课件：腹满寒疝宿食病脉证治第十.ppt

目的要求,了解腹满、寒疝、宿食三病的概念及合篇意义。 熟悉宿食的脉因证治。 掌握腹满、寒疝的病因病机、辨证施治。 背诵原文第10、14条。,概说,病名 腹满、寒疝、宿食,合篇意义 病位均在腹中 三者皆有腹部胀满或疼痛的症状 所出方治可互相借用,病名解释,腹满：一指症状，即发生在其它疾病过程中的腹部胀满。 一指疾病，主要是指以腹部胀满（包括腹痛）为主证的疾病。 本篇系指疾病。,一指腹腔内容物凸出于腹腔外； 二指阴囊或睾丸肿大、疼痛之类（水疝、血疝）； 三指阴寒性的腹痛证。,病名解释,疝：,寒疝：阴寒性腹痛,病名解释,素问长刺节论 疝者痛也，此由阴气积于内，寒气结搏而不散，脏腑虚弱，风冷邪气相击，则腹痛里急，故云寒疝腹痛也。 病在少腹，腹痛不得大小便，病名曰疝，得之寒。,病名解释,宿食：即伤食，是食停于胃肠所引起的疾患。,腹满主要内容,病因 腹满虚实的辨治 证治 误下变证,腹 满,一、病因,寒证腹满的病因 里寒（脾胃虚寒） 表里皆寒 实证腹满的病因,腹 满,1、脾胃虚寒,趺阳脉微弦，法当腹满，不满者必便难，两胠疼痛，此虚寒从下上也，当以温药服之。（原文第1条）,讨论： 1.趺阳脉微弦，为何腹满？,腹 满,2.“不满者必便难，两胠疼痛”难解,3.此虚寒从下上也：寒气起于下焦,趺阳脉微弦,趺阳脉微弦提示脾胃虚实 趺阳脉候脾胃病变 微微脉，趺阳脉微主中阳不足 弦主寒气有余（也提示与肝有关） “实则阳明，虚则太阴” 腹满为太阴病主证,腹 满,喻昌,阴气横聚于腹，法当腹满有加，设其不满，阴邪必转攻而上，决无轻散之理阴邪不散，其阴窍必不通，故知其便难，势必逆攻二胁而致疼痛，较腹满更进一步。,腹 满,2.表里皆寒,寸口脉弦，即胁下拘急而痛，其人啬啬恶寒也。（原文第5条）,词解：啬啬 讨论： 1.表里皆寒有何表现： 啬啬恶寒属表寒证,腹 满,寸口脉有主表之意，寸口脉弦当为浮弦，弦脉主寒主痛。,胁下拘急而痛属里证（肝寒） 弦脉又属肝，胁下是肝脏所居之处 2.治疗：可用柴胡桂枝汤加减,（二）实证腹满的病因,其病因多属于热 一由消化失职而来，与宿食有关 一由感受风邪，胃肠热化 亦有属寒积者,腹 满,二、腹满虚实的辨治,病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实，可下之。舌黄未下者，下之黄自去。（原文第2条） 腹满时减，复如故，此为寒，当与温药。（原文第3条）,提示：从腹诊、舌诊、问诊辨别腹满虚实，区分治法。,腹 满,讨论：,讨论,（一）如何辨虚实 1.腹诊：按之不痛为虚，痛者为实。 2.望诊（舌苔）：实热证多舌黄；虚寒证多白滑苔。 3.问诊：腹满时减，复如故，此为寒（虚寒）；腹满不减多属实。,腹 满,（二）治疗：实证宜攻下；虚证宜温补 （三）“舌黄未下者，下之黄自去”应如何理解？,补充症状（全身情况）,1.虚证腹满，往往多见下利、口不渴 实证腹满，往往便秘、口渴 2.虚证腹满，无热恶寒，甚至厥逆 实证腹满，发热烦躁而手足热 3.虚者面色常带萎黄，小便清白，不欲饮食 实者面色常见红赤，小便赤涩，能食或不能食,腹 满,舌黄用下法的原则,1.不可但见舌黄即用下法 例如：湿温患者舌苔黄，禁下 2.舌黄未下者用下法的条件 腹满 按之痛 3.不见黄苔可否用下法 有可能，如寒实证、水饮、瘀血等 4.黄苔下之后，如仍有可下之征，可再下,腹 满,三、腹满证治,虚寒证 附子粳米汤证 大建中汤证 赤丸证 实热证 厚朴七物汤证 大柴胡汤证 厚朴三物汤证 大承气汤证 寒实证,腹 满,1、附子粳米汤证,腹中寒气，雷鸣切痛，胸胁逆满，呕吐，附子粳米汤主之。（原文第10条）,词解：雷鸣切痛 讨论： 1.病因：腹中寒气（包括水湿）,腹 满,2.