护理系综合医院分级护理指导原则.ppt

综合医院分级护理指导原则(试行),我国分级护理制度的沿革,创立于解放初期 解放初期，除一些设备优良、人才集中、水平较高的医院外，大部分医院护理落后，护理程序相对混乱，规范化、制度化、程序化无从谈起 1954年解放军西北军区第一陆军医院护理部主任张开秀，西北军区后勤部卫生部高级护校校长黎秀芳，创造性地提出了根据病人病情分轻、重、危“三级护理”的分级护理制度.,我国分级护理制度的沿革,分级护理制度的贡献 差错事故明显减少 护理质量得到提高 人力利用趋向合理 工作秩序有条不紊 1956年护理杂志发表了黎秀芳三级护理一文，引起了国内护理界的关注，97所医院派人参观学习，“分级护理制度”很快在全国得到推广. 1957年引起国外护理界学者的重视,分级护理制度 住院病人由医师根据病情决定护理等级，并下达医嘱.分为特级、一、二、三、级护理，护理人员应根据医嘱做出标志，并实施相应护理.,分级护理制度 一、特级护理 （一）病情依据: 1.病情危重，随时需要进行抢救的患者. 2.各种复杂或新开展的大手术后的患者. 3.严重外伤和大面积烧伤的患者.,分级护理制度 （二）护理要求 1.除患者突然发生病情变化外，必须进入抢救室或监护室，由监护护士或特护人员专人护理. 2.严密观察病情变化，随时监测生命体征，保持呼吸道及各种管道的通畅，准确记录24 小时出入量. 3.制定护理计划或护理重点，有完整的特护记录，详细记录患者的病情变化. 4.做好基础护理和专科护理，预防护理并发症. 5.备齐相关监护仪器及急救器材、药品，随时做好急救准备. 6.适时进行健康教育.,分级护理制度 二、一级护理 （一）病情依据: 1.重症患者、各种大手术后尚需严格卧床休息以及生活不能自理患者 2.生活部分可以自理、但病情随时可能发生变化的患者,分级护理制度 （二）护理要求 1.密切观察病情变化，每1530分钟巡视病房一次，根据医嘱和病情监测体温、脉搏、呼吸、血压和其他相关指标.随时做好各种应急准备. 2.按疾病护理常规落实各项护理措施，保持各种管道通畅. 3.加强基础护理，专科护理，预防护理并发症. 4.观察用药后反应及效果，做好各项护理记录. 5.做好患者心理护理及健康教育.,分级护理制度 三、二级护理 （一）病情依据: 1.急性症状消失，病情趋于稳定，仍需卧床休息者 2.慢性病限制活动或生活大部分可以自理的患者,分级护理制度 （二）护理要求 1.每12小时小时巡视患者一次,观察病情变化 . 2.做好基础护理,预防并发症. 3.做好健康教育.,分级护理制度 四、三级护理 （一）病情依据:生活完全可以自理的、病情较轻或恢复期的患者 (二 ) 护理要求: 1.每日巡视病人23次，注意观察病情变化. 2.常规为患者测体温、脉搏、呼吸、血压. 3.指导患者遵守院规，保证休息. 4.做好健康教育及康复指导.,病人分类有几种方法,原型分类方法是根据疾病的严重程度、病人的护理依赖程度等特征，将病人分为若干类别。护理人员在评估病人的基础上，确定病人的护理类别 因素分类方法是利用客观的测量工具，将病人需要的所有护理项目按照其占用护理时间的多寡、技术难度等要素进行量化，评估并计算出病人的护理点数，护理点数越高者需要的直接护理越多。 因素分类方法比原型分类方法更客观、精细，但对护理人员掌握并熟练应用的技术要求较高,对病人进行分类的目的,对病人进行分类的目的： 根据病人的疾病情况和需要的护理确定相应的类别，以科学分配护理资源满足病人的需要 确定病人的轻、重、缓、急以保证重危病人能够得到重点护理 可以根据病人的护理需要科学配备护理人力,世界卫生组织对护士要求,照顾患者方面：护士应当为患者提供帮助 护理具有照顾的本质，在照顾患者时，护士应当协助患者执行他无法自己完成的活动 许多照顾患者的护理活动是患者日常生活活动 在照顾患者的过程中，护士还应当协助患者和家属克服压力和焦虑 护理工作范畴的报告2000世界卫生组织,世界卫生组织对护士要求,协助治疗方面：护士应当根据医嘱并协助医师执行患者的诊疗计划，并对患者病情和治疗后的反应进行观察，及时与医师沟通 健康指导方面：护士应给予患者健康指导 包括教导患者采取健康的生活方式以预防疾病和并发症，饮食指导，康复指导等 护理工作范畴的报告2000世界卫生组织,世界卫生组织对护士要求,在协调方面：护士应当与医师、技师等专业人员联络沟通有关患者的情况，对于患者，护理是24小时持续性的服务，护士是联络与患者有关医疗活动的协调者 护理工作范畴的报告2000世界卫生组织,我国整体护理实践的局限性,整体护理已从模式病房到全面铺开，但仍缺乏与之相适应的护理体制和整体护理观念 护理程序作为一种基本的工作方法已深入到护理各领域，但护士对护理程序仍停留于形式上 整体护理病历书写要求与现行法律法规的冲突 主客观资料认定、危险因素的理解问题,分级护理指导原则的产生,新颁布的指导原则（试行）与1982版的分级护理制度相比较 延续了特级护理、一级护理、二级护理、三级护理四个级别 在护理级别确定的原则、依据、护理要点等方面进行了较大改动和突破,确定护理级别原则,以患者病情和生活自理能力为依据 新颁布的 指导原则（试行）明确规定：“确定患者的护理级别，应当以患者病情和生活自理能力为依据，并根据患者的情况变化进行动态调整。” 即确定病人的护理级别，不仅要依据病人的病情，而且要依据病人的生活自理能力。 同时，还要根据病人的病情、身体状况的变化对护理级别进行调整。