潍坊市城镇职工基本医疗保险实施办法.doc

潍坊市城镇职工基本医疗保险实施办法2008-11-17 16:28潍坊市城镇职工基本医疗保险实施办法已经市政府研究通过，现予发布，自2000年12月1日起施行。市长 王伯祥 二000年十月二十四日第一章 总 则第一条为保障职工的基本医疗，促进经济发展和维护社会稳定，根据国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定、山东省建立城镇职工基本医疗保险制度实施方案，结合我市实际，制定本办法。第二条建立城镇职工基本医疗保险制度的原则是: (一)基本医疗保险水平要与我市社会生产力发展水平相适应； (二)城镇所有用人单位及其职工都要按照属地管理原则全部参加本市基本医疗保险，执行统一政策； (三)基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担； (四)基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。第三条本办法适用于我市行政区域内的城镇所有用人单位，包括企业(国有企业、集体企业、股份制企业、外商投资企业、私营企业等)、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、档案托管经办机构(以下简称用人单位)及其职工和退休人员(含按国发1978104号文件规定办理的退职人员，下同)。 乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员已具备条件的可参加基本医疗保险，暂不具备条件的，待条件成熟后逐步纳入基本医疗保险范围。 第四条 基本医疗保险由全市统一制定实施办法。基金筹集比例、个人帐户记入比例、统筹基金最高支付限额全市统一规定。起步阶段市级及县市区分别运作，资金暂分别管理，在条件成熟时过渡到市级统筹。第五条各级劳动和社会保障部门是本市辖区内基本医疗保险工作的主管部门，其主要职责: (一)拟定基本医疗保险的发展规划、管理办法及制定本地区的政策； (二)监督检查基本医疗保险政策、制度的执行情况； (三)会同有关部门检查定点医院和定点药店的收费情况及服务质量； (四)协调裁决基本医疗保险中的有关争议。第六条各级劳动和社会保障部门所属的医疗保险经办机构，具体负责本市基本医疗保险业务工作，其主要职责: (一)负责基本医疗保险基金的筹集、管理、支付； (二)编制基本医疗保险基金预决算； (三)配合有关部门对定点医院和定点药店的收费及服务质量进行监督检查； (四)承担参保人员基本医疗保险业务的查询； (五)管理参保人员个人医疗帐户； (六)做好相关的配套服务工作。第七条财政、卫生、药品监督管理、物价、审计、工商等有关部门，按照各自的职责范围，协助劳动保障部门共同做好本办法的实施工作第二章基本医疗保险费缴纳第八条基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同缴纳。 (一)职工个人缴费按本人上年度月均工资总额的2%由用人单位从其工资中代扣代缴。缴费工资低于全市上年度职工平均月工资60%的，按职工平均月工资的60%为基数缴费；超过300%的部分不计入缴费工资基数。退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。 (二)用人单位缴费以本单位全部职工缴费工资之和为基数，按7%缴纳。 (三)随着经济发展和工资收入提高，经省劳动保障、财政部门审批，用人单位和职工缴费率可作相应调整。第九条国有企业下岗职工的基本医疗保险费，包括单位缴费和个人缴费，均由企业再就业服务机构按照全市上年度职工平均工资60%为基数缴纳。 第十条 劳动保障部门认定的困难企业(含财政零补助的事业单位)，经申请批准后，可按本企业上年度全部职工工资总额的4.5%缴纳医疗保险费，医疗保险经办机构将其全部划入统筹基金，参保人员可享受统筹基金支付医疗费用的保险待遇。第十一条用人单位必须按月向医疗保险经办机构申报应缴纳的基本医疗保险费，经核定后，于每月10日前足额缴纳。