病情观察修改课件

病情观察,额敏县医院急诊科 邵香香,病情观察,病情观察：即护理人员在工作中积极启动视、听、嗅、触等感觉器官及辅助工具来获得有关病人及其情境的信息过程； 要 求：整体性、连续性；,及时发现病情变化 预见病情变化 为治疗护理提供依据 为抢救赢得时间,病情观察的意义,病情观察方法,有目的的使用各种感觉器官 借助观察仪器 对患者的生理、心理、症状、体征等进行全面、细心的观察、记录、分析、判断,仪器成为护士的好帮手,仪器的正确使用 适宜的报警设置 正确及时的报警处置 高质量的监护保证病人安全,减少噪音,病情观察,ICU=I SEE YOU 离开呼吸机就不会给病人做辅助呼吸 离开监护仪就不能观察病人的生命体征 离开深静脉导管就不能给病人快速补液 监护仪不报警就不会到床边看病人 离开,利用感觉器官观察病人的方法 包括视诊、听诊、触诊、叩诊、嗅诊,直接观察法,病情观察的基本方法, 视 诊（Inspection）,定义：医务人员用视觉来观察病人全身 或局部表现的方法,方法: 通过医务人员的眼睛直接观察， 特殊部位借助仪器进行 内容：病人的外观、行为、意识、 各系统的生理、病理变化,定义：医务人员通过手的感觉来感知病人身体某 部有无异常的方法 方法：浅部触诊法、深部触诊法 内容：体表温湿度、弹性、光滑度、脏器外形、 软硬度、移动度, 触 诊（Palpation）,浅部触诊法,深部触诊法,定义：用嗅觉来辨别发自病人的异常气味及与其健 康状况关系的方法。 方法：用手将病人散发的气味扇向自己的鼻部，仔 细辨别气味的特点和性质。 内容：呼吸系统、消化系统、泌尿生殖系统 、皮肤 系统。, 嗅 诊（Smelling）,嗅 诊（Smelling）,异常气味来自：皮肤、黏膜、呼吸道、胃肠道呕吐物或排泄物、脓液、血液 呼吸气味 酒味酒精中度 蒜味有机磷中毒 烂苹果味酮症酸中毒 氨味尿毒症 肝腥味肝昏迷 痰液: 恶臭痰支扩、肺脓肿 脓液：恶臭气性坏疽 呕吐物： 粪臭味幽门梗阻、肠梗阻, 询 问（Asking） 通过与病人交谈而获取其病情信息的方法 适用于性格内向，少言寡语者, 思 考（Thinking）,对观察结果的分析、解释、评估，根据情况给予相应的处理。,间接观察法,通过与医生、家属的交流及相关书面资料获得病情信息； 借助仪器获得疾病信息。,病情观察的内容,一般情况的观察； 生命体征的观察； 意识状态的观察； 瞳孔的观察； 心理状态的观察； 特殊检查或药物治疗的观察。,生命体征的观察,生命体征包括哪些内容？,各项生命体征的正常值？,生命体征,生命体征是机体内在活动的一种客观反映，是衡量机体健康状况的指标。 正常人的体温、脉搏、呼吸、血压在一定范围内相对稳定 当病情危重时，体温、脉搏、呼吸、血压均可出现不同情况的变化。,体 温,体温，应观察温度高低、热型及其伴随症状。 若体温低于35,或突然升高达40以上,提示病情严重。,脉 搏,脉搏，应观察频率、节律和强弱。 如脉搏少于60次/min,或多于140次/min ,出现间歇脉、脉搏短绌，均说明病情有变化。,呼 吸,呼吸，应观察呼吸的频率、节律、深浅度、呼吸的声音以及有无呼吸困难、呼吸道梗阻等。 呼吸严重抑制时，可出现点头样呼吸或潮式呼吸 成人呼吸频率超过40次/min或少于8次/min，都是病情严重的征象。,血 压,应注意血压变化的原因、不同部位血压差异、脉压等。 对高血压和休克患者的血压观察有特殊意义。 