,护理指导原则（试行）指导思想,新颁布的护理指导原则（试行）规定 医院应当根据本指导原则，结合医院实际情况，细化分级护理的规章制度、护理规范和工作标准，使其更具有可操作性，便于落实 以保障患者安全，提高护理质量,综合医院分级护理指导原则,明确了分级护理制定标准 规范了各级护理工作内涵 强调了落实患者安全措施 提出了患者健康教育要求,内 容 总则 分级护理原则 分级护理要点 质量管理 附则, 确定护理级别原则：以患者病情和生活自理能力为依据 护理级别的确定者：医护人员 护理级别的分类：采用原型分类方法 按照疾病的严重程度、病情的稳定性、病人的身体状况和日常活动自理能力，将病人的护理级别分为四个级别.,第一章 总 则 第一条 为加强医院临床护理工作，规范临床分级护理及护理服务内涵，保证护理质量，保障患者安全，制定本指导原则. 第二条 分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理. 分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理.,日常生活活动（adl）量表（barthel指数）,日常生活活动（adl）量表（barthel指数）,barthel 指数分级是进行日常生活能力测定的有效方法，其内容比较全面，记分简便、明确，可以敏感地反映出病情的变化或功能的进展，适于作疗效观察及预后判断的手段。根据barthel指数记分，将日常生活活动能力分成4 个等级: 级:10060 分,生活基本自理. 级:6040 分,中度功能障碍,生活需要帮助. 级:4020 分,重度功能障碍,生活依赖明显. 级:20 分以下,完全残疾,生活完全依赖.,日常生活能力量表(adl),由美国的lawton 和brody 于1969 年制定.其由躯体生活自理量表( physical self- maintenance scale, psms) 和工具性日常生活活动量表( instrumental activitiesof daily living scale, iadl) 组成, 主要用于评定被试者的日常生活能力. 项目和评定标准: adl 共14 项, 包括两部分内容: 一是躯体生活自理量表, 共6 项:上厕所、进食、穿衣、梳洗、行走和洗澡; 二是工具性日常生活能力量表,共8 项:打电话、购物、备餐、做家务、洗衣、使用交通工具、服药和自理经济.,日常生活能力量表(adl),评价方法:圈上最适合的情况( 1自己完全可以做 2有些困难3 需要帮助 4 根本无法做) 结果分析:评定结果可按总分、分量表分和单项分进行分析.总分最低14 分, 为完全正常; 14 分, 有不同程度的功能下降; 最高56 分. 单项分1分为正常, 24 分为功能下降.凡2 项或2 项以上3 分, 或总分22 分,为功能有明显障碍.,日常生活能力（adl）的评定及要求 一级：完全独立，各项活动能在正常时间内安全完成.生活可以自理，不需要借助帮助. 二级：部分独立，在完成各项日常生活活动中，需要使用辅助器具并超过正常完成活动时间，动作不够安全.若提供必要的物品，生活可以自理. 三级：部分依赖，已尽最大努力仍不能独立完成日常活动.需要指导、监督或说服，协助生活护理和功能锻炼. 四级：完全依赖，完全需要帮助.需要协助被动活动，指导部分主动活动.,第一章 总则 第三条 本指导原则适用于各级综合医院。专科医院、中医医院和其他类别医疗机构参照本指导原则执行. 第四条 医院临床护士根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，为患者提供基础护理服务和护理专业技术服务.,第一章 总则 第五条 医院应当根据本指导原则，结合实际制定并落实医院分级护理的规章制度、护理规范和工作标准，保障患者安全，提高护理质量. 第六条 各级卫生行政部门应当加强医院护理质量管理，规范医院的分级护理工作，对辖区内医院护理工作进行指导和检查，保证护理质量和医疗安全.,第二章 分级护理指导原则 第七条 确定患者的护理级别，应当以患者病情和生活自理能力为依据，并根据患者的情况变化进行动态调整.,第二章 分级护理指导原则 第八条 具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理： （一）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者； （二）重症监护患者； （三）各种复杂或者大手术后的患者； （四）严重创伤或大面积烧伤的患者； （五）使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者； （六）实施连续性肾脏替代治疗（crrt），并需要严密监护生命体征的患者； （七）其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者.,严密监护病情：包括生命体征、呼吸状态、循环功能、神经功能、体液和电解质、酸碱状态、生化指标等的监测. 严密监护生命体征：是体温、脉搏、呼吸、血压的监测.,第二章 分级护理指导原则 第九条 具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理： （一）病情趋向稳定的重症患者； （二）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者； （三）生活完全不能自理且病情不稳定的患者； （四）生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者.,第二章 分级护理指导原则 第十条 具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理: （一）病情稳定，仍需卧床的患者； （二）生活部分自理的患者. 