课件：甲亢与妊娠.ppt

四川大学华西医院核医学科,甲亢与妊娠,甲状腺功能亢进症(Hyperthyroidism) 不是一种病,而是一种综合症 主要包括:Graves病 毒性腺瘤或多结节甲状腺肿(主要指TMNG) 甲状腺毒症(Thyrotoxicosis) 主要包括:Graves病 甲状腺炎 甲亢和甲状腺毒症的命名可以互换 但从严格意义上讲应有所区别 甲状腺毒症更多指服用甲状腺激素过量和甲状腺炎所引起,甲状腺自身免疫性疾病(Thyroid Autoiimmune Disease.TAID) 特点: 器官特异性自身免疫性疾病 相关的组织器官细胞中存在TSH受体 血清中能测得TRAb 主要包括: Graves病 桥本氏甲状腺炎 部分TAID有甲亢表现；部分甲亢来自TAID； 但TAID和甲亢不能等同； 二者可能有相同的病因，如Graves病,亚临床甲亢与隐匿性甲亢 二者均无明显临床症状; 二者的TSH均低于正常值; 前者的T3,T4,FT3,FT4均在正常范围；而后者有一项 或一项以上高于正常 亚临床甲低与隐匿性甲低 二者均无明显临床症状; 二者的TSH高于正常值; 前者的T3,T4,FT3,FT4均在正常范围；而后者有一项 或一项以上低于正常,一。Graves病的发病机制 Graves病既是TAID的一种疾病;又是甲亢的主要病因之一. 发病机制目前仍不十分清楚 但可能和免疫、遗传、环境等因素有关，免疫因素关系最大。 病人血清中可检查出TRAb TRAb:一种异质性免疫球蛋白 (在T淋巴细胞及其细胞因子辅助下，由B淋巴细胞产生) 有两种亚型:TSAb和TSBAb 实验研究表明:TSAb(或TSI)一当和TSH受体结合，甲状 腺内皮细胞和血管都增生, 导致发生Graves病。 TSAb还能促使T3,T4分泌增加,实验研究还表明: 甲状腺组织、体外培养的皮肤和纤维细胞、眼眶结缔组织 都可和TRAb结合 说明这些组织中存在TSH受体，具有共同的抗原。 对这种抗原的自身免疫反应，在Graves病的发病中起着重要的作用。 TSH受体的mRNA及其相应蛋白均可在上述组织中表达，说明这 种抗原就是 TSH受体,上面提到TRAb的产生： T细胞及其细胞因子的辅助具有重要的作用。 辅助T细胞有Th1和Th2两种亚型（细胞因子）： 代表Th1类细胞因子的白介素-2(IL-2）和代表Th2类细胞因子的白 介素-5（IL-5），在血清中的浓度，在各种自身免疫性疾病中有很大的 不同。 在Graves病中，血中IL-5明显增高，提示Th1/ Th2比值， Th2 占优势。 血中IL-5可诱导B细胞增殖、分化、成熟，促进甲状腺自身抗体大量 产生 ；同时，抑制Th1细胞，下调细胞免疫，从而刺激甲状腺滤泡的生 长及其功能，引起甲状腺功能亢进,二。妊娠时的甲状腺功能 甲状腺疾病常发生在育龄妇女，育龄妇女的甲亢患病率0.4%； 甲低的患病率为1-2% 育龄妇女的甲状腺疾病常在妊娠或产后发病，或者有 患病史妊娠时复发. 甲状腺疾病常导致甲状腺功能异常，若未能及时治疗将 给母体和胎儿带来副作用 妊娠的并发症 幼儿智力的影响,(一)正常妊娠时的甲状腺功能: 妊娠时母体为了满足胎儿正常发育和生长，会出现多个系统 的多方面变化 ，特别 是甲状腺生理和功能的变化。 