2014幻灯护理文书ppt课件

护理文书的书写规范及管理规定,主要内容：,一、护理文书概念 二、护理文书的意义 三、医疗病历与护理文书关系 四、护理文书基本要求及内容 五、体温单要求及内容 六、入院评估单要求及内容,一、护理文书概念,体温单 医嘱单 评估单 护理记录单 危重患者护理记录单 一般患者护理记录单,二、护理文书意义,1、护理文书是病人诊断、抢救、治疗、康复的重要依据 。 2、体现医院医疗、护理质量、管理水平和护理业务素质，也是临床、教学、科研的重要资料 。 3、根据医疗事故处理条例规定，体温单、医嘱单、护理记录单属于病人复制资料的范围，因此具有法律效力。,三、医疗病历与护理文书关系,1、原则上，应考虑医护记录的一致性。 2、医生可以参考护士的记录，因护士与病人接触多。 3、护士参考医生，因医生的专业描述更准确。 4、护理、医疗病历同为病案，共同承担法律责任。,因此，护理记录应客观、真实、准确、及时、完整地反映患者的情况，并应提升到一个法律的高度来认识。,四、护理文书书写基本要求,1、护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。 2、护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，时间采用24小时制，具体到分钟。 3、书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。,四、护理文书书写基本要求,4、书写过程中出现错字时，可以用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。 5、实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。 6、因抢救危重患者，未能及时书写护理记录的，应在抢救结束后6小时内据实及时补记，并加以注明。,四、护理文书书写基本要求,一般护理记录单 观察与记录住院患者从入院到出院期间病情客观动态变化. 书写内容：眉栏（科别、姓名、床号、ID号）； 项目内容（日期、时间、生命体征、病情观察、护理措施及效果、护士签名等）。,四、护理文书书写基本要求,书写要求 ： 1、护理观察记录单适用于病危、病重、特级护理以外的所有患者。 2、按要求记录生命体征；一般护理记录单首次要有生命体征记录，与护理评估单一致。 3、患者接受特殊检查、治疗、用药、手术前后有相应内容记录。,四、护理文书书写基本要求,书写要求 ： 4、一级护理每天至少记录一次。注意记录生命体征、皮肤情况、引流液情况、专科护理观察处置等内容。 5、术后患者主要记录生命体征、伤口敷料、引流管及引流液情况，手术当天至少每班交班前记录一次，术后三天，每天至少纪录一次。 6 、有持续心电监护者，至少每两小时记录一次。 7、医嘱改“病重”或者“病危”时，应及时转记到“危重症患者护理记录单”；同时应在“一般护理记录单”的其他栏内记录“患者病情重，医嘱予病重或者病危”。,四、护理文书书写基本要求,危重患者护理记录单 书写要求： 1、首次病情记录：护士应简明扼要地交代诊断、病情、经过的处置和效果、护理级别、病情程度。 2、记录应体现专科护理特点。患者病情、生命体征、出入量液、用药、治疗效果、病情变化与护理措施及护理评价，记录应完整、及时、准确、有连续性。 3、手术患者记录麻醉方式、手术名称、手术情况，患者返回病房时间、生命体征、体位、皮肤情况、伤口情况、各种管道及引流情况。,四、护理记录单书写内容及要求,4、昏迷、卧床患者每班至少交代皮肤情况一次。 5、出入量记录每日17:00小结，用红笔画一条横线，计算出入量，并分类进行小结，次日晨7:00总结。 6、危重患者的抢救记录应与医师协调一致，记录及时、准确、客观、真实。,五、体温单要求及内容,体温单用于记录住院病人体温、脉搏、呼吸曲线及各种相关数据，如出入院、分娩、转出、转入、死亡时间，体重，出入量，引流液情况等。 1、新院或转科且无发热患者，测体温测2次/日，连测3天.小儿4次/日.连测3天，体温正常改为1次/日. 2、特级护理无发热者的病人6次/日，或遵医嘱执行。 3、病危、病重、一级护理4次/日，或遵医嘱执行。 4、手术、分娩患者，术前晚加测体温一次，手术、分娩后测体温3次/日，连测3天。,五、体温单要求及内容,5、发热患者： 腋温在37.238.1 4次/日；38.2以上者6次/日，体温降至38.2以下24小时后改为4次/日。39 以上者应予物理降温或药物降温，降温30分钟后须测试体温。体温正常后3天改1次/日.,五、体温单基本要求,6、体重应当按医嘱或者护理常规测量并记录，每周至少测体重一次。入院时或住院期间因病情不能测量体重时，用“卧床”表示。入院当天应有血压，体重的记录。 7、大便次数应当每24小时记录一次，灌肠用符号“E”表示。1E表示灌肠一次后排便一次。0E表示灌肠一次，无大便。 8、大便失禁、人工肛门以“*”表示。 9、3天未大便者要予以处理。 10、手术当天需在相应的表格内录入患者离开病房时间 。,六、入院评估基本要求,1、入院评估应客观 2、入院评估是患者入院后由经管护士或值班护士对病人进行评估后书写的第一次护理记录，要求在本班内完成。 3、其他科室转入的患者仍需进行入院宣教和入院评估。,护理记录单存在问题,1、患者咳血等等异常情况，需要记录具体量。 2、对病情观察没有延续性。 3、存在漏记现象。 4、护理记录与手术交接单信息不一致。 5、长期心电监护每两小时记录一次，临时心电监护每小时记录一次。 6、神经阻滞前疼痛评估一次，30分钟后再评估一次。 7、录入电脑执行医嘱时间与记录时间不一致。 8、字迹潦草。,入院评估单存在问题,1、药物过敏未及时提醒医生开医嘱。 2、患者自备口服药物未及时提醒医生开医嘱。 3、漏项。,医嘱单存在问题,1、医嘱内容不准确，层次不清，如术后、转科医嘱未在第一条。 2、长期医嘱没有频次、用法。 3、录入时间不准确。,体温单存在问题,1、体温超过39 ，30分钟后无降温体温。 2、大便次数与护理记录单记录不一致。 3、手术当天未在相应的表格内录入患者离开病房时间 。 4、灌肠未在体温单上体现。,当抢救记录未记完，患者家