第十一条 具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理： （一）生活完全自理且病情稳定的患者； （二）生活完全自理且处于康复期的患者.,第三章 分级护理要点 第十二条 护士应当遵守临床护理技术规范和疾病护理常规，并根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，按照护理程序开展护理工作. 护士实施的护理工作包括： （一）密切观察患者的生命体征和病情变化； （二）正确实施治疗、给药及护理措施，并观察、了解患者的反应； （三）根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助； （四）提供护理相关的健康指导.,第三章 分级护理要点 第十三条 对特级护理患者的护理包括以下要点： （一）严密观察患者病情变化，监测生命体征； （二）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； （三）根据医嘱，准确测量出入量； （四）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施； （五）保持患者的舒适和功能体位； （六）实施床旁交接班.,落实护理到位,技术层面的基础、专科护理措施的实施 人文关怀理念的体现 对他人利益和健康完好状态的关心 护理中患者隐私的保护 各项治疗、操作前患者的告知及问候 各项治疗、操作中与患者的交流,保持患者的舒适,是整体护理理念的体现 护理从关注疾病向关注整体人转变 符合经济发展及社会进步要求 患者舒适包括环境温馨清洁、体位摆放合理及患者生活方便等,第三章 分级护理要点 第十四条 对一级护理患者的护理包括以下要点： （一）每小时巡视患者，观察患者病情变化； （二）根据患者病情，测量生命体征； （三）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； （四）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施； （五）提供护理相关的健康指导.,关于对巡视时间频率的理解,美国盖勒普公司民意调查结果显示， 91的被调查者认为观察病情是护士工作的重要部分，部分患者病情变化是护士巡视中发现的 关键点：巡视患者要有效,案 例,某院护士夜班巡视病房，发现某病人不在床上，但病室卫生间灯未熄，则主观认为该病人在卫生间，而未继续寻找。不久，别人告知护士有人在公共卫生间自杀。 该病人曾有自杀倾向,案 例,某院护士巡视患者输液情况，在远处看到输液管小壶液滴正常，于是继续巡视其他患者。不久家属发现患者点滴针头与输液管脱开，呼叫护士，投诉护士巡视不认真。,第三章 分级护理要点 第十五条 对二级护理患者的护理包括以下要点： （一）每2小时巡视患者，观察患者病情变化； （二）根据患者病情，测量生命体征； （三）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； （四）根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施； （五）提供护理相关的健康指导.,第三章 分级护理要点 第十六条 对三级护理患者的护理包括以下要点： （一）每3小时巡视患者，观察患者病情变化； （二）根据患者病情，测量生命体征； （三）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； （四）提供护理相关的健康指导。 第十七条 护士在工作中应当关心和爱护患者，发现患者病情变化，应当及时与医师沟通.,第四章 质量管理 第十八条 医院应当建立健全各项护理规章制度、护士岗位职责和行为规范，严格遵守执行护理技术操作规范、疾病护理常规，保证护理服务质量. 第十九条 医院应当及时调查了解患者、家属对护理工作的意见和建议，及时分析处理，不断改进护理工作.,第四章 质量管理 第二十条 医院应当加强对护理不良事件的报告，及时调查分析，防范不良事件的发生，促进护理质量持续改进. 第二十一条 省级卫生行政部门可以委托省级护理质量控制中心，对辖区内医院的护理工作进行质量评估与检查指导.,护理不良事件 压疮 跌倒 管路脱落(气管插管、气管切开、尿管、胃管、引流管、深静脉置管等) 意外伤害(烫伤、坠床、自杀、走失等),强调了落实患者安全措施,患者安全措施 护理差错的预防 患者跌倒的预防 患者压疮的预防 中心管路滑脱的预防 意外、突发事件的应对 规范护士操作,唤起工作中有意注意,注意是一种心理活动 有意注意、无意注意 有意注意是有预定目标的，需要做一定努力的注意 无意注意则事先无预订目标，也不需要做意志努力的注意 护士之间的相互提醒和监督 能够唤起有意注意,改变头脑中的定势思维,安全绝对是第一位的，但在现实中，完成工作、提供服务却是大家最为关注的 潜意识上误区：“完成患者给药或治疗” 树立“准确完成患者给药或治疗”意识,药 物,患 者,药 物,患 者,核 对,执行各种治疗前进行再确认,严格执行查对制度 提倡进行各种治疗前“停顿一秒，再确认”工作方法 一停 二查 三执行,规避风险的措施,创建安全、便捷的工作环境,提出了患者健康教育要求,护理专业在全球的主要发展趋势： 护理人员将成为初级卫生保健的主要力量 护理人员将成为健康教育的主要力量 护理人