肾上腺素在失血性休克中的应用.doc

肾上腺素在失血性休克中的应用肾上腺素在失血性休克中的应用第一临床学院02本1班 张凡 010201027指导老师：林熙 廖秀清1.实验目的观察和分析肾上腺素在治疗失血性休克中的作用、应用方法及效果。2. 设计依据：肾上腺素是肾上腺素受体的激动药，对和受体具有强大的激动作用。在心脏上有1受体分部，被激动后会表现为心脏兴奋，收缩加快。血管上则有和2受体分布，受体激动可使小血管产生收缩效应，收缩压升高且抵抗了2受体激动所引起的舒血管效应，所以表现为平均动脉压升高；但由于2受体对低浓度肾上腺素的敏感性和持续性，因此后期又可表现为平均动脉压下降，即肾上腺素的后降压现象。 根据微循环的改变，失血性休克大致分为缺血性缺氧期、淤血性缺氧期和休克难治期三个阶段。 在缺血性缺氧期，由于交感-肾上腺髓质系统强烈兴奋，儿茶酚胺大量释放入血，使受体占优势的皮肤、腹腔内脏和肾的微血管收缩，毛细血管前阻力明显升高，微循环灌流急剧减少；而2受体的激动使动-静脉吻合支开放，微循环营养性血流减少，组织发生缺血缺氧1，2。此时应使用舒血管药物治疗而不应该使用肾上腺素，否则只会使症状加重，不利于对休克的控制和治疗。但在不能及时补充血容量的情况下也可适当使用，促进血液重新分布，以保证心脑血供。 在淤血性缺氧期，此时微循环中的血管运动现象消失，由于钙失敏、一氧化氮的作用等3，4，使终末血管床对儿茶酚胺的反应性减弱，微动脉和后微动脉痉挛较前减轻，毛细血管前阻力降低，血液由弛张的毛细血管前括约肌大量进入镇毛细血管网，微循环血液灌多流少，血液淤滞，组织细胞严重淤血性缺氧1，2。此时若用较大剂量肾上腺素并保持在高水平，可重新激动血管上的受体，使微动脉和小动脉收缩，改善微循环淤血5；而由2受体激动引起的骨骼肌血管舒张作用可被掩盖，血压上升，维持心、脑等重要生命器官的供血。然后在补充血容量后停止用药，随着肾上腺素浓度的减小，2受体的激动作用占主导，血管舒张使血压下降，有利于微循环的恢复6。 在休克难治期，由于机体会出现DIC及器官功能衰竭，肾上腺素在此时的治疗意义不大，故不作研究。3.实验材料与方法3.1实验材料家兔；兔手术台，手术器械，MedLab生物信号采集系统，三通管，压力换能器，输液装置，50ml空输液瓶，0.5ml、1ml、2ml、5ml、10ml注射器；3%戊巴比妥钠溶液，0.2%肝素生理盐水，1%肝素，生理盐水，1：10000盐酸肾上腺素，1：10000重酒石酸去甲肾上腺素，1%山莨菪碱注射液，右旋糖酐-40注射液，5%碳酸氢钠溶液3.2实验方法 1实验参数设置7。打开计算机，启动MedLab生物信号采集处理系统，按表1进行本实验的计算机参数软件设置。 2将50ml的空输液瓶事先标好刻度（5ml/格），连接好输液管，下端接三通管，分别再引出两条导管备用。将头皮注射针、输液管通过三通管相连接，预先充满生理盐水备用。 3家兔称重后用3%戊巴比妥钠（1ml/kg）作全身麻醉，仰卧固定于兔手术台上，颈部剪毛，沿甲状软骨下正中切开皮肤，分离气管并做气管插管。钝性分离出左侧颈总动脉和右侧颈外静脉，分别置双线备用7。 4耻骨联合上方剪毛，作下腹部正中切口，找出膀胱及输尿管，钝性分离出输尿管后作输尿管插管，固定，插管另一端置于有刻度的试管中收集并测量尿液。 5将静脉导管、压力换能器通过三通管相连接，预先充满生理盐水，排净气泡，设置好压力零点备用。作右侧颈外静脉的插管，插入长度约5cm，插管外端连接三通管。三通管一测连接压力换能器，用来测定中心静脉压；另一侧与空输液瓶的一条导管相连接，该侧暂时关闭，以备自体血液回输用。在测压前可缓慢推入少量生理盐水，使静脉保持通畅。 6将动脉导管和压力换能器通过三通管相连接，并预先充满0.2%肝素生理盐水，排净气泡，设置好压力零点备用。作左侧颈总动脉插管，插管外端连接三通管。