新指南—临床推荐部分解读(PPT1).ppt

2013 acc/aha 降低成人动脉粥样硬化性 心血管风险胆固醇治疗指南 ,讲者 单位,新指南创新之处及临床意义,2,关于指南的思考和期待,3,指南制定的背景,1,新指南：从nhlbi 到 acc /aha,2013年11月12日，acc/aha公布了治疗胆固醇以降低成人动脉粥样硬化心血管风险的新指南，致力于更大程度降低ascvd事件风险 新指南替代了预期中的atp iv，与atp 相比发生了实质性的改变，围绕降低ascvd风险的胆固醇治疗，不针对血脂代谢紊乱进行百科全书似的介绍 atp iv的所有16位专家加入到了aha/acc指南的专家组团队 新指南是基于 “最高质量”循证证据仅限于评估ascvd临床预后的rcts、系统性回顾或荟萃分析，而那些观察性研究、随访时间18个月或12个月的非临床预后终点研究被排除在外。,* acc/aha guideline 2013/p 4/1/lines 4-7,nhlbi 和acc /aha的分工与合作 确保了指南制定流程的严谨性和内容的科学性,nhlbi和acc/aha在制定新指南中分工合作,nhlbi的作用,知识生成,证据合成,实施检索,acc/aha,实践指南 撰写指南 传播指南 帮助使用指南,知识的差距,使用的差距,2013 aha/acc 降低成人动脉粥样硬化性心血管疾病（ascvd）胆固醇治疗指南更新,stone nj, et al. jacc (2013), doi: 10.1016/j.jacc.2013.11.002.,新指南要解决的三个关键问题 critical questions（cq）,cq1: 在ascvd二级预防中ldl-c 与非hdl-c目标值的证据？,who should get which therapy at what intensity 谁应该接受哪类药物 的何种强度的治疗？,cq2: 在ascvd一级预防中ldl-c 与非hdl-c目标值的证据？,cq3: 在ascvd一级/二级预防的血脂 管理中，哪些因素影响调脂药 物的降脂水平、有效性及安全性？,stone nj, et al. jacc. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.,新指南以患者为中心，定义“ascvd”,临床确诊的ascvd（动脉粥样硬化性心血管疾病）定义为： 急性冠脉综合征 心肌梗死的病史 稳定或不稳定心绞痛 冠状动脉或其他血管重建术 动脉粥样硬化源性的卒中或tia（新增） 动脉粥样硬化源性周围动脉疾病（新增）,stone nj, et al. jacc. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.,新指南，创新之处？,stone nj, et al. jacc. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.,新指南，创新之处？,stone nj, et al. jacc. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.,新指南确定的4类他汀获益人群,临床存在ascvd者 （包括acs；mi病史，稳定或不稳定性心绞痛；冠脉血管重建；动脉粥样硬化源性卒中或tia，外周动脉疾病或外周血管重建） 原发性ldlc升高 190 mg/dl者 临床无ascvd的糖尿病，年龄40-75岁，ldlc 70-189mg/dl 者 临床无ascvd 或糖尿病， ldlc 70 - 189 mg/dl ，且10年ascvd 风险7.5% 者(汇集队列风险方程，pooled cohort risk equations),stone nj, et al. jacc (2013), doi: 10.1016/j.jacc.2013.11.002.,4类他汀获益人群治疗方案推荐,ascvd他汀获益人群 健康生活方式是ascvd预防的基石。在未接受降胆固醇药物治疗的个体中，年龄40-75岁，无临床ascvd或糖尿病，且ldlc 70-189 mg/dl的个体，应每4-6年评估一次10年ascvd风险,临床ascvd,ldl-c190mg/dl,糖尿病 1或2型 40-75岁,21岁的成人 且是他汀治疗候选人,高和中等强度他汀治疗定义 （参见表5）,高强度 降ldl-c50%的他汀日剂量,中等强度 降ldl-c 30%-50%的他汀日剂量,年龄75岁 高强度他汀 （如果不适用换用中等强度他汀）,年龄75岁 或不适用高强度他汀 中等强度他汀,高强度他汀 （如果不适用换用中等强度他汀）,中等强度他汀,评估10年ascvd风险7.5% 高强度他汀,是,是,是,是,是,是,否,否,否,ia,ia,ib,ia,iiab,4类他汀获益人群（续）,使用汇集队列方程 评估10年ascvd风险,ib,10年ascvd风险7.5%且年龄40-75岁,其他他汀治疗预防ascvd的获益不太清楚的人群 某些个体使用他汀治疗时，考虑其他影响ascvd风险的因素、潜在ascvd风险的获益和不良事件、药物间相互作用及患者的选择,中等-高强度他汀,ia,* 10年ascvd风险在线计算器,是,否,stone nj, et al. jacc. