贯彻血脂指南解读专家共识

贯彻血脂指南，解读专家共识 血脂边缘升高的冠心病高危人群调脂对策,血脂边缘升高的冠心病高危人群 调脂治疗的临床困惑,高危人群血脂“正常”要不要调脂？ 高危人群血脂达标以后还要不要继续用药？ 高危人群长期调脂安全性如何考虑？ 高危人群血脂边缘升高患者调脂药剂量如何掌握？,提纲,对指南的学习和思考 高危人群他汀调脂循证研究的启示 血脂康临床应用的中国专家共识,中国人血脂分层切点,中国成人血脂异常防治指南（2007年）,血脂异常危险分层方案,*危险因素包括:男性、吸烟、低HDL-C、肥胖 *急性冠脉综合征、冠心病合并糖尿病为极高危,中国成人血脂异常防治指南（2007年）,高脂血症患者开始治疗标准值及治疗目标值,中国成人血脂异常防治指南（2007年）,他汀调脂的安全性,一般不良反应轻微 胃肠道反应 过敏反应 其它 严重不良反应发生率低 肝损害 肝酶升高。严重时可致肝衰竭而死亡，极少见 肌损害 肌肉相关不良反应，如肌痛、肌无力； 严重时可致横纹肌溶解、肾衰而死亡, 少见,他汀基本安全,中国成人血脂异常防治指南（2007年）,下列人群应用他汀类药物，患肌病可能性增加： -高龄 ,尤其大于80岁 -体型瘦小虚弱 -多系统疾病如慢性肾功能不全,尤其糖尿病所致 -合用多种药物 -围手术期 -药物相互作用：贝特类（尤其吉非贝齐）、 烟酸类、 环孢霉素 、吡咯抗真菌药、红霉素类、维拉帕米、胺碘酮 -饮食禁忌：大量西柚汁、酗酒 -剂量过大,他汀调脂的安全性,中国成人血脂异常防治指南（2007年）,他汀调脂的安全性,安全使用他汀类药物，需注意以下事项: -针对患者情况进行危险评估,设定起始要求、治疗目标值 -争取达标或LDL-C值降低30-40% -根据需要降脂的强度和安全性合理选用药物， 应用他汀单药或合并应用其他类药物， -合理安排剂量,不宜追求高效而盲目加大剂量 -起用前后检查肌酶和肝酶,严密观察肌肉症状， 监测预防严重不良反应,中国成人血脂异常防治指南（2007年）,对47294名（男30-70岁，女70岁）日本人服用辛伐他汀(5-10 mg/d)6年的随访结果表明,TC和LDL-C与死亡率呈J型关系,当TC 180 mg/dl 或260 mg/dl,LDL-C80 mg/dl或200mg/dl时,患者死亡的相对风险增加。 说明强化降脂应谨慎使用,Circ J. 2002 ; 66(12):1087-95.,J-LIT研究 (日本人血脂干预一级预防研究),亚洲人TC180mg/dl死亡相对风险增加，血脂过度降低可能带来安全性隐患 随着剂量增加，他汀类药物的不良反应也会显著增加。 除少数高危患者需要强化调脂外，中国的大多数老年患者为轻中度血脂异常，温和调脂即可获益。,中国人调脂剂量的选择,Circ J 2002;66(12):1087-1095.,中国老年人群胆固醇水平状况,在4698例老年高脂血症患者中TC以200-239mg/dl者为主，降脂治疗当首选常规剂量。,老年男性,老年女性,Circulation. 2004;110:405-411,75.2%,24.8%,38.2%,61.9%,对指南的思考,高危人群血脂“正常”也要进行调脂治疗，力争血脂达标。 调脂治疗必须长期坚持，才能获得临床益处 长期调脂应当选用安全有效的药物，并且使用合适的剂量，否则会增加副作用。 中国及东方人群与西方人群存在差异，大多数患者血脂水平以轻中度升高为主，采用常规剂量调脂即可满足治疗，强化降脂应谨慎，要权衡获益与风险。