穿刺，脉冲射频参数为频率2-4Hz，脉宽20ms，电压20-56v，温度38-42，作用时间240s。结果 36例患者，脉冲射频治疗后1天，VAS评分从治疗前的8.531.36降至3.473.05；卡马西平服用量从治疗前的(0.560.11)g/d降(0.200.19)g/d；有效率69.4。治疗后各时间点VAS评分及卡马西平服用量与治疗前比较均有显著差异（P0.05）。结论 三叉神经末梢支脉冲射频治疗三叉神经痛有效、并发症少、安全性高。 关键词 三叉神经痛；脉冲射频；射频热凝；治疗与射频热凝(radiofrequency thermocoagulation, RFT)相比，脉冲射频 (Pulsed radiofrequency, PRF)不会对神经造成损伤，是一种非毁损的微创治疗方法。我科自2004年6月以来，采用三叉神经末梢支脉冲射频治疗原发性三叉神经痛(trigeminal neuralgia, TN) 36例，报道如下。资料和方法1. 病例选择：诊断为眶上神经痛、眶下神经痛、颏神经痛或下颌神经痛，卡马西平治疗有效但不愿继续服药或不能耐受药物副作用的患者。均排除了颅内占位性病变、穿刺部位炎症、凝血功能障碍和精神异常。其中男性15例，女性21例，年龄60.215.6岁。2. 仪器设备：美国RFG-3 PLUS射频治疗仪；PRK射频电极；射频套针：作用针尖5mm。3. 穿刺操作技术：头正中仰卧位，按神经阻滞要求体表定位1，用1利多卡因在穿刺点作局麻皮丘，根据患病神经支配区域，分别于眶上孔、眶下孔、颏孔或下颌切迹进针。射频套针进至皮下即放入射频电极，开启神经电刺激（频率50Hz，电压1.0v），缓慢进针，当患者诉感觉异常时，降低神经电刺激至0.8v并引导针尖接近神经；继续调低神经电刺激至0.5-0.7v时仍保持异感，说明针尖穿刺到位。4. 脉冲射频：参数为频率2-4Hz，脉宽20ms，电压26-56v，时间240s，温度38-42。5. 观察内容： 疼痛视觉模拟评分(Visual Analogue Scale, VAS)； 疼痛强度（pain intensity, PI）：按VAS分为无疼痛(0分)，轻度疼痛(1-3分)，中度疼痛(4-7分)，重度疼痛(8-10分)； 卡马西平服用量； 疼痛缓解度（pain anesis rate, PAR）：与治疗前的PI比较，分为完全缓解，明显缓解（疼痛减轻3/4），中度缓解（1/2疼痛减轻3/4），轻度缓解（疼痛减轻1/2），未缓解； 有效率：PAR1/2患者数占患者总数之比。 不良反应。6. 观察时间点：治疗前及治疗后1天、1周、2周、4周、8周、12周。7. 统计学处理：采用SPSS11.5软件进行统计学计算，数据以均数标准差（Xs）表示，自身前后比较采用配对t检验，多组间均数比较采用单因素方差（ANOVA）分析，双侧P0.05认为差异有显著性。改CRF治疗后各观察时间点的数值，以CRF前的观察值进行统计分析。结果36例PRF患者，其中眶上神经7例、眶下神经9例、颏神经12例、下颌神经8例。治疗前VAS评分为8.531.36，卡马西平服用量为（0.560.11）g/d；治疗后第1日VAS评分降至3.473.05，卡马西平服用量降至（0.200.19）g/d，两者与治疗前比较均有显著差异（P0.05）；其他时间点与治疗前比较也均有显著差异（P0.05）（详见附表-1）。PRF后，患者疼痛强度明显降低。治疗后第1日、1周、2周、4周、8周、12周的有效率分别为69.4、63.9、75.0、75.0、71.4、77.1，差异无显著性（P0.05）（详见附表-2）。治疗后1周2例无效患者改CRF；治疗后4周2例轻度缓解患者改CRF；治疗后8周1例患者失访，1例轻度缓解患者改CRF，2例轻度缓解患者再次PRF后疼痛缓解。PRF后2例患者出现局部肿胀，1周内消退。所有患者均未出现面部麻木、感觉减退及角膜反射迟钝等其他严重并发症。讨论原发性三叉神经痛是以面部发作性剧痛为特征的疾病综合征，经皮穿刺半月神经节射频温控热凝术(RFT)被认为是保守治疗失败后治疗三叉神经痛最有效的方法2。然而RFT后患者常觉麻木和咀嚼无力，导致生活质量下降，且穿刺半月神经节必需X线或CT进行定位，RFT神经刺激性疼痛剧烈，并发症发生率高3。PRF使用冲击式的射频电流并控制电极的最高温度42，本身对神经没有损伤作用。PRF治疗三叉神经痛尚处于探索阶段，疗效评价不一。2003年Van Zundert4首次应用PRF治疗三叉神经痛，认为PRF安全性高，适于高龄、体弱多病患者。Erdine5认为PRF对原发性三叉神经痛的疗效差。这些差异，我们认为可能与病例选择及操作方法的不同有关。我们对36例患者进行三叉神经末梢支PRF，治疗后当天已见疗效，治疗后1天有效率达69.4%；与治疗前比较，治疗后的VAS评分显著降低（P0.05）。治疗后1周仍稳定保持原有疗效，有部分患者到第2周才观察到良好效果。疗效维持4周到18个月，5例至今（18个月以上）未复发。我们还观察到5例PRF无效患者改用CRF有效；2例8周后复发和6例1年后复发的患者，再次行PRF达到原有效果。操作中我们体会到，针尖穿过皮肤后，先以高电压刺激电流寻找和探查神经的方向，然后逐步降低神经刺激探查神经并引导针尖接近神经，可避免操作时针尖对神经的机械性损伤。如果小于0.3v的刺激仍保持异感，认为针尖可能进入神经，应退针1-2mm。经半月神经节行RFT时易导致I支损伤69，采用末梢支PRF治疗完全可避免角膜失神经营养并发症。眶上、眶下孔及颏孔均较表浅，远比卵圆孔