三通管一测连接压力换能器，用来测定平均动脉压；另一侧与空输液瓶的另一条导管相连，该侧暂时关闭，以备放血用。 7耳缘静脉插入事先备好的头皮针，另一端与三通管相连，注射1%肝素溶液（1ml/kg），进行全身血液肝素化，并留置针头，备输液及给药用。 8放血前观察并记录平均动脉压、中心静脉压、心率和尿量，作为对照。 9打开颈总动脉插管与空输液瓶相连接的三通管，使血液从颈总动脉流入空输液瓶，约15ml后观察平均动脉压是否到5.33kPa，若未到则继续以5ml为单位逐次放血并观察平均动脉压，直到5.33kPa是停止放血（必要时可通过打开颈外静脉导管与输血瓶之间的三通管使血液适当回输）8，9。 10该实验因需要共分为三组：常规组、对比组、实验组。上述操作各组相同，以下将分三种方法同步进行。 11常规组：第一次放血后10min观察并记录平均动脉压、中心静脉压、心率、尿量等指标；10min后再次观察并记录。 对比组：（同常规组） 实验组：第一次放血后10min观察并记录上述指标，然后通过耳缘静脉注射肾上腺素0.1ml/kg，20min后观察并记录上述指标，看休克是否加重。 12常规组：第二次放血，使平均动脉压再次下降到5.33kPa，观察并记录上述指标，在该水平上维持20min，再观察和记录上述指标7，8。 （对比组和实验组同常规组方法） 13常规组：打开颈外静脉导管与输血瓶之间的三通管，使自身血液快速回输；从耳缘静脉注入5%碳酸氢钠溶液10ml，1%山莨菪碱注射液1mg/kg12，静脉缓慢滴注水浴至37的生理盐水10，11，20min后观察并记录各项指标。 对比组：从耳缘静脉注入去甲肾上腺素0.2ml/kg12，观察并记录各项指标；然后使自身血液回输，再从耳缘静脉注入5%碳酸氢钠溶液10ml，1%山莨菪碱注射液1mg/kg12，静脉缓慢滴注37的生理盐水，20min后观察并记录各项指标。 实验组：从耳缘静脉注入肾上腺素0.2ml/kg，观察并记录各项指标；然后使自身血液回输，同时再缓慢注入肾上腺素0.1ml/kg，尽量控制在血液回输完的同时注完，再从耳缘静脉注入5%碳酸氢钠溶液10ml，静脉缓慢滴注37的生理盐水，20min后观察并记录各项指标。4.实验后处理 1将三组各次记录所得的各项指标整理后填入表内（表2常规组，表3对比组，表4实验组）。表2 肾上腺素治疗失血性休克实验结果（常规组）处理因素 平均动脉压(kPa) 中心静脉压(cmH2O) 心率(P/min) 尿量(ml) 皮肤颜色放血前第一次放血后20min后第二次放血后20min后抢救后表3 肾上腺素治疗失血性休克实验结果（对比组）处理因素 平均动脉压(kPa) 中心静脉压(cmH2O) 心率(P/min) 尿量(ml) 皮肤颜色放血前第一次放血后20min后第二次放血后20min后抢救注入去甲肾上腺素注入山莨菪碱表4 肾上腺素治疗失血性休克实验结果（实验组）处理因素 平均动脉压(kPa) 中心静脉压(cmH2O) 心率(P/min) 尿量(ml) 皮肤颜色放血前第一次放血后注入肾上腺素后20min后第二次放血后20min后抢救注入肾上腺素输血输液后2分析在休克早期使用肾上腺素的原因以及利弊。3对比、分析三种抢救方法（尤其是三种血管活性药物）的作用及效果。5.参考文献 1失血性休克后血管舒缩功能变化 中国病理生理杂志2001/112江其生，胡德耀 失血性休克后大鼠血管平滑肌舒/缩功能变化及其机制 第三军医大学大坪医院野战外科研究所 解放军医学杂志2002/063徐竞，刘良明 钙失敏在大鼠失血性休克血管低反应性中的作用 第三军医大学大坪医院野战外科研究所二室中国危重病急救医学 2005/014杨贵远,赵克森 一氧化氮参与失血性休克后期血管反应性下降的发生 第一军医大学休克微循环实验室中国病理生理杂志1998/035王毅伟,朱玉琦 失血性休克患者血浆肾上腺髓质素与血管阻力变化的关系 哈尔滨医科大学附属第一医院麻醉科 