内外科静脉血栓抗凝治疗策略课件

从内到外， PE全面预防策略的形成,同济医院重症医学科 李永胜,病 例 报 告,性别：男 年龄：48岁 主诉：因“多食、多尿、消瘦”，门诊以“糖尿病”收入院 既往：糖尿病、复合性溃疡，外院查乙肝表面抗原阳性， 否认结核病，有长年吸烟史 入院时间：2012.6.25 入院科室：内分泌科 转科时间：2012.7.5 转入科室：胸外科 转科时间：2012.7.16 转入科室: ICU,患者基本情况,血常规、血气分析基本正常； 葡萄糖 29.24 mmol/L； 空腹血糖 20.74mmol/L，2小时血糖33.55mmol/L， I.R.T空腹胰岛素 1.55mu/L，2小时胰岛素 4.78mu/L， Cp.R.T空腹C-肽 1.73ug/L，2小时C-肽 2.8ug/L； 果糖胺 478umol/L， 糖化血红蛋白 14.7%,辅 助 检 查,辅 助 检 查,血生化示：ALT 109U/L，AST 76U/L，肌酐 57.4mmol/L，钙 2.89mmol/L，磷 0.56mmol/L，尿酸 444umol/L，肌钙蛋白正常 心电图示：1、窦性心律 2、正常范围心电图。 肺功能结果提示轻度限制性肺通气功能障碍，最大通气量下降。 胸部CT结果示：1 前纵隔软组织影，建议进一步检查；2 右肺上叶小硬化灶。3 双肺下叶少许感染。4 右下肺小泡,5,6月26日胸部CT,6,手 术 情 况,2012.7.10 患者在全麻下行正中劈胸前上纵膈恶性肿瘤切除术，瘤体5cm*5cm*3cm，将肿瘤完整切除，手术过程顺利 2012.7.13 患者下床小便，15min后进食时觉胸闷并进行性加重、呼吸困难 CTA提示左肺动脉分支血栓形成、右胸腔包裹性积液，右下肺膨胀不全 B超发现右下肢静脉血栓形成,7,病检报告,7月14日胸部CT,左肺动脉分支血栓形成、右胸腔包裹性积液，右下肺膨胀不全,7月23日胸部CT,双肺感染性病变，双侧胸腔积液，双下肺膨胀不全,从内科到外科，PE隐患无处不在,PE,1. 中国骨科杂志 2009. 29(6): p. 602-4. 2. Br J Surg, 2004. 91(8): p. 965-74. 3. Arch Intern Med, 2000. 160(22): p. 3415-20. 4. Chest, 2004. 126(3 Suppl): p. 338S-400S. 5. Crit Care Clin, 2003. 19(2): p. 185-207.,12,临床需要覆盖相关科室的PE全面预防策略,内科,ICU,骨科,普通外科,全面评估PE风险 选择合理抗凝治疗,VTE风险评估PE全面预防策略的基础,内科患者中存在多重VTE危险因素,RAMP研究在ICU/CCU开展全国性、多中心VTE危险因素及其预防的流行病学现况调查，结果表明内科重症患者中有57.3%存在多重VTE危险因素,Thromb Res, 2010. 126(4): p. 270-5.,15,内科患者VTE危险评估模型,Thromb Haemost 2005; 94: 7509,患者年龄是否超过40岁，患有急性内科疾病和制动？,所有内科患者均应接受VTE风险评估,有循证医学依据的疾病 急性心梗 急性心衰（NYHA分级为III/IV级） 需要治疗的活动性肿瘤 急性感染性疾病（包括严重感染性疾病/脓毒血症） 呼吸系统疾病（需要/不需要机械通气的呼吸衰竭，慢性呼吸系统疾病加重） 风湿性疾病（包括下肢急性关节炎及椎体压缩） 缺血性卒中 截瘫,如无禁忌症，应用LMWH进行VTE预防,普通外科患者PE危险因素分层,小手术，年龄40岁， 无血栓危险因素,小手术，伴血栓危险因素；或 大手术、年龄40岁不伴危险因素,非大手术、年龄60岁； 或大手术伴其他高危因素或年龄40岁,大手术、年龄40岁伴癌症，既往VTE史或存在血栓形成倾向,Br J Surg. 2004 Aug;91(8):965-74.,极高危,PE发生率为2%-4%,PE发生率为4%-10%,骨科大手术是VTE的极高危险因素,高龄、创伤、既往VTE、肥胖、瘫痪、制动、术中应用止血带、全身麻醉、恶性肿瘤、中心静脉插管、慢性静脉瓣功能不全等,极高危因素,常见继发性 