第十二条用人单位因撤销、解散或者其他原因终止的，依照国家有关法律、法规的规定，清偿其欠缴的基本医疗保险费。 用人单位合并、分立、转让时，由合并、分立、受让的单位负担其欠缴的基本医疗保险费。 破产企业应按照中华人民共和国企业破产法及有关规定，优先偿付欠缴的基本医疗保险费，并按当地上年度退休人员人均医疗费，为每位退休人员一次性向医疗保险经办机构缴纳10年的基本医疗保险费，其退休人员按规定享受基本医疗保险待遇。第十三条用人单位缴纳的职工基本医疗保险费的列支渠道: (一)行政机关列“经常性支出”的“社会保障费”支出； (二)事业单位列“事业支出”的“社会保障费”(专职从事经营活动的职工缴费列“经营支出”)； (三)企业在职职工列支“应付福利费”，企业退休人员列支“劳动保险费”。第十四条用人单位和职工个人首次参加基本医疗保险时，应预缴一个月的基本医疗保险费作为启动资金。启动资金按规定分别记入统筹基金和个人帐户。第十五条建立基本医疗保险年检制度。凡未经医疗保险经办机构办理年检合格手续的用人单位，工商行政管理部门不予办理工商年检合格手续。在办理营业执照注销手续时，应当持有由医疗保险经办机构出具的基本医疗保险关系终结书。第三章基本医疗保险基金管理第十六条基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构成。第十七条个人帐户的资金来源: (一)职工按本人工资2%缴纳的部分； (二)用人单位缴纳的基本医疗保险费的一部分，按职工年龄段，不满45周岁的按本人缴费工资1%划入的部分，45周岁及其以上的按本人缴费工资2%划入的部分；退休人员按本人上年度月平均养老金5%划入的部分。 (三)个人帐户的利息。第十八条社会保险经办机构为参保人员建立个人帐户，统一制发个人医疗证卡。第十九条参保人员个人帐户的本金和利息为本人所有，可以结转使用和依法继承，只能用于支付本人的门诊医疗费和住院医疗费用中个人自负部分。个人帐户结存额随本人工作调动而转移。第二十条用人单位缴纳的基本医疗保险费，其划入个人帐户后的剩余部分为统筹基金，由医疗保险经办机构集中管理使用，用于支付参保人员的住院医疗费用和某些特殊病种门诊医疗费用。第二十一条基本医疗保险基金的计息办法，当年筹集的部分，按活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按3个月期整存整取银行存款利率计息；存入社会保障财政专户的沉淀资金，比照3年期零存整取储蓄存款利率计息并不低于该档次利率水平。利息并入相应基金。第二十二条基本医疗保险基金纳入同级财政单独的社会保障基金专户，实行收支两条线管理，专款专用，任何单位和个人都不得挤占挪用，也不得用以平衡财政预算。第二十三条社会保险经办机构要建立健全基本医疗保险基金的预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。第二十四条建立基本医疗保险基金监督机制。劳动保障和财政部门要加强对基本医疗保险基金的监督管理；审计部门要定期对社会保险经办机构的基金收支情况和管理情况进行审计；设立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织，建立基金超支预警报告制度，加强对基本医疗保险基金的社会监督。第二十五条用人单位应定期向参保人员公布基本医疗保险费的缴纳情况。参保人员有权查询、了解其个人帐户资金情况，并对基本医疗保险基金筹集、使用、管理情况进行监督。第四章基本医疗保险待遇第二十六条基本医疗保险的服务范围和支付标准按基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围标准及相应的管理办法执行。第二十七条参保人员患病应到定点医院和定点药店就医、购药，对长期异地居住人员也要选定一家公立医院就医，因公外出、法定假期或探亲期间在异地患病到乡镇以上公办医院就医以及急诊的，在基本医疗保险范围和标准之内的，享受基本医疗保险待遇。用人单位不按规定及时足额缴纳基本医疗保险费的，暂停其参保人员享受统筹基金支付医疗费的待遇。