证候特点：寒象、逆象、伴随症状,3.方治：温中祛寒止痛，降逆化饮,4.运用：急慢性胃痉挛、溃疡病等,证候特点,寒象 雷鸣切痛寒气在腹，胃肠有水湿 逆象 胸胁逆满中阳虚寒，寒气冲逆 伴随症状痛处喜热熨，呕吐物多系清稀水饮，或挟有不消化食物，四肢厥冷，舌苔白滑,腹 满,配伍意义,附子散寒止痛 粳米、甘草、大枣缓中补虚 半夏降逆止呕，配附子善化饮,腹 满,2、大建中汤证,心胸中大寒痛，呕不能饮食，腹中寒，上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可触近，大建中汤主之。（原文第14条）,词解：上冲皮起，出见有头足 讨论： 1.病机：腹中寒脾胃阳虚，中焦寒甚,腹 满,2.证候：以“满、痛、呕”为主,3.方治：温中祛寒大建中汤,4.比较：与附子粳米汤的鉴别,“痛”的特点及补充症状,面广 上下（胸、腹）；内外（脏腑、经络） 痛剧 上下痛不可触近部位不固定，其满时减时增（与实证不同） 成象 上冲皮起，出见有头足阴寒凝聚或见蛔虫 补充症状 手足逆冷、舌淡苔白、脉沉伏,腹 满,配伍意义,蜀椒、干姜温中祛寒以治标 人参、饴糖温补脾胃以治本 诸药合用大建中气，使中阳得运，阴寒自散，诸症悉愈,腹 满,比较,方 名,病因病机,症状特点,用 药,附子粳米汤,大建中汤,脾胃虚寒 水饮内停,腹痛 腹中雷鸣,人参饴糖补虚 虚更甚,腹痛 攻冲之势较甚,脾胃虚寒 中焦寒甚,腹 满,草枣粳米补虚 虚相对较轻,3、赤丸证,寒气厥逆，赤丸主之。（原文第16条）,讨论： 1.厥逆：四肢厥冷、气机上冲,腹 满,2.证候补充：以方测证,3.病机：脾肾虚寒，挟水饮上逆,4.三方比较：,5.注意：乌头需炮制、丸者缓也、日二夜一服，以知为度、乌头与半夏相反,证候补充,乌头、细辛 阴寒腹痛明显，脉沉紧 茯苓、半夏饮邪上犯 呕吐、眩、悸等 厥逆阳气不振，不能外达 手足厥冷,腹 满,三方比较,较之附子粳米汤 水饮更重（茯苓、半夏） 较之大建中汤 寒象更甚（乌头、细辛） 虚象为轻（无明显补虚药物）,腹 满,1、厚朴七物汤证,病腹满，发热十日，脉浮而数，饮食如故，厚朴七物汤主之。（原文第9条）,讨论： 1.本条文法：倒装文法（强调腹满）,腹 满,2.“饮食如故”：热能消谷、胃气素强、胃气未病、感受风邪,3.病机：太阳表证未解而兼阳明腑实气滞，里重于表,2、大柴胡汤证,按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。（原文第12条）,讨论： 1.病情属实证：按之痛者为实,腹 满,2.病位在心下：少阳阳明同病,3.治法当攻下：少阳病禁下？,4.鉴别：小陷胸汤,5.运用：胆囊结石、胆囊炎、急性胰腺炎等,“心下”的意义,沈明宗：心下即胃之上脘。 黄坤载：心下满痛者，少阳之经，郁迫阳明之府也少阳之经由胃口而行两胁，胆胃上逆，经府郁塞，故心下满痛。,腹 满,为何是少阳阳明两经?,按伤寒传变规律，邪由表入里，当经过半表半里部位，半表半里属少阳，证见心下满痛是病邪已结于阳明胃腑，为少阳阳明两经之证。 再从大柴胡汤方药来看，亦可证明其邪虽已结于阳明，但尚未离少阳，故知本证还有郁郁微烦，往来寒热，胸胁逆满，舌苔黄，脉弦有力等脉证。由于少阳之经由胃口而行两胁，故心下满痛旁及两胁是为少阳、阳明两经，胆胃两府的病证。,腹 满,为何可用下法?,病在少阳，本来不用下法，但在热邪内结，胃家已实的情况下，虽有呕吐不止，亦为邪实之证，此时必须表里兼顾。 汪昂云：少阳固不可下，然兼阳明腑实证当下。 故于小柴胡去参、草加大黄、枳实等药去其实，如此，既不悖于少阳禁下的原则，并可一下而表里双解。,腹 满,鉴别,小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。 