肺结核 （10）课件

,肺结核,南阳医专.余发明,概 述,一、定义： 结核病是结核分支杆菌感染引起的慢性呼吸道传染病。 二、临床特征： 1慢性过程，病程沉长，易复发； 2.低热、盗汗、乏力、消瘦；咳嗽、咳痰、咳血。 三.病理特征： 1.TB结节 2.干酪坏死 3.空洞形成。,流行病学,1.传染源:排菌病人 2.传播途径:呼吸道传播 （飞沫）. 3.易感人群：聚居、营养不良、婴幼儿、老人、HIV感染、免疫制剂使用者、慢性疾病患者等,4.发病情况： 1）是本世纪严重危害人类健康的主要传染病，是全球关注的公共和社会问题，是我国重点控制的主要疾病之一。 2）世纪年代起结核病化学治疗成为公认的控制结核病的主要武器，使新发现的结核病治愈率达到以上。 3）世纪年代中期以来，结核病出现全球恶化趋势。 4）全球有三分之一的人（约亿）曾受到结核分枝杆菌的感染。把印度、中国、俄罗斯、南非、秘鲁等个国家列为结核病高负担、高危险性国家。,流行病学 (epidemiology), 5）.全世界结核病人约2000万，我国TB病人数居世界第 2位 6.）每年因结核病死亡人数约200-300万/年 7）.由于AID/HIV流行, 多耐药Tb菌及患病人数迅速增多。 8）.WHO 1993年宣布:“全球结核病处于紧急状态” 9）1998年再次提出:“遏制结核病行动刻不容缓” 10）我国TB菌感染者进3.3亿现有肺结核患者590余万，占世界的四分之一。每年死于TB病者高达25万人，为各种传染病死亡总人数的2倍。 11）目前我国TB病疫情特点为：高感染率、高患病率、髙耐药率、高死亡率，（四高特点）,客观原因： 感染的流行 多重耐药的结核分枝杆菌感染增多：原发、继发耐药。 贫困 人口增长 移民 主观原因： 缺乏对结核病流行回升的警惕性和结核病控制复杂性的深刻认识。 放松和削弱对结核病控制的投入和管理。,病因和发病机制 一、结核菌的微生物学特点： （一）. 属于分支杆菌，生长缓慢，人工培养需要4 6周，G，需氧。涂片染色具有抗酸性，亦称抗酸杆菌。 （二） 镜检为细小、稍弯的杆菌，对外界抵抗力较强，在阴湿处能生存5个月以上；但在烈日曝晒2小时，512来苏接触212小时，70酒精接触3分钟，或煮沸1分钟，均能被杀灭。将痰吐在纸上直接烧掉是最简易的灭菌方法。 （三）分型、分群：,结核杆菌灭菌方法,一、病因-结核杆菌 烈日曝晒2 h 70%酒精2 min 紫外线30 min 煮沸5min 512%来苏水24h 痰吐于纸上烧掉是最简便方法 高压灭菌法,人型,牛型,鼠型,分型,非洲型,病灶TB菌分群,1.A群菌：C外菌存在早期浸润病灶和空洞中。 繁殖旺盛、致病力强、传染性大、易杀灭。 2.B群菌： C内菌。存在巨噬C内。 繁殖慢、吡嗪酰胺杀菌效果好。 3.C群菌：偶然繁殖菌，存在于包裹的干酪病 灶内,仅对利福平敏感。 4.D群菌：休眠菌 无致病力，无传染性。,（四）、 结核菌不产生内外毒素，其致病主要是宿主对结核菌作出的免疫反应引起的组织损害。结核菌体含有类脂质、蛋白质和多糖类。 类脂质引起单核细胞、上皮样细胞和淋巴细胞浸润而形成结核结节； 蛋白质可引起过敏反应，中性粒细胞和大单核细胞浸润； 多糖类则引起某些免疫反应（如凝集反应）,二、感染途径,呼吸道,消化道,皮肤、泌尿 生殖道,三、人体的反应性 （一）免疫力：结核病的免疫主要是细胞免疫， 先天免疫力：自然免疫力 后天性免疫力：接种卡介苗或结 核菌感染后所获得的免疫力 （二）变态反应：结核菌侵入人体后48周，身体组织对结核菌及其代谢产物所发生的敏感反应称为变态反应。第型（迟发型）变态反应 。,免 疫 力,肺结核的发生、发展示意图,（三）初感染与再感染： 1.