第二十八条参保人员的门诊医疗费用从个人帐户中支付，超支自理。对在本市行政区域外连续工作一年以上的职工和在本市行政区域外居住的退休人员，个人帐户资金年底一次性核发给本人。特殊病种门诊医疗费用过高的，统筹年度末给予一次性补助，具体补助办法由各统筹单位视统筹基金结余情况确定，特殊病种范围另行制定。第二十九条参保人员的住院医疗费用根据医院的等级确定不同档次的起付标准和个人自负比例。首次住院在一级医院治疗的，个人先负担400元，超出部分职工自负16%，退休人员自负8%；在二级医院治疗的，个人先负担500元，超出部分职工自负18%，退休人员自负9%；在三级医院治疗的，个人先负担600元，超出部分职工自负20%，退休人员自负1O%；其余在最高支付限额之内的由统筹基金支付。年度当中从第二次住院开始，个人自负金额按医院不同等级首次起付标准减100元自负，进入统筹后自负比例不变。从第三次以后，起付标准不再减负，进入统筹后自负比例不变。第三十条统筹基金每年最高支付限额为全市上年度职工平均工资的4倍(医改起步阶段确定为30000元)。第三十一条统筹基金的起付标准和最高支付限额，由劳动保障部门根据全市职工平均工资的变化，每年公布一次。第三十二条参保人员因病情确需转往市外住院治疗的，必须先由本市最高级别的医院提出转院理由，报医疗保险经办机构审批。病情危急的，可由定点医院开具转诊转院证明，先行转诊转院，并自转院之日起两个工作日内报医疗保险经办机构补办审批手续。其住院医疗费用个人先自付20%，余下部分再按本办法规定执行。第三十三条参保人员因自负医疗费用过多而影响基本生活的，由所在单位给予适当补助。第三十四条下列情况不属于基本医疗保险范围，按有关规定处理: (一)因工(公)负伤、职业病、女职工生育发生的医疗费用，凡参加了工伤，生育保险社会统筹的，分别从工伤、生育统筹基金支付，未参加统筹的，由用人单位按原规定原资金渠道解决； (二)参保人员出国或者赴香港、澳门、台湾地区期间发生的医疗费用，基本医疗保险不予负担； (三)因交通事故及医疗事故、药事事故发生的医疗费用，按国家有关规定办理； (四)因违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀、自残等发生的医疗费用，由其自理； (五)国家、省规定不属于基本医疗保险范围的其他医疗费用。第三十五条因自然灾害等因素造成的大范围急、危、重病人抢救发生的医疗费用，由各级政府协调解决。第五章医疗服务管理第三十六条基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店管理。社会保险经办机构按照中西医并举，基层、专科和综合医疗机构兼顾，既有利于管理，又方便职工就医的原则，负责确认定点医疗机构和定点药店，并同定点医疗机构和定点药店签订医疗保险服务协议，明确各自的责任、权利和义务，定点医院和定点药店实行让利服务。同时由劳动保障行政部门会同卫生行政部门和药品监督管理部门每年进行考评审定，审定合格的定点医院、定点药店可以续签医疗服务协认，不合格的将被取消定点资格。每年向社会公布一次。 用人单位在广泛征求本单位职工意见的基础上，可在社会保险经办机构确认的定点医疗机构范围，选择不超过3家作为本单位参保人员的定点医疗机构。参保人员可以在医疗保险经办机构确认的任何一家定点医院和定点药店就医、购药。第三十七条参保人员患病在门诊就医的，符合基本医疗保险范围的医疗费用，凭本人医疗证卡结算，个人帐户不足时，由参保人员用现金结算；住院治疗的，凭有关证件办理住院手续，医疗终结后，按本办法规定的标准，参保人员与医院只结算应由个人自负部分，其余费用由定点医疗机构与社会保险经办机构定期结算。第三十八条实行预留保证金制度。社会保险经办机构与定点医疗机构、定点药店结算医疗费用时，应严格按规定审核，对不符合基本医疗支出范围的不予支付；符合支出规定的先支付90%，其余10%作为保证金，年底根据其执行基本医疗保险政策规定及服务质量情况进行考核，分别不同情况予以处理。第三十九条加快医疗机构内部改革，规范诊疗行为，加强医务人员职业道德教育，坚持因病施治、合理检查、合理治疗。