均为心下按之痛 一为脉滑或寸浮关沉，一为脉弦 大柴胡有寒热往来，小陷胸则无。,腹 满,运用1,现代临证，广泛用于传染病，呼吸系统疾病，循环系统疾病，泌尿系统疾病，代谢性疾病，神经系统疾病以及眼科、皮肤科疾病等。 用于肠伤寒、流行性感冒、猩红热、丹毒、疟疾、肺炎等病程中出现由少阳病入阳明病，症见往来寒热，胸胁苦满，或恶心、呕吐，食欲不振，便秘，舌苔干而黄，脉弦，腹诊腹肌有力者；支气管喘息、支气管扩张、肺气肿、胁膜炎，症见发热或无热，咳嗽咯痰，胸胁苦满，胸痛，食欲不振，便秘，体力尚佳者；,腹 满,运用2,心脏瓣膜病、心肌梗塞、心包炎、心源性喘息，体力尚佳，而症见心下有压迫感，便秘，胸中苦满，心动悸，呼吸困难等；高血压、动脉硬化症、脑出血、脑软化症，见实证者，心下部强度紧张，便秘，不寐，肩酸痛者；胃炎、胃酸过多、胃溃疡、肠炎、结肠炎、十二指肠溃疡、胆结石、肝炎、黄疸、胆囊炎、胰腺炎、肝硬化、习惯性便秘、口臭症，其证亦为实者，脉诊、腹诊均有力者；急慢性肾炎、肾病、肾萎缩、肾结石、阳痿等症，症见便秘，脉弦，腹诊腹直肌硬者；肥胖症、糖尿病、半身不遂、肋间神经痛、癫痫、神经衰弱、失眠症等，脉诊、腹诊均为实证而伴有胸胁苦满者。,腹 满,3、厚朴三物汤证,痛而闭者，厚朴三物汤主之。（原文第11条）,讨论： 1.“闭”：不必改作“腹满痛”。 腹满十分严重，即大便秘结、腹中胀满、不矢气。（肠梗阻）,腹 满,2.以方测证：气滞重于积滞,3.比较：厚朴七物汤,4.现代药理研究：,以方测证,尤怡：承气意在荡积，三物意在行气 小承气汤重用大黄 大黄四两、厚朴二两、枳实二两 其作用在于攻下 厚朴三物汤重用厚朴 厚朴八两、大黄四两、枳实五枚 其作用在于行气除满,腹 满,比较,厚朴七物汤 表里同病，里重于表 厚朴三物汤 实热内积，气滞不通,腹 满,现代药理研究,研究认为厚朴三物汤等三方的药理作用与煎熬过程中金属元素的析出率有一定的关系。 厚朴三物汤、厚朴大黄汤、小承气汤用药虽然相同，但由于三药物的配伍比例不同，在煎熬过程中金属元素的析出率不同。锌、锰在厚朴三物汤中提取率明显高于共他两方；钙、镁、铁的三方提取率变化不大；铜在厚朴大黄汤中的提取率高于其他两方。,腹 满,钙镁锌的作用,药理分析表明，三方的通便、消胀、止痛功能与元素钙镁有关。钙为肌肉收缩的激活因子；镁是泻盐的活性物质，刺激肠道蠕动增强；钙、镁与蒽醌类物质的协同作用还与锌元素有关。 现代医学认为腹胀腹痛、胀满的原因是由于消化道平滑肌收缩运动的减弱，肠蠕动低下，随食物吞咽的气体和肠内容物受细菌分解，发酵腐败过程增加，产生大量的二氧化碳，合肠腔膨胀刺激肠壁而引起。而锌元素通过锌酶的必需因子，参与二氧化碳的转移和分解，减轻或排除肠膨胀和肠刺激，而达到“行气除满”的作用，三方以厚朴三物汤的锌元素含量最高，亦证明厚朴三物汤重在行气除满的功效。,腹 满,4、大承气汤证,腹满不减，减不足言，当须下之，宜大承气汤。（原文第13条）,讨论： 1.腹满不减：形容腹部胀满没有减轻的时候，这是腹满的里实证，由气滞与燥屎内结引起。,腹 满,2.减不足言：教材认为是插笔,3.证候特点：痞、满、燥、实、坚,4.实热性腹满四方比较：,减不足言,教材：插笔，腹满有时减轻的即非实证 另一种看法：腹满有时减轻，但微不足道 尚可理解为服泻药后的反应 论注：前有腹满时减当温之一条，故此以减不足言者别之。见稍减而实不减，是当从实治，而用大承气，此比三物汤多芒硝，热多故耳。 金鉴：腹满时减时满，虚满也；腹满常常而满，实满也。腹满不减，减不足言，谓腹满不减，虽减不过稍减，不足言减也。虚满当温，实满当下，故宜大承气汤下之，此治实满之法也。