临床麻醉学杂志2002/056苏静怡,徐宁生 晚期实验性失血性休克治疗中血管活性药物的应用 北京医学院病理生理教研组 中华医学杂志1979/117朱健平 家兔失血性休克及其抢救 生理科学实验教程：科学出版社，116-1198吴嘉陵，黄振信 推荐一种失血性休克动物模型 蚌埠医学院学报 1995/049傅立人，夏振龙 动脉输血与静脉输血对失血性休克的疗效对比沈阳医学院儿科系外科教研组 中华医学杂志 1966/0210王建荣,苏荣 复苏液体温度对失血性休克兔微循环的影响 中国人民解放军总医院护理部 微循环学杂志 2004/0411李晓敏 失血性休克病人血液增温输入效果观察 曲阜市人民医院手术室 护理学杂志 2004/1212山茛菪碱和去甲肾上腺素对家兔失血性休克疗效的比较 北京医学院病理生理教研组 中华医学杂志 1975/07肾上腺素在失血性休克中的应用第二临床学院 张凡 指导老师：孔霞 廖秀清1.实验目的观察和分析肾上腺素在治疗失血性休克中的作用、应用方法及效果。2. 设计依据：肾上腺素是肾上腺素受体的激动药，对和受体具有强大的激动作用。在心脏上有1受体分部，被激动后会表现为心脏兴奋，收缩加快。血管上则有和2受体分布，受体激动可使小血管产生收缩效应，收缩压升高且抵抗了2受体激动所引起的舒血管效应，所以表现为平均动脉压升高；但由于2受体对低浓度肾上腺素的敏感性和持续性，因此后期又可表现为平均动脉压下降，即肾上腺素的后降压现象。 根据微循环的改变，失血性休克大致分为缺血性缺氧期、淤血性缺氧期和休克难治期三个阶段。 在缺血性缺氧期，由于交感-肾上腺髓质系统强烈兴奋，儿茶酚胺大量释放入血，使受体占优势的皮肤、腹腔内脏和肾的微血管收缩，毛细血管前阻力明显升高，微循环灌流急剧减少；而2受体的激动使动-静脉吻合支开放，微循环营养性血流减少，组织发生缺血缺氧1，2。此时应使用舒血管药物治疗而不应该使用肾上腺素，否则只会使症状加重，不利于对休克的控制和治疗。但在不能及时补充血容量的情况下也可适当使用，促进血液重新分布，以保证心脑血供。 在淤血性缺氧期，此时微循环中的血管运动现象消失，由于钙失敏、一氧化氮的作用等3，4，使终末血管床对儿茶酚胺的反应性减弱，微动脉和后微动脉痉挛较前减轻，毛细血管前阻力降低，血液由弛张的毛细血管前括约肌大量进入镇毛细血管网，微循环血液灌多流少，血液淤滞，组织细胞严重淤血性缺氧1，2。此时若用较大剂量肾上腺素并保持在高水平，可重新激动血管上的受体，使微动脉和小动脉收缩，改善微循环淤血5；而由2受体激动引起的骨骼肌血管舒张作用可被掩盖，血压上升，维持心、脑等重要生命器官的供血。然后在补充血容量后停止用药，随着肾上腺素浓度的减小，2受体的激动作用占主导，血管舒张使血压下降，有利于微循环的恢复6。 在休克难治期，由于机体会出现DIC及器官功能衰竭，肾上腺素在此时的治疗意义不大，故不作研究。3.实验材料与方法3.1实验材料家兔；兔手术台，手术器械，MedLab生物信号采集系统，三通管，压力换能器，输液装置，50ml空输液瓶，0.5ml、1ml、2ml、5ml、10ml注射器；3%戊巴比妥钠溶液，0.2%肝素生理盐水，1%肝素，生理盐水，1：10000盐酸肾上腺素，1：10000重酒石酸去甲肾上腺素，1%山莨菪碱注射液，右旋糖酐-40注射液，5%碳酸氢钠溶液3.2实验方法 1实验参数设置7。打开计算机，启动MedLab生物信号采集处理系统，按表1进行本实验的计算机参数软件设置。 2将50ml的空输液瓶事先标好刻度（5ml/格），连接好输液管，下端接三通管，分别再引出两条导管备用。将头皮注射针、输液管通过三通管相连接，预先充满生理盐水备用。 3家兔称重后用3%戊巴比妥钠（1ml/kg）作全身麻醉，仰卧固定于兔手术台上，颈部剪毛，沿甲状软骨下正中切开皮肤，分离气管并做气管插管。钝性分离出左侧颈总动脉和右侧颈外静脉，分别置双线备用7。 