,提纲,对指南的学习和思考 高危人群他汀调脂循证研究的启示 血脂康临床应用专家共识,TexCAPS他汀调脂的一级预防,血脂正常或轻度异常： TC 4.656.82 mmol/L（180264 mg/dL） LDL-C 3.364.91 mmol/dL（130190mg/dL） HDL-C 男性1.16mmol/L（45mg/dL） 女性1.21mmol/L（47mg/dL） TG4.52mmol/L（400mg/dL） 研究终点：首次急性重要冠脉事件即死性或非致死性心肌梗死 、不稳定心绞痛或心脏猝死 入选病例 6605名，男5608例，女997例。,Circulation, 2000, 101: 477-484,TexCAPS提示：早治疗早获益,治疗1年时，治疗组LDL-C 下降 25 TC 下降 18 HDL-C 升高 6 甘 油三酯 下降 15 洛伐他汀治疗组首次重要冠脉事件发生率 降低 37%(P0.001),Circulation, 2000, 101: 477-484,CARDS糖尿病人群冠心病一级预防,血脂水平：LDL胆固醇160 mg/dl，TG600mg/dl 入选病例：2838 名患者, 年龄4075 岁, 2型糖尿病伴其它冠心病危险因素之一，无确诊冠心病和脑血管病史 药物剂量： 阿托伐他汀, 10 mg/天, 或安慰剂（处方剂量1080mg/天） 主要终点：急性冠心病死亡；非致死性心肌梗死，包括无症状心肌梗死；需住院的心绞痛； 心脏骤停复苏；冠脉血运重建；卒中。 次要终点：总体死亡；任一心血管终点；血脂与脂蛋白,Lancet, 2004, 364(9435):685-96,1. 糖尿病患者服用小剂量阿托伐他汀能显著获益 2. 获益程度与基线血脂水平关系不大 此外，总死亡下降27%，p=0.059；年轻人获益不如老年人明显，,Lancet, 2004, 364(9435):685-96,CARDS,大部分胆固醇水平正常： (入选血脂水平）TG240 mg/dl(平均209 mg/dl) LDL-C：115-174 mg/dl(平均139 mg/dl) 入选病例：既往320个月发生急性心肌梗死 年龄2175岁 共4159例，其中治疗组2078例，安慰剂组2081例 研究终点：致死的冠心病事件和非致死的心肌梗死 随访年数：5.0年（4.06.2年）双盲研究,CARE研究,N Engl J Med, 1996, 335: 10019,N Engl J Med, 1996, 335: 10019,CARE研究,治疗组较对照组LDL、TC、TG水平分别下降了28，20和14，HDL水平上升了5 （p0.001）,胆固醇水平或低于正常平均水平的高血压患者，未治疗血压 160/100 mm Hg，或治疗血压 140/90 mm Hg，伴有至少3个心血管危险因素 入选病例：10305名患者 其中治疗组5168例，安慰剂组5137例 药物剂量：阿托伐他汀10mg/d，或安慰剂 主要终点：非致死性心肌梗死和致死性冠心病 次要终点：无症状心肌梗死、致死性冠心病和非致死性心肌梗死,ASCOT-LLA研究,Drugs, 2004, 64(suppl.2): 43-60,ASCOT-LLA研究：终点事件,降压+降脂： 显著降低心血管事件风险,Drugs, 2004, 64(suppl.2): 43-60,入选血脂水平：LDL-C130mg/dl(3.8mmol/L) CRP2.0mg/dl 入选病例：17802名男性和女性 男性50岁，女性60岁 没有高脂血症和心血管病史 药物剂量：瑞舒伐他汀20mg/d 或安慰剂 第一终点：联合终点（心梗、中风、血运重建、因不稳定性心绞痛住院或因心血管病死亡）,JUPITER研究,Placebo 251 / 8901,Rosuvastatin 142 / 8901,- 44 %,0,1,2,3,4,0.00,0.02,0.04,0.06,0.08,Cumulative Incidence,Number at Risk,Follow-up (years),Rosuvastatin,Placebo,8,901,8,631,8,412,6,540,3,893,1,958,1,353,983,544,157,8,901,8,621,8,353,6,508,3,872,1,963,1,333,955,534,174,JUPITER研究：终点结果,HR 0.56, 95% CI 0.46-0.69 P 0.00001,CCSPS研究,唯一以中国人群为研究对象的双盲、随机、安慰剂对照试验 课题牵头单位：阜外心血管病医院 课题协作单位：全国19省市自治区66家医疗中心 设计观察病例:正式入选4870例 观察对象：1875岁中国的男女心梗后存活者 入选血脂水平： 血清总胆固醇水平4.406.47mmol/L(170-250mg/dl)； 血清甘油三酯水平4.52mmol/L(400mg/dl) 血脂康或安慰剂 0.6g bid 随诊时间：平均4年,Am J Cardiol, 2008, 101: 1689-93,降低百分比(%),CCSPS结果：有效降低中国冠心病患者多种临床事件,安慰剂组发生率 10.41% 6.06% 5.49% 4.51% 1.19% 7.74% 血脂康组发生率 5.72% 2.72% 3.79% 3.01% 0.54% 5.19% P值 0.0001 0.0001 0.0048 0.0097 0.0137 0.0003,Am J Cardiol, 2008, 101: 1689-93,循证研究结果提示,对于血脂边缘升高或处于正常水平的高危人群，调脂治疗能够有效降低冠心病风险。 对于CRP超高而血脂水平正常的老年人群，调脂治疗也能够显著减少心血管事件。 调脂治疗越早越好，早治疗早获益。 针对中国人群的循证研究CCSPS证明，血脂康对于血脂边缘升高或正常的冠心病高危人群，常规剂量长期调脂可以有效预防冠心病事件的发生，减少总死亡。,TexCAPS、CARE、CARDS、ASCOT-LLA、CCSPS等研究表明：,短期的他汀治疗并不能显著获益,荟萃分析表明：ACS患者早期应用他汀治疗4个月内不减少主要血管事件,JAMA, 2006, 295(17): 2046-2056,长期调脂方可临床获益,一级预防的循证医学证据,长期调脂方可临床获益,二级预防的循证医学证据,调脂剂量与安全性的思考,TNT: 剂量与安全性的关系,N Engl J Med 2005, 352(14): 1425-35,循证研究的启示,对于血脂边缘升高或处于正常水平的高危人群，调脂治疗能够有效降低冠心病风险。 他汀调脂一级预防研究提示,对于高危人群早治疗早获益 调脂必须长期坚持才能获得临床益处，短期治疗并不能显著获益 强化调脂安全性不容忽视，中国人群应选择适当调脂剂量，强化调脂需谨慎。 针对中国人群的循证研究证明，血脂康对于血脂边缘升高或正常的高危人群，常规剂量可以有效预防冠心病事件的发生，长期使用安全性好。,目录,对指南的学习和思考 高危人群他汀调脂循证研究的启示 血脂康临床应用中国专家共识,血脂康获中国成人血脂异常防治指南 推荐使用,中国成人血脂异常防治指南（2007年）： “7.3 血脂异常的药物治疗 7.3.1 他汀类 7.3.1.2 降脂疗效 国产中药血脂康胶囊含有多种天然他汀成份，其中主要是洛伐他汀。常用剂量为0.6g，2次/d。可使TC降低23%，LDL-C降低28.5%，TG降低36.5%，HDL-C升高19.6%。,2007年发布的中国成人血脂异常防治指南重视中国本土循证医学证据 CCSPS是指南收录的唯一以中国人群为研究对象的调脂治疗冠心病二级预防的循证研究 中国成人血脂异常防治指南（2007年）： “6.2.1.9 中国冠心病二级预防研究(CCSPS) ” “7.3.1.4 作为东方人，可能治疗用合适剂量甚至药代学与西方人会有所不同，今后要继续探索不同他汀类药物在我国人群中最合适的治疗剂量，包括疗效和安全性。”