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.,不同他汀及剂量的治疗强度推荐,* 瑞舒伐他汀40mg剂量在中国未获批准,stone nj, et al. jacc. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.,新指南推动治疗模式的转变3r模式,新指南从ldl-c目标值到直接推荐有明确获益证据的治疗方案是更简单、易操作的临床实践模式 对于四类他汀获益人群，推荐大部分患者使用高强度他汀治疗，目的是降低ascvd事件，而不是降低ldl-c达到某个目标值或减少动脉粥样硬化。,right patients, right statin， right dosage,临床确诊ascvd者 启动他汀治疗流程（第1类他汀获益人群）,ascvd患者，当前未使用他汀 启动他汀前的初始评估,空腹血脂 alt ck（如果存在指征） 考虑评估其他影响他汀安全性的继发原因或并发症,年龄75岁， 无禁忌症或不耐受史,启动高强度他汀治疗,启动中等强度他汀治疗,年龄75岁 或他汀不耐受,监测他汀治疗,评估和治疗实验室异常参数 tg500mg/dl ldl-c 190mg/dl 继发原因 如果原发，筛查家族性高胆固醇血症 3. 原因不明的alt3xuln,stone nj, et al. jacc. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.,ascvd患者首选高强度他汀 主要源于阿托伐他汀的高质量rct证据,高强度他汀用于确诊ascvd患者的rct证据,证据显示，阿托伐他汀40-80mg 显著降低ascvd患者的心脑血管事件,16% p=0.005,主要cv事件和死亡,22% p0.001,主要 cv事件,25% p=0.02,脑卒中,17% p=0.02,cv事件,48% p=0.0002,非致死性mi,脑卒中,主要冠脉事件,16% p=0.03,35% p=0.003,ascvd一级预防人群 启动他汀治疗流程（第2-4类他汀获益人群）,无临床ascvd 当前未使用降胆固醇药物，启动他汀前的初始评估 空腹血脂参数 alt hba1c（如果糖尿病状态未知） ck（如果是易感人群） 考虑评估其他影响他汀安全性的继发原因或并发症,属于他汀获益人群 进行健康生活方式指导,无糖尿病，40-75岁，ldl-c 70-189mg/dl,糖尿病且年龄40-75岁， 或ldl-c 190mg/dl,评估和治疗实验室异常参数 tg500mg/dl ldl-c 190mg/dl 继发原因 如果原发，筛查家族性高胆固醇血症 3. 原因不明的alt3xuln,使用汇集队列方程评估10年ascvd风险,是,否,stone nj, et al. jacc. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.,ascvd一级预防人群 启动他汀治疗流程续（第2-4类他汀获益人群）,使用汇集队列方程评估10年ascvd风险,10年ascvd风险7.5%,10年ascvd风险5%-7.5%,10年ascvd风险5%,75岁，或ldl-c190,医生和患者应进行讨论： ascvd风险降低的获益 不良事件 药物间相互作用 患者的选择,个别患者需要考虑其他风险因素指导治疗决策,启动他汀治疗 再次强调健康生活方式,监测他汀治疗,stone nj, et al. jacc. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.,第三类他汀获益人群证据基础： cards：迄今唯一针对糖尿病患者的研究,colhoun hm, betteridge dj, durrington pn, et al. lancet. 2004;364:685-696.,主要终点：首次发生主要冠脉事件的时间，包括急性冠心病死亡、非致死性心梗（包括无症状型心梗）、不稳定性心绞痛、cabg 或其它冠脉血管成形术、心脏骤停复苏、脑卒中,阿托伐他汀10mg/d显著降低dm患者cv事件,cards：糖尿病患者使用阿托伐他汀普遍获益， 与基线ldl-c水平无关,colhoun hm, betteridge dj, durrington pn, et al. lancet. 2004;364:685-696.,ascvd患者一级预防证据：ascot研究,sever ps, et al, lancet. 2003;361:1149-58,入选高血压伴3个cv危险因素的高风险人群,卒中,冠心病,结果证实，阿托伐他汀10mg/d： 显著降低一级预防高风险患者的冠心病和卒中,36%,27%,降压药安慰剂,3.0,降压药阿托伐他汀,p=0.0005,p=0.0236,降压药安慰剂,2.4,降压药阿托伐他汀,事件累积发生率 (%),冠心病事件,卒中事件,sever ps, et al, lancet. 2003;361:1149-58,1.9,1.7,新指南，创新之处？,stone nj, et al. jacc. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.,降脂指南: 更低ldl-c目标值的演变,ldl,26,aha/ash 卒中一级预防指南 (2006),目标值的降低持续推动指南更新,ldl,aha/acc冠心病和其他动脉粥样硬化性血管疾病二级预防指南 (2006),esc 稳定性心绞痛管理指南 (2006),欧洲心血管病预防临床实践指南 (2007),esc nste-acs诊断和治疗指南 (2007),esc/easd 糖尿病、糖尿病前期和心血管疾病指南 (2007),加拿大心血管协会/加拿大成人脂质异常诊断和治疗与心血管疾病预防指南 (2009),ada 糖尿病医疗管理标准的立场声明 (2010),27,ncep atp iv 启动药物治疗的阈值: ? 更低的 ldl-c 目标 ? 或更大的ldl-c降幅?,对新指南ldl-c目标值的猜测： atp iv ？,ldl,?,28,不设定ldl-c或非hdl-c目标值的原因,rcts清楚地表明：降低ascvd事件是来自于最大耐受剂量他汀强化治疗，而不是逐步滴定到特定ldl-c或非hdl-c目标值 2，不清楚更低的治疗目标值与另一较高目标值相比，能获得的ascvd风险降低的幅度大小。 3，为了实现特定的目标，可能有潜在的不利影响，如多药联合治疗。目前证据表明：尽管该联合治疗可以进一步降低ldl-c，但未被证明能够减少ascvd事件。,stone nj, et al. jacc. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.,设定ldl-c或非hdl-c目标值的局限性（一）,使用ldl-c目标值可能会导致有循证证据的他汀治疗不足（减量、停药、换成弱他汀） （因为达标了，会导致有循证证据的他汀治疗未达最佳剂量） 或者在rct未证明降低ascvd事件的非他汀药物的过度治疗（依折麦布、贝特、烟酸） （为了达到某一特定靶标，加用无rcts获益证据的非他汀类药物）,stone nj, et al. jacc. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.,设定ldl-c或非hdl-c目标值的局限性（二）,“ldl-c达标值”的治疗方法会使患者产生“像一个失败者”的不必要的感觉 场景一：许多ldl-c190mg/dl的家族性高胆固醇血症患者无法达到ldl-c100mg/dl这个目标值，但是观察性研究表明这些患者ldl-c下降50%就会有显著的ascvd事件降低 场景二：糖尿病患者的ldl-c水平常常比无糖尿病患者的ldl-c水平更低，“目标值指导治疗”常常会鼓励医生或患者使用比经rct证明有效的剂量更低的他汀剂量，同时为升高较低的hdl-c或降低高水平tg而添加非他汀治疗。然而，在伴有dm的ascvd一级/二级预防中，均证明高强度他汀较中等强度他汀降低ascvd事件更多。,aim-high： 烟酸显著提高hdl-c水平，但未带来cv获益,入选3414例低hdl-c水平（40mg/dl）的稳定性chd患者，给予辛伐他汀40-80mg/日，并根据需要给予依折麦布10mg/日，以使ldl-c水平维持在40-80mg/dl。患者随机加用缓释烟酸1500-2000mg/日或安慰剂，以评估烟酸能否降低cv残余风险。,累积主要终点事件患者百分比（%）,血脂水平变化（mg/dl）： （基线和治疗2年） hdl-c：3542 tg：164 122 ldl-c：74 62,烟酸+他汀,安慰剂+他汀,p=0.79,主要终点：首次发生冠心病死亡、非致死mi、缺血性卒中、acs住院或症状所致冠脉/脑血管重建,n engl j med 2011;365:2255-67.,年,以他汀为对照，尽管加用了其他调脂药， 更多降低了ldl-c ，但未能更多降低事件,在25,673例试验者中，他汀+烟酸组ldl-c降低了10 mg/dl ，基于以前的研究，预计这种脂质的差异可能会转化为减少10-15%的血管事件，但是未能更多降低事件,hps2-thrive （他汀+烟酸）,hps2-thrive collaborative group. european heart journal (2013) 34, 12791291,新指南，创新之处？,stone nj, et al. jacc. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.,一级预防总体风险评估,评估10年ascvd风险 使用新的汇集队列风险方程 适用于白人和黑人男性和女性 更加精确地识别他汀治疗的高风险人群 关注那些最有可能从他汀治疗中获益的人群 在无获益的高风险人群中避免启动他汀治疗（心衰分级高的患者和透析患者）,一级预防的他汀治疗,启动他汀治疗的风险分层源于rcts 在启动他汀治疗前，医生和患者应进行相关讨论：ascvd风险降低的获益、潜在不良事件、药物间相互作用及患者的选择,新指南创新了ascvd一级预防的风险评估手段,/cardiology/ascvd/pooledcohort.aspx,与framingham风险评分相比，增加了种族和糖尿病,stone nj, et al. jacc. 2013, doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.,一级预防的风险评估工具的创新与局限,新的风险评估模式同时评估冠心病和卒中风险，评估的风险因素与framingham评分相比增加了种族和糖尿病。 新的ascvd风险评估模式，旨在通过更精确地识别高风险他汀治疗人群，使最有可能从他汀治疗中获益的人