4耻骨联合上方剪毛，作下腹部正中切口，找出膀胱及输尿管，钝性分离出输尿管后作输尿管插管，固定，插管另一端置于有刻度的试管中收集并测量尿液。 5将静脉导管、压力换能器通过三通管相连接，预先充满生理盐水，排净气泡，设置好压力零点备用。作右侧颈外静脉的插管，插入长度约5cm，插管外端连接三通管。三通管一测连接压力换能器，用来测定中心静脉压；另一侧与空输液瓶的一条导管相连接，该侧暂时关闭，以备自体血液回输用。在测压前可缓慢推入少量生理盐水，使静脉保持通畅。 6将动脉导管和压力换能器通过三通管相连接，并预先充满0.2%肝素生理盐水，排净气泡，设置好压力零点备用。作左侧颈总动脉插管，插管外端连接三通管。三通管一测连接压力换能器，用来测定平均动脉压；另一侧与空输液瓶的另一条导管相连，该侧暂时关闭，以备放血用。 7耳缘静脉插入事先备好的头皮针，另一端与三通管相连，注射1%肝素溶液（1ml/kg），进行全身血液肝素化，并留置针头，备输液及给药用。 8放血前观察并记录平均动脉压、中心静脉压、心率和尿量，作为对照。 9打开颈总动脉插管与空输液瓶相连接的三通管，使血液从颈总动脉流入空输液瓶，约15ml后观察平均动脉压是否到5.33kPa，若未到则继续以5ml为单位逐次放血并观察平均动脉压，直到5.33kPa是停止放血（必要时可通过打开颈外静脉导管与输血瓶之间的三通管使血液适当回输）8，9。 10该实验因需要共分为三组：常规组、对比组、实验组。上述操作各组相同，以下将分三种方法同步进行。 11常规组：第一次放血后10min观察并记录平均动脉压、中心静脉压、心率、尿量等指标；10min后再次观察并记录。 对比组：（同常规组） 实验组：第一次放血后10min观察并记录上述指标，然后通过耳缘静脉注射肾上腺素0.1ml/kg，20min后观察并记录上述指标，看休克是否加重。 12常规组：第二次放血，使平均动脉压再次下降到5.33kPa，观察并记录上述指标，在该水平上维持20min，再观察和记录上述指标7，8。 （对比组和实验组同常规组方法） 13常规组：打开颈外静脉导管与输血瓶之间的三通管，使自身血液快速回输；从耳缘静脉注入5%碳酸氢钠溶液10ml，1%山莨菪碱注射液1mg/kg12，静脉缓慢滴注水浴至37的生理盐水10，11，20min后观察并记录各项指标。 对比组：从耳缘静脉注入去甲肾上腺素0.2ml/kg12，观察并记录各项指标；然后使自身血液回输，再从耳缘静脉注入5%碳酸氢钠溶液10ml，1%山莨菪碱注射液1mg/kg12，静脉缓慢滴注37的生理盐水，20min后观察并记录各项指标。 实验组：从耳缘静脉注入肾上腺素0.2ml/kg，观察并记录各项指标；然后使自身血液回输，同时再缓慢注入肾上腺素0.1ml/kg，尽量控制在血液回输完的同时注完，再从耳缘静脉注入5%碳酸氢钠溶液10ml，静脉缓慢滴注37的生理盐水，20min后观察并记录各项指标。4.实验后处理（1）将三组各次记录所得的各项指标整理后填入表（表1常规组，表2对比组，表3实验组）表1 肾上腺素治疗失血性休克实验结果（常规组）处理因素 平均动脉压(kPa) 中心静脉压(cmH2O) 心率(P/min) 尿量(ml) 皮肤颜色放血前第一次放血后20min后第二次放血后20min后抢救后表2 肾上腺素治疗失血性休克实验结果（对比组）处理因素 平均动脉压(kPa) 中心静脉压(cmH2O) 心率(P/min) 尿量(ml) 皮肤颜色放血前第一次放血后20min后第二次放血后20min后抢救注入去甲肾上腺素注入山莨菪碱表3 肾上腺素治疗失血性休克实验结果（实验组）处理因素 平均动脉压(kPa) 中心静脉压(cmH2O) 心率(P/min) 尿量(ml) 皮肤颜色放血前第一次放血后注入肾上腺素后20min后第二次放血后20min后抢救注入肾上腺素输血输液后（2）分析在