爆发性性心肌炎诊断及治疗进展.ppt

爆发性性心肌炎诊断及治疗进展 current status of diagnosis and treatment for viral myocarditis,病毒性心肌炎（viral myocarditis， vmc）指病毒感染心肌后对其造成的直接损伤、或通过自身免疫反应引起心肌细胞变性、坏死、间质炎性细胞浸润及纤维素渗出的过程。可同时引起心内膜、心包以及其它脏器的炎性变。,概述,概述,小儿暴发型心肌炎是一种可危及生命的严重心肌感染性疾病，临床虽不常见，但因其起病急，进展快，病死率高；且临床表现多不典型，极易造成误诊、漏诊而成为儿科相关领域关注的热点之一。,可致人心肌炎病毒分类表,分 类 病 毒 rna 肠道病毒 柯萨奇病毒a、b，埃可病毒，ev71 劓 病 毒 鼻病毒 正粘病毒 流感病毒a、b 副粘病毒 腮腺炎病毒、麻疹病毒、副流感病毒、合胞病毒 披膜病毒 登革热病毒、出血热病毒、风疹病毒 弹状病毒 狂犬病毒 沙粒病毒 淋巴细胞脉络丛脑膜炎病毒 dna 腺 病 毒 腺病毒 疱疹病毒 单纯疱疹病毒1、2型，巨细胞病毒，ebv 痘状病毒 天花病毒，牛痘病毒 未分类 肝炎病毒（b?、c）,病理,心腔扩大，左室尤著，心脏重量增加，心肌苍白软弛；心包表面常有出血点伴炎性改变，心包液可呈血色。心瓣膜及内膜多无病变，色泽可较苍白,病理,心肌细胞肿胀、变性；心肌纤维间质水肿，大量炎症细胞浸润（单核细胞为主);心肌弥漫性坏死，心肌纤维横纹消失，尤以cv 病毒所致者为著，血管周围淋巴细胞和浆细胞积聚。呈弥漫性或局灶性,the normal appearance of myocardial fibers in longitudinal section. note the central nuclei and the syncytial arrangement of the fibers, some of which have pale pink intercalated disks.,the interstitial lymphocytic infiltrates shown here are characteristic for a viral myocarditis.,this is a lymphocytic infiltrate of the myo- cardium, most likely due to a viral infection.,病理生理,1.暴发型心肌炎可能为病毒对心肌细胞直接广泛破坏， 2.大多数病例并非由于病毒的直接损害,病毒感染致机体发生面议反应，炎性细胞的浸润，(淋巴细胞、自然杀伤细胞及巨噬细胞)，炎性细胞因子的表达。,病理生理,3.炎性细胞因子对于发生慢性炎性疾病起到重要作用 4. t淋巴细胞介导的免疫反应在清除病毒中起重要作用,病理生理,5.如果正常的防卫机制低下，心肌细胞内就会产生病毒复制。相反，当病毒持续存在，长时间的t细胞浸润，就会产生组织破坏，导致扩张性心肌病的发生 6.体液免疫在感染后发生的心肌炎中起到重要的作用,血流动力学,病程初期交感兴奋心肌收缩力无明显下降，心率增快，心功能处于代偿状态 心肌病变持续加剧心肌收缩力进一步减退，心脏不能完成有效泵血，心腔扩大,血流动力学,心排量减少引起肾血流减少，导致水钠潴留血容量增多，增加前负荷 交感神经系统兴奋使血管收缩以维持血压，但增加后负荷,血流动力学,心室的前、后负荷俱增，使心衰日益加重 左房压提高导致肺静脉郁血，血流后滞于肺循环，引起肺水肿 右心压力增高，静脉回流入右心淤滞，引起肝脏肿大、皮下水肿,临床表现,暴发型心肌炎多发生在学龄前或学龄期儿童，常发生在上呼吸道感染过程中或有明确上呼吸道感染史者，可在数日或数小时内死亡,临床表现,一般表现 心源性休克 心律失常 心衰 多器官功能障碍（脑、肺、肾、胃肠道、dic）,临床表现,典型患者以精神萎靡，明显乏力，极度的面色苍白，多汗，并在极短时间内发生 adams-stokes 综合症，同时出现不同程度心源性休克及急性心功能不全症侯,临床表现,也有以反复惊厥为首发表现，临床误诊为癫痫、狂犬病、中毒、脑炎或中毒性脑病者。