,血脂康胶囊临床应用中国专家共识 核心专家团,共识起草专家 胡大一 （北京大学人民医院） 刘梅林 （北京大学第一医院） 核心专家组（按姓氏拼音排列） 陈可冀、迟家敏、杜志民、顾复生、洪昭光、黄 峻、寇文镕、李虹伟、李建军、李为民、李 勇、廖玉华、陆宗良、陆国平、马长生、潘长玉、戚文航、孙宁玲、沈潞华、孙美珍、吴宗贵、徐成斌、许顶立、顼志敏、叶 平、王文健、王永炎、朱建华、赵水平、赵 锋、张 运,血脂康胶囊共识 第一次专家研讨会,血脂康胶囊共识核心专家团签名,血脂康胶囊共识在心血管网挂网征询意见,医生在网上对血脂康胶囊共识发表意见,血脂康胶囊共识定稿会2008.6.29,血脂康胶囊的来源,血脂康胶囊是由特制红曲发酵精制而成。是具有独立知识产权的现代中药。 特制红曲发酵过程中产生大量的天然Monacolins物质（MonacolinL、J、K的混合物）及其它他汀同系物，特别是洛伐他汀（Monacolin K及其内脂脱水物）。,血脂康胶囊中已明确的他汀成分,天然洛伐他汀及 12种他汀同系物,莫纳可林K（酸式）,莫纳可林K（酯式）,莫纳可林J,莫纳可林M,莫纳可林L,二氢莫纳可林L,莫纳可林X,Mevinic acid,参考文献： 血脂康有效成分研究. 中国新药杂志,1998;7:213-214.,血脂康胶囊含有天然他汀及多种有效成分,血脂康,天然洛伐他汀及12种他汀同系物（20以上）,生物碱类成分（0.35）,黄酮类成分（0.045）,不饱和脂肪酸成分（8）,18种氨基酸成分（2.55）,微量元素成分,参考文献： 血脂康有效成分研究. 中国新药杂志,1998;7:213-214.,血脂康胶囊作为优秀现代中药， 质量控制严格,参考文献： 血脂康有效成分研究. 中国新药杂志,1998;7:213-214.,血脂康胶囊中所有有效成分均是由红曲菌发酵天然产生，确保其纯天然品质。 采用被欧美国家普遍认可的先进的质量控制技术高效液相指纹图谱，保证有效成分含量稳定。,血脂康胶囊药代动力学研究（1）,受试者口服4 x 300 mg 血脂康胶囊和20 mg洛伐他汀片剂后洛伐他汀的平均血药浓度时间曲线 与20 mg洛伐他汀片剂相比较，1,200 mg 血脂康胶囊具有更高的生物利用度， 其中洛伐他汀的相对生物利用度为109,血脂康胶囊药代动力学研究（2）,受试者口服4 x 300 mg 血脂康胶囊和20 mg洛伐他汀片剂后羟基洛伐他汀酸的 平均血药浓度时间曲线 与20 mg洛伐他汀片剂相比较，1,200 mg 血脂康胶囊具有更高的生物利用度， 其中 羟基洛伐他汀酸的相对生物利用度为169,血脂康胶囊药代动力学研究（3）,受试者口服4 x 300 mg 血脂康胶囊和20 mg洛伐他汀片剂后平均血浆HMG-CoA还原酶抑制剂浓度水平时间曲线(ng/ml，相当于羟基洛伐他汀酸的浓度) 血浆总HMG-CoA还原酶抑制剂浓度水平的测定结果: 1200mg 血脂康胶囊比20mg洛伐他汀片剂具有更强的抑制作用,血脂康胶囊药理作用的特点,血脂康胶囊中的天然他汀与他汀外的多种有效成分相互配合，多途径、多靶点、协同作用 多种成分使得血脂康胶囊具有全面调脂，抗动脉粥样硬化，改善胰岛素抵抗，抑制肿瘤等多种作用,血脂康胶囊具有多种抗动脉粥样硬化作用,预防动脉粥样硬化发生发展及血管成形术后的再狭窄 抑制血管平滑肌细胞增殖迁移，抑制病变部位血管内膜增生 抑制动脉硬化斑块的形成 抑制粘附分子的表达，抑制单核细胞粘附 改善血管内皮功能 抑制LDL氧化,血脂康Cholestin提取物，通过抗炎和降脂保护冠心病患者的血管内皮功能,美国循环杂志 Circulation 