1。尿碘排的增加：妊娠时由于母体血流量和肾小球过滤率均增加 尿碘排的增加，摄入碘量又不足，则在妊娠时对甲状腺组织的影响很明显。 在中等度和重度缺碘地区，尿碘排增加，会使妊娠母体甲状腺增大； 地方性甲状腺肿地区，尿碘排增加，会出现妊娠母体甲状腺肿和T4下降： WHO建议孕妇每人每天摄入碘量应从200ug增至250ug.,2。TBG的增加： 妊娠时肝脏合成； 妊娠时低聚糖的需求，体内相对量使TBG降解率降低； 半寿期延长； TBG分子稳定性增强。 TT4和TT3明显增高，尤以TT4最为明显；有报告TT4和TBG较正常增 高一 倍，甚至有报告1.5倍. 无甲亢的临床表现 FT4和FT3并不高. 有报告TT4增高,但只在妊娠的头三个月,第二、三个月恢复正常,3。血中hCG增高: 一种糖蛋白激素；有和两个亚单位，亚单位是独立的。 亚单位为hCG和TSH共享， hCG有类TSH的作用，二者易发生交叉反应。 亚单位常含有31个氨基酸突出端（-CTP），其作用是在妊娠头三个月阻止隐匿甲亢的发生，虽然能与TSH受体结合,刺激甲状腺很少引起高甲状腺激素症 (发生率为0.3%孕妇)。 妊娠呕吐因过量的hCG刺激而伴发甲亢。 hCG在受精后6天开始分泌，第7天血、尿中能测得。 妊娠8-10周血中hCG达到高峰，持续10天后开始下降。 妊娠中、晚期血中hCG只有高峰时的10%左右。 产后1-2周血中已不能测得hCG。,4。 血中TSH 血中TSH是判断非妊娠妇女甲状腺功能的”金”标准，因 TSH和FT4呈对数线性系， FT4的很小变化会导致TSH 很大的改变。 妊娠6-10周时血中hCG达到最大值，血中TSH受到20%-50% 的抑制， TSH值降低故妊娠早期血中TSH是降低的。 在妊娠早期血中TSH值不能作为判断甲状腺功能的标准， 应以T3和T4(游离或结合均可)为标准。 假如在妊娠早期血中TSH值明显增高，对诊断隐匿性甲低仍有 重要价值。 在妊娠16周以后， TSH浓度仍能真实地反映甲状腺的功能状态。,TBG,TT4,hCG,TSH,TT4,TBG,TT4,TSH,FT4,TT3,FT3,母体,胎儿,10,20,30,40,妊娠时母体和胎儿的甲状腺功能的变化:孕龄10-40周,(二)妊娠时甲状腺功能异常 1.甲状腺功能亢进 每1000例怀孕妇女有2例出现甲亢，最常见的原因(85%)是 Graves病，由于TRAb刺激甲状腺所致。 甲状腺毒症是由hCG刺激甲状腺，引起高甲状腺激素症所致，多见 于妊娠的头三个月. Graves病（包括其他自身免疫性疾病） 在妊娠头三个月内病情较重，这是由于TRAb和hCG的关 系 在妊娠头三个月后有所减轻，这是由于辅助T(Th2)状态发 生改变，即血中白介素-5（IL-5)降低，Th1/Th2平衡失调有所改善.,甲状腺疾病是妊娠前、中、后常见的疾病之一，甲 亢是其主要临床表现 甲亢在妇女中的患病率为0.04% 甲亢在孕妇中的发病率为0.2% 亚临床甲亢在妇女中的患病率为0.7% 隐匿性甲亢在妇女中的患病率为0.6% 上述各种甲亢都会在母体发生各种不同的并发症，包括： 流产、胎盘剥离、期前分娩和先兆小产 在患有Graves病的母亲,其新生儿中约1%-5%有甲亢，这是 TRAb经胎盘传送给胎儿之故,患病率(Prevalence Rate):某特定时间内总 人口中某病新旧病例所占的比例，患病率 又称为流行率。