各定点医疗机构和定点药店要严格执行物价部门核定的药品价格和收费标准，明码标价，切实为参保人员提供高效率、低成本的医疗服务。严格按照卫生部门规定的医疗诊治技术规范进行诊治，严禁滥开药、滥用大型物理检查、开大处方，杜绝随意放宽出入院标准和重症监护病房(复苏室、ICU、CCU等)的入住标准。参保人员自住院之日起，一切费用均由定点医院填写每天的医疗费用明细清单，并由患者本人或者亲属签名。凡未经患者本人或者亲属签名的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付，患者也有权拒付。第四十条社会保险经办机构要加强对定点医院参保人员医疗费用的检查和审核。定点医院应详细提供审核医疗费用所需的全部诊治资料和帐目清单。第四十一条建立医药分开核算、分别管理制度，加强定点医院和定点药店的内部管理，规范服务行为，减员增效，降低医药成本。理顺医疗服务价格，合理调整医疗机构布局，优化医疗卫生资源配置，积极发展社区卫生服务。第四十二条市卫生行政部门要会同有关部门制定医疗机构改革方案和发展社区卫生服务的有关政策。市经贸、药品监督管理等部门要认真配合做好药品流通体制改革工作。市物价、卫生、财政等部门要做好各定点医院医疗费用“总量控制，结构调整”改革工作，调整医院收入结构，完善医院补偿机制。市劳动保障行政部门要强化服务意识，加强内部管理，规范内部运作程序。第六章 罚 则第四十三条用人单位应按本办法规定缴纳和代扣代缴基本医疗保险费。对违反者依照国务院社会保险费征缴暂行条例的规定处理。第四十四条用人单位有下列行为之一的，除追回发生的医疗费用外，视情节轻重，给予通报批评，并由其承担相应责任: (一)将不属于职工基本医疗保险的人员列入医疗保险范围，冒名支取基本医疗保险基金的； (二)少报、漏报职工工资而少缴基本医疗保险费的； (三)不如实填报职工年龄、不按规定办理在职转退休手续，而引起医疗费用纠纷的； (四)其他违反基本医疗保险管理规定的。第四十五条参保人员有下列行为之一的，除向直接责任人追回已发生的医疗费用外，视情节轻重，给予通报批评，暂停医疗保险待遇，建议用人单位给予行政处分，构成犯罪的，移交司法部门处理: (一)将本人“医疗证卡”转借他人就诊的； (二)用他人“医疗证卡”冒名就诊的； (三)开虚假医药费收据、处方，冒领基本医疗保险基金的； (四)因本人原因，不严格遵守职工基本医疗保险办事程序，造成医疗费用不能报销而无理取闹的；(五)私自涂改医药费收据、病历、处方、检查报告单或自行开方取药、违规检查，先诊治后补复式处方，授意医护、售药人员作假的； (六)利用基本医疗保险基金在定点医院和定点药店开出药品进行非法倒卖的； (七)其他违反基本医疗保险管理规定的。第四十六条定点医院、定点药店及其工作人员有下列行为之一的，除追回已发生的医疗费用外，视情节轻重，对其通报批评；对定点医院、定点药店限期整改，拒不整改或整改无效的，取消定点资格；对有关医务人员取消医疗保险处方权，并建议单位对其在3年内不得晋级晋职: (一)对职工基本医疗保险工作领导、配合不力，管理措施不到位，违规行为时有发生，影响职工基本医疗保险工作正常进行的； (二)不严格执行基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准及相应的管理办法，乱收费，不严格执行物价部门统一规定的药品批零差价和零售价格的； (三)不严格执行诊疗规范，推诿病人，随意转诊，放宽出入院标准，造成病人二次返院，滥用大型物理检查设备、重复检查的； (四)不严格执行职工基本医疗保险有关政策、规定，造成基本医疗保险基金损失的； (五)接诊医生、售药人员不验证诊治和售药，致使人证不符，或为冒名就医者提供方便的； (六)利用工作之便，搭车开(售)药，或与患者联手造假，将基本医疗保险药品目录内药品串换成自费药品、保健用品以及生活用品的； (七)按照有关规定某些药品、诊疗项目应单独划价收费而未单独划价收费的； 第四十七条社会保险经办机构及其工作人员，擅自减免或者增加用人单位和职工应当缴纳