2004, August 24 :915-920,Shui Ping Zhao, etc From the Departments of Cardiology, Ultrasound, and Nutrition, Second Xiangya Hospital, Central South University, Human, China; and Department of Internal Medicine, Cleveland Clinic Foundation, Cleveland, Ohio,血脂康胶囊综合调脂作用,TC TG LDL-C TCHDL-C/HDL-C 23% 36.5% 28.5% 34.2%,HDL-C 19.6%,二期临床试验 治疗组324人，发表于中国实验方剂学杂志，北京中医药大学东直门医院；阜外心血管病医院；卫生部北京医院；哈尔滨医科大学临床药理基地；,中国冠心病二级预防研究（CCSPS）：我国唯一调整血脂对冠心病二级预防的前瞻性随机双盲安慰剂对照实验,牵头单位：阜外心血管病医院 全国19省市自治区66家医疗中心 观察病例:4870例 观察对象：1875岁中国的男女心梗后存活者 血脂康或安慰剂 0.6g bid TC：4.406.47mmol/L(170-250mg/dl)；TG4.52mmol/L(400mg/dl) 随诊时间：平均4年,主要终点事件： 非致死性心肌梗死及冠心病死亡（致死性心梗、冠心病猝死、其他冠心病死亡） 其它事件： 1.其它心脑血管病事件 2.非心血管病事件（癌症、意外伤亡、自杀等） 3.经皮冠状动脉介入术（PCI）/冠状动脉旁路移植术（CABG）的需求 4.各种原因的住院次数与天数 5.总死亡率,参考文献：中国冠心病二级预防研究. 中华心血管病杂志2005,33(2):109-115,Effect of Xuezhikang, an Extract From Red Yeast Chinese Rice, on Coronary Events in a Chinese Population With Previous Myocardial Infarction The American Journal of Cardiology, 101 ( 12) 15 June 2008, Pages 1689-1693,CCSPS结果：全面调节血脂边缘升高的冠心病高危人群异常血脂,mg/dl,13.2% 20.2% 15.0% 4.9%,*,*,*,*,与安慰剂组比较*P0.0001, *P=0.006,降低百分比(%),CCSPS结果：有效降低中国冠心病患者多种临床事件,安慰剂组发生率 10.41% 6.06% 5.49% 4.51% 1.19% 7.74% 血脂康组发生率 5.72% 2.72% 3.79% 3.01% 0.54% 5.19% P值 0.0001 0.0001 0.0048 0.0097 0.0137 0.0003,Am J Cardiol, 2008, 101: 1689-93,CCSPS研究在美国心脏病杂志发表,入选病例血脂基线低，代表中国冠心病人群的血脂特点 CCSPS入选患者的基线TC、LDL-C水平较低，而HDL-C水平较高，采用血脂康的临床常规推荐剂量（1.2g/d），结果显示，血脂康具有良好的全面调脂疗效。 CCSPS表明，血脂康能够给东方人群带来更多获益 与4S、CARE和LIPID等二级预防试验相比，虽然TC和LDL-C降低的幅度较小，但在降低总死亡率、冠心病事件的发生率、减少对PCI/CABG的需要方面更显著。 常规剂量适度调脂，就可使非极高危患者安全获益 研究证明对于大多数血脂水平异常主要表现为轻、中度增高的非极高危中国冠心病患者，采