如甲状腺功能亢进症在所 有妇女中所占的比例 发病率(Incidence):某一段时间内，某一特定人群发生某病的或然率。如甲状腺功 能亢进症在怀孕妇女中所占的比例。,(三)甲状腺功能低下 妊娠时甲低较甲亢更为常见，亚临床甲低的发病率高达 2.5%； 在碘缺乏地区50%-60%的亚临床甲低有自身免疫性疾病的证据（TgAb和TPOAB均阳性) 全世界孕妇甲低最常见的原因是地方性缺碘 隐匿性甲低，其在所有高TSH妇女中患病率仅为5%， 原因是妊娠头三个月TSH受hCG的影响而偏 低， TSH正 常上限下降。妊娠时甲状腺功能各项 指标应有别于一般 甲状腺功能指标.,甲状腺功能低下的原因很多： 最常见原因是Graves病或结节性甲状腺肿，经放射性碘治疗或外科手术后； 慢性自身免疫性甲状腺炎; 甲状腺癌外科全切或次全切并放射性碘去除治疗。 妊娠时甲低可引起各种不同的并发症： 先兆小产、产前出血、产后出血、流产、早产、出生时低 体重、胎盘剥离、围产期死亡率增高 妊娠时母亲为低甲状腺激素症，对胎儿的最大损害是： 脑和神经系统发育障碍，并是不可逆的 即使母亲甲状腺激素偏低，且持续时间不长，也会影响脑的发育， 出现今后智商低,妊娠时定期检查孕妇的甲状腺功能非常必要。 特别是患过自身免疫性疾病 或有自身免疫性疾病家族史的孕妇 上述任一种都应严密监察测 妊娠前后发现甲低应积极处理 妊娠前发现甲低应给予甲状腺激素达到和保持适量水平； 进入妊娠期甲状腺激素量至少应增加30%以上； 有条件可加用T3。 身体最需要的是T3，特别是脑组织。 甲低时T3 和T4分泌都减少，体内的T3由服用的T4在体 内转变而 来，直接服用效果最好,(三)临床评价妊娠时甲状腺功能的意义 妊娠时妇女的甲状腺会发生一些重要的生理性变化，如 体积增大和甲状腺激素合成增加，甚至比原有水平增加 50%以上。 主要原因前已述及，是hCG 、TBG 、TSH、相互作用。 hCG与TSH发生交叉反应，导致血中T3与T4水平明显 hCG刺激TBG， TBG导致血中TT3与TT4水平, 直至分娩 原因还包括肾小球过滤率、肾小管重吸收 ，甲状腺激素通过 胎盘的能力提高，导致甲状 腺激素合成增加。 妊娠时甲状腺功能的生理性变化，和非妊娠妇女有一定的差别，这 就要求定期评价妊娠时的甲状腺功能,妊娠时甲状腺功能异常相对比较常见 妊娠时隐匿性甲低的患病率为0.3% 亚临床甲低的患病率为3.0% 主要源自慢性自身免疫性甲状腺疾病 妊娠时隐匿性甲亢的患病率为0.2% 亚临床甲亢的患病率为2.5% 隐匿性甲亢主要伴发有Graves病 非自身免疫性亚临床甲亢则是hCG产生的暂时性甲亢，或称为亚 临 床甲状腺毒症。 妊娠时不管是隐匿性甲亢或甲低，抑或是亚临床甲亢 或甲低患病率均较高，对母亲和胎儿都会有严重的影响。 都要求在妊娠前或妊娠中评 价甲状腺功能，早期并及时 诊断和处理,2007年美国内分泌学会提出： 对在妊娠中发生并发症存在高危险因素的孕妇筛查甲状腺功能， 高危险因素包括： 个人或家庭有甲状腺疾病史； 有甲状腺肿或甲状腺自身免疫抗体阳性史； 表现出有甲状腺功能低下或亢进的症状或体征； 型糖尿病或其他已知自身免疫性疾病； 过去曾作过头部或颈部照射 有不育史，流产或早产史。 