若舒张压持续高于95mmHg (12.6Kpa) 以上，或收缩压持续低于90mmHg (12.0Kpa) 以下或血压时高时低，均为异常的表现。,意识状态,意识是大脑功能活动的综合表现 正常人意识清楚，思维合理，情感正常，反应敏捷，语言流畅，对时间、地点、人物的判断力准确。,意识障碍分类,嗜睡,意识模糊,昏睡,昏迷,意 识 障 碍,浅昏迷 深昏迷,睁眼反应 自动睁眼 4 呼唤睁眼 3 刺激睁眼 2 任何刺激不睁眼 1 语言反应 对人物、时间、地点定向准确 5 不能准确回答以上问题 4 胡言乱语、用词不当 3 能发出无法理解的声音 2 无语言能力 1 运动反应 能按指令动作 6 对刺痛能定位 5 对刺痛能躲避 4 刺痛时肢体屈曲 3 刺痛时肢体过伸 2 对刺痛无任何反应 1,格拉斯哥昏迷评分量表(Glasgow Coma Scale,GCS),项目 状 态 分 数,瞳孔,瞳孔变化是许多颅内疾病、药物中毒等病情变化的一个重要指征。 应观察瞳孔的大小、形状、对光反应与对称性。,正常瞳孔,正常人瞳孔 呈圆形、边缘整齐、两侧对称、相等、对光反应灵敏 在自然光线下直径约为2.5mm 4mm。,异常瞳孔的变化,双侧瞳孔散大 双侧瞳孔缩小 两侧瞳孔大小不等 瞳孔对光反应消失,双侧瞳孔散大,瞳孔直径 5mm，称瞳孔散大 颅内压增高 常见于 颅脑损伤 颠茄类药物中毒 及濒死状态,双侧瞳孔缩小,瞳孔直径 2mm，称瞳孔缩小 有机磷农药中毒 常见于 氯丙嗪中毒 吗啡等药物中毒,两侧瞳孔大小不等,两侧瞳孔大小不等 提示脑疝早期,瞳孔对光反应消失,瞳孔对光反应消失 常见于危重或深昏迷患者,特殊检查后的观察： 防止并发症的发生； 一些治疗方法时病人的观察： 观察治疗是否 有效、有无并发症； 药物治疗病人的观察：观察药物治疗的效果 及毒副反应。,特殊检查或药物治疗的观察,特殊治疗后反应,危重患者常需进行一些特殊的治疗，如导尿、吸氧、输血 、手术等, 无论给予何种特殊治疗都必须仔细观察。,特殊治疗后反应,如吸痰时观察患者的缺氧情况； 吸氧后观察患者缺氧程度的改善； 输血后观察有无输血反应； 放置引流者观察引流液是否通畅、其颜色、性质、量； 手术后观察血压、伤口及出血等情况。,心理反应,危重患者由于病情严重，住在监护室内，实施多种抢救措施，往往会产生焦虑、恐惧、猜疑、忧郁、绝望等心理反应,心理反应,护士应注意观察患者的语言与非语言行为、异常情绪等心理反应，及时与患者、家属、医生沟通交流，以保证抢救、治疗的进行，促进患者早日康复。,危重病情判断,焦虑或烦躁不安为意识障碍的一种，务必重视 呻吟不息为病人对疾病的反应，已超出病人可忍耐程度，表示病情危重 高龄老人，DM，长期卧床病人一旦感染，易序贯发生MODS,ARDS，心衰，肾衰，DIC,工作方法,掌握生命体征 始终放在首位,先救命，后辨病,稳定生命体征是抢救的真正含义,医护人员 丰富的临床实践经验 敏锐的观察能力与应变能力 快速的紧急处理能力。 具备良好的沟通交流技巧，进行有效的信息交流 能在极短时间内（2-5分钟）迅速了解和注意病人总 的外观评估、主诉、现病史或受伤史、既往史、神志 状态、生命体征ABC和D（呼吸道、呼吸、循环和伤 残）及其社会关系。,病情观察的要求,护理人员应具备的素质,广博的医学知识； 严谨的工作作风； 高度的责任心； 训练有素的观察能力； 五勤：勤巡视、勤视察、 勤询问、 勤