胰腺良性肿瘤.ppt

胰腺囊性肿瘤 诊断和治疗,who胰腺肿瘤分类中的囊性肿瘤,常见的胰腺囊性肿瘤,浆液性囊性肿瘤（scn） 黏液性囊性肿瘤（mcn） 导管内乳头状粘液性肿瘤（ipmn）,共 性,发病率低 发病隐匿 症状不典型 缺乏特异性的诊断方法 容易误诊，贻误治疗时机,胰腺囊性肿瘤,1978年，compagno and oertel首先将胰腺囊性肿瘤分为 scn和mcn 1982年， ohhashi 首先报道了4例起源于胰腺大导管的恶性肿瘤 ，称之为“胰腺产黏液癌”，1996年，who命名为ipmt ,2000年修订版命名为ipmn 胰腺囊性肿瘤仅占胰腺肿瘤的510%,only 40 sca patients were managed surgically over a 55-year period at the mayo clinic（1946 2001） only 84 mctpatients were managed surgically over a 57-year period at the mayo clinic （1943 2000） 37年间我院收治胰腺囊性肿瘤15例（ 19581995 ）,秦净. 中华消化杂志, 1997,sarr mg. surg clin north am 2001,sarr mg. ann surg 2000,we had encountered 18 pcns during an 8-year period (1988 to 1996). however, during the past 8 years (1997 to 2004), the number has increased by 5-fold(92 pcns) we had encountered 208 ipmns during a 14-year period (1992 to 2005) 2001年2010年我院共收治pcn212例,brian k.p. (singapore general hospital). the american journal of surgery 2006,schnelldorfer t, sarr mg. arch surg 2008,临 床 表 现,胰腺囊性肿瘤,sca和mcn多见于女性 sca 女男为 31 mcn 女男为 201 无特征性，如隐痛，饱胀，黄疸，腹块等 ipmn多发于老年人，男性多于女性 1015ipmn有急、慢性胰腺炎的症状 近1/3 ipmn有原发胰腺外脏器的恶性肿瘤 近1/3pcn偶然发现（asymptomatic incidentalomas）,病理特征和生物学特性,浆液性囊腺瘤（sca）,多见于头颈部 囊壁衬以富含糖原的扁平或立方上皮细胞 微囊型占多数，呈蜂窝状，液体多清亮 寡囊型则可见直径大于2cm的囊 sca被认为是无恶性倾向的完全良性疾病 我院收治的62例术后无恶性报告,微囊型,寡囊型,实性型,vhl相关型,糖原颗粒（pas染色）,包膜,微囊,黏液性囊性肿瘤（mcn）,多见于体尾部 巨囊或多房，囊腔2cm，与胰管不通，含粘液 内衬分泌粘液的高柱状上皮细胞 卵巢型间质 有恶变倾向 腺瘤 ，中度异型增生(交界瘤) ，原位癌，浸润癌 同一肿瘤可能同时存在不同分化程度的上皮细胞 浸润癌占636,黏液性囊性肿瘤（mcn）,我院收治的mcn共49例,乳头,卵巢型间质,癌变,乳头样结构,柱状上皮,胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤（ipmn）,1982年， ohhashi 等首先报道，1996年， who 命名为ipmt ，2000年修订为ipmn 主胰管或分支胰管的上皮细胞内瘤变而生长形成乳头状的、产黏蛋白的肿瘤, 可伴有不同程度的胰管扩张,按病变部位分型,主胰管型 (md-ipmn) 分支胰管型 (bd-ipmn) 混合型 (mix-ipmn),md-ipmn,bd-ipmn,mix-ipmn,按异型程度分型,腺瘤：胰管内乳头样突起，高柱状粘膜上皮，细胞排列尚整齐，细胞核位于基底部,交界瘤：胰管内乳头样突起，上皮排列较紊乱，核略深染,黏液癌：上皮呈重度不典型增生,细胞异型明显,失去极性，见核分裂象,临床分型,非浸润性ipmn 腺瘤 交界瘤 原位癌 浸润性ipmn 浸润癌,部位 胰头75，胰体尾25 性别 老年男性较多 年龄 非浸润性63.2岁，浸润性68.2岁 从腺瘤到浸润癌平均需要5年 1/3同时性或异时性伴发胰外恶性肿瘤,导管内乳头状粘液性肿瘤（ipmn）,主胰管型,恶性60% 92%（平均70%） 浸润癌占 30 60 有症状（黄疸、糖尿病加重），主胰管直径15mm，或胰管内结节，提示恶性可能,bd-ipmn,恶性6% 40%（平均25%） 有症状，浸润癌0 30 无症状，浸润癌05,肿瘤30mm，囊壁结节，主胰管扩张6mm，有症状，提示恶性可能 30%多发病灶 8%10%同时伴发胰腺导管癌 uehara et al.gut 2008 / ingkakul et al. ann surg 2010,临床资料（ 2001.12010.12 ）,手术101例 胰头66例，胰颈体尾32例，全胰3例 男女比率为2.51 非浸润57岁，浸润癌64岁,临床分型,诊 断,诊断主要依赖影像学检查 如b超，超声内镜，ct，mri，ercp等 ct的诊断价值尤为突出 不仅能发现胰腺的囊性病变，而且能显示囊壁的钙化，囊壁结节，分隔等特征性表现,sca典型ct表现,多个直径2cm的囊组成的多囊型（70%），或蜂窝型（20%） 中央呈星状瘢痕，或伴有中央型钙化,中央型钙化,分叶状，间隔强化,巨囊（80%） 囊内纤维分隔 囊壁环状钙化或乳头状增生提示囊腺癌可能,mcn典型ct表现,ipmn典影像学型表现,主胰管型 胰管节段性或弥漫性扩张10mm 