危险因素,骨科大手术 全髋关节置换术 全膝关节置换术 髋部周围骨折手术,危险因素越多， 发生VTE的风险越高,中华骨科杂志.2009,29(6):602-604,VTE发生风险,低,高,VTE危险因素 ：引起静脉损伤、静脉血流停滞及血液高凝状态的原因,骨科手术患者的VTE危险分度,注:危险因素指既往VTE病史、肿瘤、肥胖等,中华骨科杂志，2009，29（6）：602-604,选择合理的抗凝治疗PE全面预防策略的关键,从内到外，合理抗凝治疗的探索,*ACCP指南推荐的内科重症患者的预防方法包括： 无药物预防禁忌患者使用普通肝素或低分子肝素; 有药物预防禁忌患者使用机械预防方法（弹力袜或充气加压装置）,RAMP研究表明我国内科重症患者中接受ACCP指南推荐的预防措施*的比例仅20.2%，低于全球水平,内科患者的PE预防刻不容缓,Thromb Res, 2010. 126(4): p. 270-5. Lancet, 2008. 371(9610): p. 387-94. N Engl J Med 2005;352:96977,39.5%,全球,我国,20.2%,RRR 41%,预防组 （n=1255）,无预防组 （n=1251）,P=0.001,有效预防可显著降低内科DVT/PE风险41%,血栓形成风险较高的急性住院患者,MEDENOX研究患者的入院原因,N Engl J Med 1999;341:793-800,MEDENOX为随机双盲研究，入选1102例内科急诊住院患者,MEDENOX研究显示，依诺肝素40 mg显著降低第14天时的静脉血栓事件发生率达63,N Engl J Med 1999;341:793-800,该获益在第110天时仍存在,依诺肝素40mg有降低死亡率的趋势,N Engl J Med 1999;341:793-800,那屈肝素 Mahe Study,研究设计 入组标准 年龄40岁 住院至少24h 内科卧床患者，n=2474 治疗组 那屈肝素 2850IU 皮下注射 qd 安慰剂对照 疗程最长21天,Mahe Study未能证实那屈肝素能降低内科卧床患者的死亡率,肺栓塞治疗中 低分子肝素的应用,2011年最新AHA肺栓塞治疗指南推荐 确诊PE，且无抗凝禁忌的患者，推荐以下抗凝治疗：（I A） 低分子肝素皮下注射 静注或皮下注射普通肝素（同时监测） ,是否所有的低分子肝素均拥有肺栓塞治疗的循证证据？,荟萃分析表明，无论是否伴随症状性肺栓塞， 依诺肝素的疗效均不劣于UFH,Mismetti et al. Chest 2005; 128: 22; 03-10,依诺肝素不增加大出血和死亡的风险,Mismetti et al. Chest 2005; 128: 22; 03-10,那屈肝素 伽利略研究 (Galilei研究),研究设计 多中心，开放标签研究 入组患者：急性症状性VTE患者（N=720） 随机分组： 皮下注射UFH（根据APTT调节剂量） 皮下注射那屈肝素（根据体重调节剂量） 两组患者均接受口服抗凝治疗至少3个月 终点 疗效性终点：3个月随访期内的复发性VTE和死亡 安全性终点：肝素治疗期间的大出血,Galilei研究中共包含有119例非致命性肺栓塞，但未对这些患者进行亚组分析,Galilei研究显示，那屈肝素的疗效与安全性仅与UFH相似,Arch Intern Med 2004; 164: 1077-1083,3个月时的死亡率在两组均为3.3,36,依诺肝素延长预防实现进一步获益 -EXCLAIM研究,EXCLAIM研究是多中心、前瞻性、随机化、双盲、安慰剂对照研究，共纳入7500例重症患者，结果表明依诺肝素延长治疗28天可进一步降低VTE发生风险37.5%（2.5% vs. 4.0%; p0.05）,Ann Intern Med.2010;153:8-18,依诺肝素（n=2485）,安慰剂（n=2510）,37,新型抗凝药预防内科VTE的安全性尚待探讨,Cohen et al, 2011 ACC presentation,内科住院患者PE预防策略的权威推荐,LDUH：小剂量普通肝素 LMWH：低分子肝素,内科VTE高危患者可以皮下注射LMWH进行预防。