,腹 满,痞满燥实坚,痞：心下痞塞不通枳实 满：宿食停滞，脘腹胀满厚朴 实：实邪积于肠中，腹痛便秘大黄 燥：热结于阳明，伤津化燥，形成燥屎芒硝 坚：燥屎进一步坚结之谓,腹 满,实热性腹满四方比较,病位 厚朴七物汤是太阳阳明同病（偏于里肠） 大柴胡汤是少阳阳明同病（偏于胃） 厚朴三物汤、大承气汤均在阳明肠 腹满部位及伴随症状 厚朴七物汤腹满伴恶寒发热 大柴胡汤腹痛在心下旁及两胁 厚朴三物汤满痛在中脘 大承气汤满痛在脐中 主脉 厚朴七物汤脉浮；大柴胡汤脉弦；后二者脉沉,腹 满,（三）寒实证,胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤（原文第15条）,提示：论述寒实内结证治 讨论： 1.寒实内结的临床表现：,腹 满,2.症状鉴别：发热、形寒,3.服药反应：,4.运用：,寒实内结的表现,大便不通：从“以温药下之”可知 胁下偏痛：寒实内结阳明，腹部胀满痛累及于胁下所致（胆胃相连） 脉紧弦：弦、紧二脉均主寒主痛多伴形寒肢冷，苔白而粘腻 发热：寒实内结，阳气被郁可有可无，可以是自觉症状,腹 满,服药反应,预后的良恶，以服药后大便是否通利为转移。 服温下药，大便往往排出似猪油状冻状物，乃寒积随便而下。 经验证明，寒积不同于实热燥屎可一下而愈，往往缠绵岁月，一时不易荡涤净尽。有效指征“下利脉紧去，必自愈”。,腹 满,运用,应用于尿毒症、慢性胃炎、十二指肠瘀滞症、粘连性肠梗阻、胆道蛔虫症、痢疾、不孕、胃下垂、胆囊术后综合症、毛细胆管型肝炎、牙痛、过敏性紫癜、顽固性湿疹、药物过敏性皮炎、传染性湿疹等病症而见本方证者。,腹 满,误下变证,夫瘦人绕脐痛，必有风冷，谷气不行，而反下之，其气必冲，不冲者，心下则痞也。（原文第8条）,提示：论述里寒证误下变证 讨论： 1.为何属寒结： 绕脐痛，谷气不行，必有风冷,腹 满,2.误下后的两种变化：,误下后的两种变化,苦寒攻下，损伤阳气 寒气上逆呃逆正气抗药现象 阴凝不散，聚于心下心下痞 伤寒论：病发于阳而反下之，热入因作结胸，病发于阴而反下之，因作痞。,腹 满,寒疝主要内容,病因 证治 大乌头煎证 乌头桂枝汤证 当归生姜羊肉汤证,寒 疝,寒疝病因,腹痛，脉弦而紧，弦则卫气不行，即恶寒，紧则不欲食，邪正相搏，即为寒疝。（原文第17条第一段）,提示：从脉象上说明寒疝的病因为阳虚阴盛。 讨论： 1.脉弦而紧：主寒盛,寒 疝,2.邪正相搏：阴寒邪气与人体正气相互搏击而成寒疝。,脉弦而紧,弦脉指阴自内生的里寒之象 阳气虚不能达于外，皮毛失之温煦，故恶寒（畏寒） 紧脉主外感寒邪 外寒内入影响脾胃的运化功能，故不欲食,寒 疝,（一）大乌头煎,寒疝绕脐痛，若发则白汗出，手足厥冷，其脉沉紧者，大乌头煎主之。（原文第17条第二段）,提示：论述寒疝属沉寒痼冷的证治 讨论： 1.绕脐痛：寒疝腹痛的特点 脐者，小肠之蒂也（寒疝病多在肠）,寒 疝,2.寒疝属发作性腹痛：发则白汗出，手足厥冷，其脉沉紧,（二）乌头桂枝汤证,寒疝腹中痛，逆冷，手足不仁，若身疼痛，灸刺诸药不能治，抵当乌头桂枝汤主之。（原文第19条）,提示：论述寒疝兼有表证的证治 讨论： 1.抵当：,寒 疝,2.内外皆寒的表现：,内寒腹中痛、逆冷、手足不仁外寒身疼痛,3.注意事项：乌头5枚与蜜同煎、用桂枝汤溶化后再煎、以知为度（即瞑眩反应）。,“抵当”的含义,伤寒论有抵当汤、抵当丸的方名，据此，“抵当”二字有其一定的含义。 （1）当者直也广雅释诂三；抵者击也汉书杜钦传 有直击其当攻之地的意思 （2）辞海解释“抵当”一词为抵御、抵挡，结合本条证候，本方对内外皆寒的寒疝病情具有能胜任抵御或抵挡的含义，故曰：“抵当乌头桂枝汤”。,寒 疝,（三）当归生姜羊肉汤证,寒疝腹中痛，及胁痛里急者，当