初感染: 首次（常为小儿）感染结核菌后（初感染），细菌被吞噬细胞携带至肺门淋巴结（淋巴结肿大），并可全身播散（隐性菌血症）。这时若正值免疫力过于低下，可以发展成为原发性结核病。,2.再感染: 成人（往往在儿童时期已经受过轻微结核感染，或已接种卡价苗），机体已有相当的免疫力。此时的再感染，多不引起局部淋巴结肿大，也不易发生全身性播散， 而在再感染局部发生剧烈组织反应，病灶为渗出性，甚至干酷样坏死，液化而形成空洞。,病理 一、基本病变： 渗出、增生、变质 1、 渗出为主的病变：表现为充血、水肿和白细胞浸润 2、增生为主的病变： 巨噬细胞聚集在细菌周围，吞噬并杀灭细菌，然后变为类上皮细胞，互相聚集形成多核巨噬细胞称郎罕（Langhan）巨细胞，最终形成结核结节为结核病特征性的病变,3、变质（干酪）为主的病变： 常发生在渗出或增生性病变的基础上凝 固性坏死。坏死区呈灰白略带黄色，质松而 脆，状似干酪，故名干酪样坏死 。,二、 结核病的发生、发展与转归,入侵结核菌的数量、毒力和人体免 疫、变态反应的高低，决定着感染后 结核病的发生、发展与转归。 1.人体抵抗力处于劣势时，结核病容易发生发展； 2.反之，感染后不易发病。,结核病变的转归,1.干酪性肺炎： 2.液化与空洞：干酪样坏死灶中结核菌大量繁殖可引起液化。液化的干酪样坏死物部分被吸收部分由支气管排出后形成空洞； 3.亦可在肺内造成支气管播散。,4.愈合：当人体免疫力增强和在抗结核药物治疗下，病灶可以逐渐愈合。 5.吸收消散：渗出性病灶可以通过单核-巨噬 细胞系统的吞噬作用而吸收消散，甚至不留瘢痕。 6.索状瘢痕：病灶在愈合过程中常伴有纤维组织增生，形成条索状瘢痕。 7.钙化：干酪样病灶也可由于失水、收缩和钙盐沉着，形成钙化灶而愈合 。 8.TB球 9.播散,三、结核病灶的播散 1. 支气管播散 其他肺组织。 2. 淋巴管（播散） 淋巴结。 3. 血循环（播散） 其他组织及脏器。 人体初次感染结核菌时，结核菌被细胞吞噬，经淋巴管（播散）被带到肺门淋巴结，少量结核菌常可进入血循环（播散）向全身播散，但并不一定伴有明显的临床症状（隐性菌血症）。 可引起包括肺在内的全身粟粒性结核，如脑、骨、肾结核等;也可引起肠结核、腹膜结核等肺结核可局部进展扩大，直接蔓延到胸膜引结核性胸膜炎。,临床表现 一、症状 1、呼吸系统症状 咳、少量粘液痰。约1312病人有不同程度咯血、炎症波及壁层胸膜时，相应胸壁有刺痛，。慢性重症肺结核时，呼吸功能减损，可出现渐进性呼吸困难，甚至紫绀。 2、全身症状 低热、盗汗、乏力、消瘦；咳嗽、咳痰、咳血。 最有诊断意义。,二、体征 早期多无异常体征。若病变范围较大，患侧肺部呼吸运动减弱， 叩诊浊音， 听诊呼吸音减低，或为支气管肺泡呼吸音。因肺结核好发生在上叶的尖后段和下叶背段，故锁骨上下、肩胛间区叩诊略浊，咳嗽后闻及湿啰音，对诊断有参考意义。,临床类型,WHO肺结核分5种 中国2004年肺结核分6种,肺结核 WHO 临床分型,I型肺结核 原发型肺结核 II型肺结核 血播型肺结核 III型肺结核 浸润型肺结核 IV型肺结核 纤维 空 洞 型 V型肺结核 结核性胸膜炎,肺结核 CHIN 临床分型,1.原发型肺结核 2.血播型肺结核 3.继发型肺结核 1)浸润型肺结核 2)纤维 空 洞 型 3)结核球 4)干酪性肺炎 4. 结核性胸膜炎 5.其他肺外结核 6.菌阴肺结核,一、原发型肺结核（型）： 儿童多见 感染的结核菌在肺部形成渗出性炎症病灶（原发病灶），多发生在上叶底部、中叶或下叶上部（肺通气较大部位），可引起淋巴管炎和淋巴结炎。原发病灶和淋巴结都可发生干酪性坏死。 肺部原发病灶、淋巴管炎和局部淋巴结炎，统称为原发综合征。影像特点：“哑铃状影”,症状多轻微而短暂，可类似感冒。X线可见肺部原发灶、淋巴管炎和肺门淋巴结肿大。