,临床表现,腹痛和肌痛是另一常见的临床表现，常被误认为胃肠炎、急腹症。可能系心包牵扯或病毒性肌炎所致，另外的机制可能系心排量急剧减少，机体交感兴奋胃肠道缺血所致,临床表现,并发症： 呼衰 肾功能衰竭 脑病 dic,体征,患儿可能有骚动，嗜睡失神，面色苍白或有轻度青紫，皮肤厥冷或有花斑，呼吸急促，甚至有呻吟 心脏体征包括心率增快、心尖搏动微弱、可闻及奔马律；第一心音低钝、心律不齐、肝脏增大、血压下降,临床表现,近来国内外文献不断有报导，vmc临床表现和急性心肌梗死极为相似，儿童暴发性vmc早期心电图类似心肌梗死，而且变化极快。还可出现心律失常，如高度房室传导阻滞及在此基础上发生的致死性心律失常室性心动过速（ventricular tachycardia）。,辅助检查,心电图 x胸片 心脏超声 实验室检查 心脏磁共振 核素扫描 心内膜心肌活检,心电图,本病的早期诊断非常重要，在感染同时或感染后短时间内出现胸闷、乏力、面色苍白、呕吐、腹痛、心功能不全或心律失常者应及时行相关检查，其中以心电图最为敏感。虽不能确定诊断，但可提供有力的线索,心电图,安静时与体温不相称的窦性心动过速 低电压为心肌炎常见图形，肢导联上qrs 总幅度不超过5 mm， st 及t 波改变，但非特异性 异常q 波及q-t 间期延长亦可提示心肌受损害。,心电图,各种心律失常 异位节律： 室速、室颤、室上速、房扑、紊乱性房速、房颤等、房、室及交界性早搏 各种传导阻滞：其中avb尤其重要、完全性左、右束支阻滞和窦房阻滞等 q-t 间期延长,x 线胸片,x 线胸片提示心影增大、肺淤血、肺水肿可伴有肺部大片阴影,超声心动图,超声心动图显示心腔扩大，尤其是左室扩大，左心射血分数降低，心排血量降低均为心功能衰退的表现。也有病例伴有少量心包积液,实验室检查,血常规：可有 wbc 及 eos，sr 酶学检查：ck-mb，心肌肌钙蛋白t、i（ctn t、i） 血生化（肝肾功、电解质） 血气分析 凝血功能（dic）,实验室检查,近来的研究表明，测定血清心肌肌钙蛋白t、i（ctn t、i）或两者同时测定，为心肌炎病人的诊断可提供心肌细胞损伤明确证据。其特异性超过了心肌酶测定，并且和免疫组织学检查具有明显相关性。但应注意其敏感性可能稍差,心脏磁共振,cmr 目前已成为无创检查心脏结构、病变和功能的金标准。通过延迟钆强化（lge）可正确显示心肌病变部位、模式（斑点状、斑块状、带状、弥漫性）并可区别心肌充血、水肿、纤维化、坏死等。不但可诊断心肌炎还可区别急性心肌炎、慢性心肌炎和dcm,放射性核素检查,对暴发性心肌炎诊断价值不大,心内膜心肌活检,尽管心内膜检查的敏感性及特异性受到限制，心内膜活检组织学检查 dallas 标准仍然被认为是心肌炎诊断的金标准。该标准包括：炎性细胞浸润，心肌细胞溶解，间质水肿。对暴发性心肌炎临床诊断价值不大,临床诊断标难,1临床指标： （1）心功能不全、心源性休克或心脑综合症。 （2）心脏扩大（x-ray、ucg具有表现之一）。 （3）心电图改变: 以r波为主的2个以上导联st-t改变持续4天以上并伴动态变化，窦房或房室阻滞，完全性左、右束支阻滞，成联律、多形、多源、成对或非并行性早搏，非房室结和房室折返性异位心动过速，低电压及异常q波。 （4）ck-mb或ctn i、ctn t阳性。,insert pedhrtmm ecg:arrythmias,myocarditis, etc.,病原学诊断依据,确诊指标： 自患儿心肌、心内膜或心包（活检或病理）或心包穿刺液发现以下之一者可确诊为病毒性心肌炎： 分离到病毒。 病程早期用病毒的核酸探针查到病毒核酸。 特异性病毒抗体阳性,病原学诊断依据,参考依据： 有以下之一者，结合临床可考虑心肌炎系病毒引起： 自患儿粪便、咽拭子或血液分离到病毒 病程早期患儿特异性igm抗体阳性且恢期血清同型抗体滴度较第一份血清升或降低4倍以上 用病毒核酸探针自患儿血清中查到病毒核酸,确诊依据,（1）同时具备2项临床指标且排除其他疾病者可临床诊断为心肌炎。发病同时或发病前1-3周有病毒感染证据支持为病毒性心肌炎。 （2）同时具备病原学确诊指标之一，可确诊为病毒性心肌炎；具备病原学参考依据之一，可临床诊断为病毒性心肌炎。 （3）凡不具备确诊依据者，应给予必要的治疗或随访，根据病情变化，确诊或除外心肌炎。,确诊依据,应除外风湿性心脏炎、中毒性心肌炎、先天性心脏病、结缔组织及代谢性疾病所致的心肌损伤、甲状腺机能亢进症、心肌病、心内膜弹力纤维增生症、先天性房室传导阻滞、心脏自主神经功能异常、受体功能亢进或药物引起的心电图改变。,治 疗,一般治疗 对症处理：心衰、心源性休克、心律失常、呼吸衰竭、肾功能衰竭、脑水肿 保心治疗 病因治疗,一般支持疗法,休息、体位 给氧 水、电解质、酸碱、能量平衡,心力衰竭的治疗,原则减轻心脏负荷 增加心肌收缩 去除诱因 措施利尿 血管扩张 正性肌力 呼吸支持,利尿剂：减轻心脏前负荷，缓解肺、体循环充血状态。常用速尿或利尿酸，主要作用于髓襻升支，抑制升支稀释段对氯的主动运转，使钠和水的重吸收减少。 剂量：1-3mg/kg，1-3t/d。 缺点：电解质紊乱、代谢性碱中毒。,血管扩张剂：应用血管扩张剂治疗心力衰竭，是近十多年来的重大进展。大多数血管扩张剂对心脏并无直接作用，其治疗心衰的机制主要在于降低小动脉的阻力减轻后负荷，扩张静脉系统减轻前负荷。,目前国际公认的血管扩张剂适应症： 前、后负荷过重的左心衰竭； 二尖瓣、主动脉瓣返流的心衰； 难治性全心衰竭； 心衰伴洋地黄中毒。,治疗前最好对病人进行血流动力学的监测。当左室充盈压15-18mmhg和心排血指数2.5lmin.m2，而动脉压正常或稍高时，用血管扩张剂治疗可获得显著疗效。如有效血容量不足、左室充盈压 12mmhg，禁用血管扩张剂。,酚妥拉明（phentolamine）：系-受体阻滞剂，作用为扩张小动脉，对静脉也具扩张作用。 剂量：0.5-5gkg.min，静脉滴注。紧急情况可先以0.15-0.25mgkg缓慢静注。 缺点: 易致低血压、心率加快，也可致心律失常，应密切观察。,硝普钠（sodium nitroprusside）：动、静脉双重扩张剂。 剂量：0.5-0.8gkg.min 静滴，小剂量开始，逐渐递增。使用过程应监测血中硫氰酸或氰化物水平，以防中毒。,琉甲丙脯氨酸（captopril）：为血管紧张素转换酶抑制剂，使血管紧张素生成减少，体循环阻力下降，后负荷降低，同时尚可抑制醛固酮的生成，减轻钠水潴留，降低前负荷。 剂量：0.5mgkg，2-3d ，根据病情逐渐加量至每次2mgkg，3-4d。 缺点：引起低血压、心动过缓。