如主胰管15mm，或胰管内结节，提示恶性可能 分支胰管型 与胰管相通的分叶状囊肿 如肿瘤30mm，囊壁结节，主胰管扩张6mm，提示恶性可能,md-ipmn 胰管明显扩张，直达乳头开口处,md-ipmn,bp-ipmn,bp-ipmn,bp-ipmn 肿瘤内可见乳头样突起,bp-ipmn,ercp,mcn和sca无诊断价值 ipmn可有突起膨大的乳头、粘液分泌和胰管扩张的“三联征” 对鉴别mcn与分支型ipmn有帮助,膨大的乳头，涌出的黏液,细针穿刺（fna） 囊液分析和细胞学检查,fna可引起出血、感染和肿瘤播散等并发症，需掌握严格的适应症 影像学诊断不能明确性质、临床无症状、胰头囊性占位、手术风险高的患者,细针穿刺（fna） 囊液分析和细胞学检查,*fna阴性结果无意义,pet/ct,the routine use of whole body pet imaging does not provide any benefit compared to contemporary cross sectional imaging in distinguishing benign from malignant pancreatic cysts it has a low sensitivity (57%) and specificity (85%) in identifying malignant pathology in pancreatic cystic lesions,治 疗,目前胰腺良性肿瘤没有统一的、标准的治疗方案 百花齐放，百家争鸣,4cm sca 有症状者占72% 4cm sca有症状者占22% sca平均增长0.6cm/年 4cm sca平均增长0.12cm/年 4cm sca平均增长2cm/年,p0.001,warshaw al.annals of surgery 2005,sca（106例）,sca,wait (for symptoms) and see (at imaging) 无症状+肿瘤最大直径4cm 手术切除 有症状的 与mcn不能鉴别的 肿瘤最大直径4cm,curative resection for all cystic neoplasms pitt，pyke, talamini, delcore,1. the preoperative differentiation of a benign vs. a malignant cystic neoplasm is occasionally unreliable 2. the perioperative morbidity and mortality of major pancreatic surgery has decreased markedly in experienced centers 3. the prognosis with curative resection is good,我们的经验,手术指征 肿瘤直径3cm 有临床症状 与粘液性囊性肿瘤不能鉴别 肿瘤在随访期间明显增大者 胰体尾肿瘤如无手术禁忌，可适当放宽手术指征 密切随访指征 肿瘤直径3cm且无症状，特别是胰头部的肿瘤 24例随访病例（最长78个月，最短7个月），肿瘤无明显变化,sca手术原则,控制性的胰腺切除术 最大限度的保存胰腺功能 最大限度的保持消化道和脏器的完整性 保留幽门的胰十二指肠切除术 beger手术或保留十二指肠的胰头切除术 保留脾脏的远端胰切除术 (腹腔镜手术) 胰腺节段切除术 囊肿剜除术 以前：直径3cm不提倡，术后胰瘘 现在：术中b超，不累及主胰管的仍提倡,保留脾脏的远端胰切除术,胰腺节段切除术,胰肠双吻合法,胰胃吻合,剜除术,mcn,绝对手术指征 相对年轻，如终身随访，会造成随之而来的高额费用和焦虑心态 临床不能鉴别良恶性 恶变可能 预后好 手术风险小 不要因为肿瘤巨大而轻易放弃手术 pusher invader,非浸润性mcn手术原则,以前：切除足够大范围，不宜肿瘤摘除 大的肿瘤周围常有一些子囊腺瘤 肿瘤外周的胰腺导管上皮常可被检测出k-ras基因的突变，预示有恶变倾向 现在：控制性手术包括剜除术， 如果切缘阴性，这种手术是安全的,浸润性mcn手术原则,正规的肿瘤性切除（胰十二指肠切除或远端胰+脾切除术术），并作淋巴结清扫,ipmn,主胰管型是手术切除的绝对指征 分支胰管型手术指征 有症状 肿瘤30mm 囊壁结节 主胰管扩张6mm fna细胞学检查阳性 随访中肿瘤持续增长，或出现以上情况,主胰管型手术原则,以前主张 切除所有病灶，最大限度降低残留胰腺的复发 局限在胰体尾部（r0 resection） 远端胰切除术，如切缘阳性，则扩大切除范围，直至全胰切除 局限在胰头部（r0 resection） 胰十二指肠切除术，切缘阴性 胰管全程扩张-假设病变至少在胰头部（r0 resection） 如远端胰管内无结节，胰十二指肠切除术，切缘阴性 如远端胰管有结节，行全胰切除术,主胰管型手术原则,现在倾向 控制性胰腺切除手术，尽量避免全胰切除术 非浸润性ipmn，术后多在3年后复发，复发率10左右，切缘与术后复发无显著关系 切缘panin2 以下，可不扩大切除 审慎选择全胰切除术 良好的身体条件、良好的经济基础、良好的文化素质、良好的当地医疗条件,分支胰管型的手术原则,控制性胰腺切除手术 如多发病灶，切除有指征的肿瘤，不要为切除所有病灶而过分扩大切除范围 未切的肿瘤“watchful wait”,分支胰管型的随访 （wait and watch）,* the interval of follow-up can be lengthened after 2 years of no change.,pancreatology 2006;6:1732,预 后,sca和 mcn,sca 和非浸润性 mcn彻底切除后即