肺门或纵隔淋巴结核较原发综合征更为常见。 原发型结核的肺部原发灶，特别是肺门淋巴结的结核菌常少量进入血循环，从而播散到身体各脏器。,原 发 型 肺 结 核,原 发 型 肺 结 核,二、血行播散型肺结核（型） 多由原发性肺结核发展而来，但成人更多见的是由继发于肺或肺外结核病灶溃破到血管引起。 1、 急性粟粒型肺结核：起病急，有全身毒血症状，常可伴发结核性脑膜炎。X线显示肺内病灶细小如粟粒、等大、均匀地播散于两肺（三均）。影像特点：“三均等” 2、亚急性或慢性血行播散型肺结核：当人体免疫力较高，少量结核菌分批经血行进入肺部时，则血行播散灶常大小不均匀、新旧不等（三不均 ），较对称地分布在两肺上中部，临床上可无明显中毒症状，病情发展也较缓慢，患者常不自觉，而于X线检查时才发现。影像特点：“三不等”,粟粒型肺结核,急 性 粟 粒 型,亚 急 性,粟粒型肺结核,三、继发型肺结核（型） 成人当人体免疫力低落时，原先潜伏在病灶内的结核菌重新繁殖，引起以渗出和细胞浸润为主、伴有不同程度的干酪样病灶，称为浸润型肺结核（内源性感染）。 影像特点：”三室同堂”,与排菌病人密切接触，可因再感染而发生浸润型肺结核（外源性感染），但较少见，亦不发生菌血症。 临床症状根据病灶性质、范围及人体反应性而异。,病灶多在锁骨上下。 渗出病灶：X线显示为片状、絮状、斑点状阴影，边缘模糊。 空洞：病灶发展干酪样坏死、液化，形成空洞和病灶支气管播散。伴大片干酪样坏死灶时，临床上称为干酪性（或结核性）肺炎。干酪样坏死灶部分消散后，周围形成纤维包膜。形态多为虫蚀样，也可有薄壁空洞。 结核球：空洞的引流支气管阻塞，空洞内干酪物不能排出，凝成球状病灶，称为“结核球”。直径多小于3厘米。,结核球,干 酪 样 坏 死,当病变处在炎症渗出、细胞浸润、甚至干酪样坏死阶段，经过适当的化学治疗可使炎症吸收消散。留下细小的干酪样病灶经过纤维包围, 逐渐失水干燥，甚至钙化，成为残留的结节状病灶，称为纤维硬结病灶或临床痊愈。有效的化学治疗能使空洞逐渐缩小、闭合，或者空洞的组织缺损依旧存在，但其中的结核菌已全部消灭。称为“空洞开放愈合”。,浸 润 型 肺 结 核,浸 润 型 肺 结 核,干 酪 性 肺 炎,结 核 球,肺结核未及时发现或治疗不当，空洞长期不愈，空洞壁逐渐变厚，病灶出现广泛纤维化；随机体免疫力高低起伏，病灶吸收、修补与恶化、进展交替发生，称为慢性纤维空洞型肺结核。病灶常有反复的支气管播散，病程迁延，症状时有起伏，痰中带有结核菌，为结核病的重要传染源。,X线显示一侧或两侧单个或多个厚壁空洞，多伴有支气管播散病灶及明显的胸膜增厚。由于肺组织纤维收缩，肺门向上牵拉，肺纹呈垂柳状阴影。纵隔向病侧牵引。邻近或对侧肺组织常发生代偿性肺气肿，常并发慢性支气管炎、支气管扩张、继发感染和肺原性心脏病。肺组织广泛破坏，纤维组织大量增生，可导致肺叶或全肺收缩（“毁损肺”）。这些都是续发性肺结核的后遗表现。,四、慢性纤维空洞型肺结核（IV) 影像特点“四世同堂” 以纤维空洞病灶为主。 肺结核反复发作所致。 肺功能损害较为严重。,慢性 纤维 空洞,五、结核性胸膜炎（型） 胸膜反应：咳、痛 胸腔积液：呼吸困难、移动性浊音 缩窄性：纤维粘连,结 核 性 胸 膜 炎,结 核 性 胸 膜 炎,实验室和其他检查 一、结核菌检查 痰中找到结核菌是确诊肺结核的主要依据。痰菌阳性说明病灶是开放性的（有传染性）。 1、直接涂片 2、集菌法 3、培养法更为精确，诊断的金标准。需26周，除能了解结核菌有无生长繁殖能力，并可作药物敏感试验和菌型鉴定。 其他检测技术 PCR 核酸探针检测特异性DNA片断 色谱技术检测结核硬脂酸和分支菌酸等菌体特异成分 免疫学方法检测特异性抗原和抗体,二、结核菌素（简称结素）试验 1.