预防VTE的有效剂量：依诺肝素40 mg qd；达肝素5000 U qd。建议治疗时间为614天,对于血栓形成风险较高的急性住院患者，推荐使用LMWH、LDUH或磺达肝癸钠这些抗凝药（推荐级别：1B级）进行血栓预防,2009内科住院患者静脉血栓栓塞症预防的中国专家建议,2012 ACCP 9th,CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e195Se226S 中华结核和呼吸杂志 2009 32:3-8,39,荟萃分析初步证实LMWH预防外科PE有效,一项荟萃分析共纳入34项针对外科手术患者的研究，结果发现LMWH较UFH显著降低DVT发生风险21%，PE发生风险56%，且未增加出血风险,Lancet, 1992. 340(8812): p. 152-6.,41,ACCP指南推荐外科患者VTE预防策略,CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e227Se277S,IPC：间歇充气加压装置 GCS：梯度压力弹力袜 LDUH：小剂量普通肝素 LMWH：低分子肝素,42,43,循证依据证实 LMWH预防骨科大手术后PE的疗效,全髋关节置换术后预防血栓栓塞的荟萃分析，共纳入52项随机对照研究，10929例患者。结果表明：与安慰剂相比，应用低分子肝素可有效降低患者PE发生率达76%,J Bone Joint Surg Am, 2000. 82-A(7): p. 929-38.,依诺肝素预防PE的有效性和安全性 首先在髋关节置换术患者中得到验证,在全髋关节置换术患者中进行了首个比较依诺肝素和UFH的随机双盲研究，共纳入237例患者，结果表明依诺肝素降低近端DVT风险达59%，且不增加出血风险,Thromb Haemost 1988;60(3):407-10,RRR 59%,大出血发生率（%）,0,近端DVT,45,拓展患者类型， 进一步体现临床静脉血栓事件中的重要获益,在择期膝关节置换术患者中进行的随机、平行组、开放标签研究，共纳入453例患者 结果：与UFH相比，依诺肝素显著降低患者DVT风险达28%，有效避免了PE的发生,Clin Orthop Relat Res, 1995(321): p. 19-27,依诺肝素（n=228）,UFH（n=225）,DVT发生率（%）,PE发生率（%）,丰富实践验证 依诺肝素用于骨科大手术后抗凝的安全性,无论与UFH和利伐沙班相比，依诺肝素均不增加大出血风险1,2；与磺达肝癸钠相比，依诺肝素预防全膝关节置换术后PE，大出血风险更低3,1.Clin Orthop Relat Res, 1995(321): p. 19-27. 2.N Engl J Med, 2008. 358(26): p. 2765-75. 3. N Engl J Med, 2001. 345(18): p. 1305-10.,47,权威指南推荐形成骨科大手术后抗凝策略,全髋关节置换术、全膝关节置换术、髋部周围骨折手术： 优先选择LMWH*抗凝 （*LMWH包括依诺肝素、达肝素、那屈肝素）,全髋关节置换术、全膝关节置换术、髋部周围骨折手术： 术后1224 小时(硬膜外腔导管拔除后24 小时)皮下给予常规剂量LMWH,2009中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南,2012 ACCP 9th,中华骨科杂志 2009. 29(6): p. 602-4. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e278Se325S,对于所推荐的预防性抗栓药物，建议使用低分子量肝素，优于其他替代药物（推荐级别：2C/2B级）,48,依托循证，遵循指南，最终实现PE全面预防,好的低分子肝素的特征是什么？,不同临床情况下应用的可靠性 在足够多的患者中进行了研究 在特定患者中进行了研究 临床信心来自于循证证据,所有低分子肝素均有手术患者VTE预防的临床证据。 其它领域？,广泛适应征，支持P