当时筛查主要检查TSH，仅仅检查有高危险因 素的孕妇，就发现约1/3孕妇的甲低被漏诊。 说明筛查孕妇甲状腺功能的重要意义,(四)妊娠时筛查甲状腺功能并检测自身免疫抗体是必要的: 妊娠时不仅甲状腺功能会发生变化，而且甲状腺自身免疫抗体也会 发生变化。 1。妊娠时TSH的变化 TSH测定是临床上一线甲状腺功能检查方法，认为是评价甲状腺 功能的“金”标准。 整个妊娠过程中， TSH呈动态变化 变化受hCG、TBG、尿碘排、肾小球过滤率等的影响，导致妊娠 头三个月有明显的降低； TSH 水平和hCG峰值以及FT4浓度呈反比关系，妊娠第二个三个 月血清TSH进行性地恢复到妊娠前的水平并 保持稳定。,已知病人患有甲低并要求怀孕生小孩？ 可以怀孕，继续T4治疗。 妊娠早期密切监测TSH，T4用量至少应增加30%以上。 以后根据TSH的变化，相应调节T4用量。 妊娠时怀疑有甲状腺功能异常， 应立即测定TSH，并还应测定T4和 FT4，排除有无隐匿性甲低或 甲亢；有无亚临床甲低或甲亢。 若只发现TSH，而无FT4，则可能是hCG的暂时作 用。甲亢的诊断不成立，更不能进行ATD治疗。 妊娠头三个月若发现TSH已达正常上限或略高于上限， 而妊娠第二 和第三个三个月， TSH水平高于正常上限1.5 倍以上,则甲低的诊断确立，积极进行T4治疗,2。妊娠时TRAb的变化: TRAb和Graves病的发病有密切关系。 因TSH受体的自身免疫是Graves病一种关键致病因素。 患过或患Graves病的妇女，应密切观察其TRAb的变化。 高TRAb将给母体和胎儿带来严重的影响。 许多研究证实： 外科、药物、放射性碘治疗甲亢后， TSH受体自身 免 疫缓解，但 TRAb从血中消失各有不同。 外科和药物治疗，一年后50%-60%的病人和18个月后 70%-80%的病人， TRAb从血中消失。 放射性碘治疗后，血中TRAb波动较大；一年后TRAb 从血中消失的百分率远远低于外科和药物治疗。,妊娠时母体TRAb一直比较高， 新生婴儿甲亢的危险性明显（发病率为11.3%) 文献报告: 甲功异常的Graves病孕妇，其体内TRAb逐渐， 胎儿体内的TRAb也随胎龄增加而。 甲状腺功能异常母亲及其婴儿的血清TRAb均明显高于甲状腺功能正常的母亲及其婴儿。 婴儿甲状腺功能异常和以下情况有关： 母亲体内的TRAb 母亲的甲状腺功能状况 母亲治疗用药情况 母亲所患自身免疫性疾病的种类,3。妊娠时TPOAb和TgAb的变化 Graves病的的病因目前仍不太清楚，但是一种器官特异性自身免疫性疾病，有体液免疫和细胞免疫参与，诱发体 内免疫功能的紊乱。 出现抑制性T淋巴细胞数目和功能缺陷，辅助T淋巴细胞活跃， 从而减弱对B淋巴细胞的抑制，使体内的B淋巴细胞产生多种甲状腺 自身免疫抗体。这些抗体包括： TPOAb TgAb TRAb 许多研究证实甲状腺免疫性导至这些抗体的大量存在是妊娠失败的 决定性因素。 不仅甲低和甲亢的妇女，而且甲状腺功能正常的妇女，因为自身 免疫抗体的存在，而在妊娠时出现种类不同和程度不同的并发症,出现并发症的原因: 1。甲状腺自身免疫抗体可能是普遍自身免疫不