制剂：(1.)旧结素（OT） (2.)结素的纯蛋白衍化物（PPD） 2.试验方法：前臂内则 皮内注射一皮球 3.结果判定：4872h观察结果 硬结平均直径5mm为阳性反应。 59mm 1019mm 20mm 4.临床意义：1）.阴性提示未感染 2）.阳性提示有感染 但并不一定患病,三纤维支气管镜检查 应用于支气管结核和淋巴结支气管瘘的诊断，可取活体组织行病理检查、分枝杆菌培养。 肺内结核病灶：采集分泌物或冲洗液标本做病原体检查，经支气管肺活检获取标本检查。,四、影像学检查 胸部X线检查可早期发现肺结核，对病灶部位、范围、性质、发展情况和治疗效果作出判断，对决定治疗方案很有帮助。 肺结核病灶一般在肺的上部、单侧或双侧，存在时间较长，常有多种性质不同的病灶混合存在和肺内播散迹象。,肺结核的常见X线表现有：纤维钙化的硬结病灶（斑点、条索、结节状，密度较高，边缘清晰），浸润性病灶（云雾状、密度较淡、边缘模糊）干酪性病灶（密度较高、浓度不一）和空洞（有环形边界的透光区）。,诊断 一、肺结核分型：、 二、病变范围及空洞部位：左（横 线下）、右（横线上 ）、 0（空洞）。 三、痰结核菌检查： “涂”、“集” 或“培” （）（） 四、化疗史 ：初治一个月 复治一个月,五、活动性及转归 1、进展期 新发现的活动性病变；病变较前增多、恶化；新出现空洞或空洞增大；痰菌阳性。具备上述一项，即属进展期。 2、好转期 病变较前吸收好转；空洞缩小或闭合；痰菌减少或阴转。凡具备上述一项者，即属好转期。 3、稳定期 病变无活动性，空洞关闭，痰菌连续阴性（每月至少查痰一次），均达6个月以上。若空洞仍存，则痰菌需连续阴性一年以上。,六、记录程序 类型、部位范围、痰菌、活动性、化疗史。 诊断举例： （上0中） 浸润型肺结核 涂（）进展期，初治。 （上）,鉴别诊断,肺癌,肺炎,肺脓肿,支气管扩张,慢性支气管炎,并发症 1. 脓气胸。 2.肺气肿， 3.自发性气胸， 4.肺原性心脏病， 5.结核菌可随血播散而并发脑膜、泌尿生殖道及骨结核、喉、肠结核。 6.艾滋病（AIDS）患者免疫力降低，容易继发结核菌。常见原先的陈旧性结核病灶复燃（内源性复发）。美国HIV阳性者每年约710发生结核病，据估计，90年代由于HIV和结核菌双重感染而增加结核病病例约700万，诊断困难，疗效差，病死率高，预后不佳。,治疗 一、抗结核化药物治疗（简称化疗） （一）化疗原则：早期、联用、适量、规律和全程用药。（10字方针 ） （二）化疗方法 1“常规”化疗与短程化疗 2间歇用药、两阶段用药 3督导用药, 常用抗结核药及其剂量、不良反应： （1）异烟肼（H，INH） 完全杀菌剂，主要副作用有肝损害、多神经 炎、CNS障碍。 （2）利福平（R，RFP） 完全杀菌剂。主要副作用有肝损害、过敏反 杀菌： 应等。 （3）链霉素（S，SM） 半杀菌剂（细胞外碱） 。主要副作用有听N损害 和前庭功能失调。 （4）吡嗪酰胺（Z，RZM） 半杀菌剂（细胞内酸） 。主要副作用有肝损 害、胃肠道反应、关节痛等。,（5)乙胺丁醇（E，EMB） 抑菌剂，副作用少，偶有视 N炎，影响视力和对颜色的辩别。 抑菌： （6）对氨基水杨酸钠（P，PAS） 抑菌剂，主要副作用是胃肠 道不适、过敏反应。 二线药： 丙硫异烟胺1321Th 、卡那霉素K、卷曲霉素Cp,抗结核药物的使用方法： 两阶段疗法： 第一阶段强化治疗（13个月） 第二阶段维持或巩固治疗（12-18月） 间歇疗法：有规律地用药23次W,4、方案： （1）长程化疗：总疗程1218个月 （2）短程疗法：联合用2个或2个以上 完全杀菌剂，总疗程69个月。,（四）化疗方案 1初治病例 ：短程、常规。 2S（E）HRZ4HR。 