,正性肌力药物 对抗压力负荷 对抗容量负荷 提高co 降低lvedp 减低心肌张力 减少心肌氧耗,多巴胺：心血管效应与剂量相关，小剂量（0.5-2gkg.min）兴奋多巴胺受体，使肾、肠系膜和冠状动脉血流量增加，脑和肺血管轻度扩张，总的外周血管阻力（tpvr）下降或不变，总效应是心排血量增加，心率无改变，血压无改变。,中剂量（2-6gkg.min ）激活心脏肾上腺素能受体，通过1和受体介导的直接作用，以及主要由2受体介导的间接作用使心肌收缩力增强，tpvr升高或不变，总效应是心排血量显著增加，心率轻度增快，血压轻中度增高,大剂量(6-10gkg.min ）由于血管1和2受体激活使血管收缩，导致tpvr和心脏后负荷发生剂量依赖性增加，总效应是降低心排血量，心率及血压明显增加。目前认为治疗心衰时，多巴胺剂量以2-4gkg.min静滴为宜。,多巴酚丁胺：为新合成的儿茶酚胺，它直接增加心肌收缩力而不引起明显的心动过速及tpvr改变。用于心排量减少和舒张期充盈压升高为特征的心衰。 剂量：2-20gkg.min ,超过20gkg.min 心律失常的机会明显增加,异丙肾上腺素：该药以兴奋肾上腺素能受体，使心肌收缩力增强。 剂量：为0.05-0.5gkg.min。 缺点：血管扩张、血压下降、心动过速和心律失常。目前多数学者不把该药作为首选的正性肌力药物，除非有显著心动过缓或其他正性肌力药物无效时。,地高辛（digoxin）：可增加炎症细胞因子（il-1,6、tnf-）的表达量，同时也增加死亡率。研究结果认为：病毒性心肌炎时，地高辛应谨慎使用，并且采用小剂量，暴发性心肌炎禁用以免加重心功能不全、增加洋地黄中毒机率及诱发室性心动律失常,（4）心衰的呼吸支持：近年来在治疗心衰患儿，尤其是婴幼儿心衰时，强调了给予呼吸支持的重要性。呼吸急促是婴儿心衰突出症状，由于肺充血、肺顺应性减低可使呼吸作功及耗氧量增加。充血和水肿的粘膜妨碍了空气在终末呼吸单位的流动，并使肺脏更易感染。严重心衰时合并有呼吸性和代谢性酸中毒。,4. 心律失常治疗 心室纤颤及室性心动过速 电击复律 利多卡因 胺碘酮 (2j /kg) (1mg /kg) (5mg/kg) 缓慢心律及度房室传导阻滞(50) 阿托品 异丙基肾上腺素 起搏器 (.01-.03mg/kg)(1-4g/kg.min),5. 心源性休克的治疗 原则抢救休克 治疗病因 措施血管调节 扩容纠酸,多巴胺、多巴酚丁胺和或间羟胺： (2-20g/kg .m) (1-10g/kg.m) (1-10g/kg.m) 有肺充血、无低心排：硝酸甘油、消心痛 无肺充血、有低心排：酚妥拉明 有肺充血、有低心排：硝普钠(1-2g/kg.m),6辅助器械治疗： （1）双心室起搏器 （2）膜肺（ extracorporeal membrane oxygenation，ecmo） （3）左心室辅助装置 （4）主动脉球囊反搏,7肾上腺皮质激素及丙种球蛋白：由于vmc的发病机制与体液免疫及细胞免疫反应有关，许多临床医生认为，免疫抑制药物对急性心肌炎的治疗有益，而且大量的临床实践也证实，免疫抑制药物可明显缓解急性心肌炎的进程。目前比较一致的观点是患者出现：a.度房室传导阻滞、b.心源性休克、c.严重心功能不全时可使用肾上腺皮质激素。,免疫球蛋白：无论是成人或儿童患者，丙种球蛋白也可用于vmc的治疗。研究证实，静脉用丙种球蛋白可明显增加左心室功能，但组织学损伤并没有发生实质性的改变，与左心室功能自然缓解的患者相比并无明显差异,肾功能衰竭的治疗：rct 呼衰的治疗：机械辅助通气 脑病治疗：脱水剂 dic的治疗：,营养及改善心肌代谢的药物 磷酸肌酸 1,6-二磷酸果糖（fdp） 辅酶q10 大剂量维生素c（400mg / kg.d）,治 疗,病因治疗： -干扰素，疗程6个月。,预 后,暴发型心肌炎的预后与以