亦可在巩固期隔日用药（即每周用药3 次），写作2S（E）HRZ4H3R3。 亦可全程隔歇用药，写作2S3（E3）H3R3Z34H3R3。 2HSP（E）10HP（E）。 1HS11H2S2。,2复治病例 （1）2S（E）HRZ4HR，6个月疗程结束时痰菌仍未阴转者，巩固期可延长2个月。如延长治疗仍未阴转，可采用下述复治方案。 （1）初治规则治疗失败的病人， 2S3H3R3Z3E36H3R3E3。 （3）慢性排菌者可用卡那霉素（K）、丙硫异烟胺（1321Th）、卷曲霉素（CP）、疗程以612个月为宜。氟喹诺酮类（氧氟沙星、环丙沙星、斯伯沙星等）有中等强度的抗结核作用。,（五）考核疗效的指标、失败原因及对策 1考核指标 痰的细菌学检查是考核疗效的主要指标 。 2化疗失败,二、对症治疗 （一）毒性症状：有效抗痨治疗下若有高热等严重结核中毒症状 、干酪样肺炎、结核性脑膜炎、急性粟粒结核、大量胸积液 。 prednison 5-10 mg tid 6-8周。减少炎症反应、促进渗液吸收、减少纤维组织和胸膜粘连的发生。 （二）咯血： 痰中带血或小量咯血：对症治疗为主（休息、止咳、镇静、口服安络血） 大咯血处理：,头低脚高45俯卧位 保持呼吸道通畅 清除呼吸道内血块 气管插管或气管切开 止血药 垂体后叶素，PAMBA,EACA，Adona(Adrenosin) 输血 介入方法：纤支镜下气道内球囊压迫止血 紧急手术切除：肺叶、段切除术,大咯血抢救,三、手术治疗： 适应症：复治的单侧纤维厚壁空洞，内科治疗痰菌未转阴者、反复咯血、大咯血窒息、毁损肺伴支扩。 禁忌症：1）支气管粘膜活动性结核病变，不在切除范围。2)全身情况差，明显心肺肝肾功能不全者,预防 一、流行病学 全世界现有结核病人约2000万，每年新发生结核病人约800万1000万人，有200万300万人死于结核病，其中约34在热带，非洲最多，亚洲、拉丁美洲次之。 二、原则和措施 为了控制结核病的流行，必须从控制传染源、切断传染途径和增强免疫力、降低易感性等几个方面着手 。 卡介苗接种 化学药物预防,1关于结核菌素试验检查的意义 不正确的是： A结核菌素试验阴性提示肯定没 有结核菌感染 B结核菌素试验阳性仅表示结核感 染，并不一定患病 C结核菌素感染的4-8周内，结核菌 素试验可阴性 D应用免疫抑制剂患者，结核菌素 试验可阴性 E严重结核病和各种危重病人对结 素可无反应,2女性，21岁，近2个月来午后低热， 剧烈咳嗽，痰中带血，进食少，无力， 消瘦，消炎镇咳药无效，痰中2次找到 结核菌，胸片及CT未见异常。可能性 最大的是： A慢性支气管炎 B.肺结核 C过敏性肺炎 D支气管内膜结核 E肠结核,3女性，23岁。反复轻咳、盗汗3年。 3年前曾有两次少量咯血，伴乏力、消 瘦。胸片右上肺可见高密度结节影， 直径15cm，边缘光滑，可见钙化影， 周围有卫星灶。最可能的诊断为： A炎性假瘤 B.结核球 C周围型肺癌 D包裹型积液 E错构瘤,4结核菌最主要的传染源是： A浸润性肺结核患者 B.原发性肺结核患者 C结核性胸膜炎 D血型播散性肺结核患者 E慢性纤维空洞型肺结核 5.结核病基本病理改变中，无下列哪项： A急性炎症性血管病变 B.渗出增殖病变 C粟粒结节 D干酪液化空洞 E钙化结节,SEE YOU,关于结核菌的描述中，下列哪一项是不正确的 A多糖类可引起某些免疫反应 B蛋白质可引起单核细胞、上皮样细胞和淋巴细胞浸润而形成结核结节 CA群是指代谢旺盛不断繁殖的结核菌，致病力强，传染性大 DB群在吞噬细胞内的酸性环境中受抑制，只对少数药物敏感 ED群一般耐药，逐渐被吞噬细胞所消灭,下列各项关于结素试验阴性反应意义的叙述中，不正确的是 A没有结核茵感染 B一定没有患结核病 C结核菌感染后需48周才有变态反应充分建