局部麻醉简介阻滞课件.ppt

北京大学第一医院麻醉科 宋琳琳,局部麻醉(阻滞) local anesthesia,概 念,以局部麻醉药可逆性（暂时）阻断某些周围神经的冲动传导，产生相应区域的阻滞作用感觉缺失（无痛）、肌肉松弛、阻断神经反射。,方法简单，对全身影响小，并发症少 作用局限，不适于范围大、部位深的手术及不合作者,局部麻醉的优缺点,一、局部麻醉药,（一）分类* （二）药理特点* （三）局麻药不良反应及处理*,芳香基 中间链胺基 酯链或酰胺链,化学结构,酯类 酰胺类 procaine lidocaine dicaine bupivacaine ropivacaine,化学结构,（一）分类* （二）药理特点* （三）局麻药不良反应及处理*,局麻药的药理特点决定了麻醉性能,离解常数ka：,弥散性能、起效时间,局麻药多为弱碱性叔胺或仲胺,这些胺不溶于水，应用中必须与酸结合而形成可溶于水的盐，如盐酸普鲁卡因，盐酸布比卡因，盐酸利多卡因等 bnhcl bnh+cl (碱基） （盐） 在水溶液中，上述复合盐将离解为带电荷的阳离子和不带电荷的碱基 bnh+ bn +h+,ka = h+b / bh+ pka = ph log(b / bh+) pka：当b或bh+=50%的药液ph b易通透细胞膜，故pka越靠近7.4，b越多，起效时间越短，弥散越好,可作为和神经亲和力的尺度 脂溶性越好，麻醉效能越强 bupivacaine、dicaine lidocaine procaine 0.25% 0.25% 1% 2%,脂溶性：麻醉效能,蛋白结合率越高，作用时间越长 bupivacaine dicaine lidocaine procaine 95% 76% 70% 6%,蛋白结合率：作用时间,常用局麻药的药理特点*,药物剂量：血药峰值浓度与一次注药的剂量成正比 作用部位：与该处血供是否丰富有直接关系 药物性能：普鲁卡因/丁卡因使注射区血管扩张，加速药物吸收；布比卡因易于和组织蛋白结合，吸收速率减慢 缩血管药物：在局麻药中添加少量肾上腺素,使血管收缩，可延缓药液吸收，延长作用时间，减少毒性作用,吸收：入血,肺心、脑、肾肌肉、脂肪、皮肤,分布,酯类 血浆假性胆碱酯酶 酰胺类 肝微粒体酶,生物转化和清除,（一）分类* （二）药理特点* （三）局麻药不良反应及处理*,超过限定量 血管内注射 吸收过快 病人耐受力低,毒性反应（局麻药中毒）,神经系统毒性 心血管系统毒性,毒性反应,毒性反应症状,cns：兴奋性；抑制性 轻度-嗜睡、眩晕、多语、寒战、舌麻木、 惊恐不安和定向障碍 重度-昏迷、肌震颤、惊厥、呼吸停止 cvs：bp、hr升高，最终下降和停搏,毒性反应处理,停止用药 预防毒性进展：安定类0.1mg/kg iv. or iv. 止惊：硫喷妥钠 1-2 mg/kg 异丙酚1-2mg/kg 肌松药 心血管支持：升压药、阿托品 呼吸支持：吸o2、辅助呼吸、机械通气 脂肪乳剂,中毒的预防,严格掌握剂量，不超过限量 防止误入血管内 加入缩血管药（肾上腺素） 安定类术前给药,2. 过敏反应,抗原 抗体反应 酯类：罕见，普鲁卡因 酰胺类：极罕见,二、 局麻方法,表面麻醉 局部浸润 区域阻滞 神经阻滞,表 面 麻 醉,将穿透力强的局麻药施用于粘膜表面，使其透过粘膜而阻滞位于粘膜下的神经末梢，使粘膜产生麻醉现象 眼、鼻、咽喉、气管、尿道等处的浅表手术或内镜检查 常用药物： 1%2%丁卡因 2%4%利多卡因,局 部 浸 润,将局麻药注射于手术区的组织内，阻滞神经末梢而达到麻醉作用 常用药物： 0.5%普鲁卡因 0.25%0.5%利多卡因,区 域 阻 滞,在手术区四周和底部注射局麻药，阻滞通入手术区的神经纤维 肿块切除术,区域阻滞,神 经 阻 滞* nerve block,在神经干、丛、节的周围注射局麻药，阻滞神经冲动的传导，使受它支配的区域产生麻醉作用 颈丛阻滞 臂丛阻滞,颈丛：第14颈神经的前支 适于颈部手术 （甲状腺、气管切开术、颈动脉内膜剥脱术）,1. 颈丛阻滞：,颈丛阻滞,颈丛阻滞并发症,高位硬膜外或全脊麻 毒性反应 膈神经阻滞、喉返神经阻滞 霍纳综合征（horners syndrome）星状神经节阻滞 瞳孔缩小、眼睑下垂、鼻粘膜充血、面部潮红 血肿,2. 臂丛神经阻滞：,适于上肢手术,c5-8、t1前支 c4、t2前支,（1）肌间沟 （2）锁骨上 （3）腋路,肌间沟法-臂丛阻滞,误伤椎动脉 误入蛛网膜下腔或硬膜外 易引起膈神经、喉返神经麻痹和霍纳综合征，不宜同时双侧 血肿,并发症,腋路法-臂丛阻滞,并发症,血肿 中毒反应,3. 肋间神经阻滞：,4.指（趾）间神经阻滞：,思考题,常用局麻药的药理特点 局麻药毒性反应的表现及处理 颈丛和臂丛阻滞的实施步骤、并发症,椎管内麻醉,概 念 将局麻药注入椎管内，脊神经受到阻滞使所支配区域产生麻醉作用。根据注入药的椎管间隙不同，分别称为蛛网膜下腔阻滞（腰麻）、硬膜外阻滞和腰硬联合阻滞。,一、椎管内麻醉解剖,腔隙： 蛛网膜下腔脑，s2 硬膜下/外腔枕骨大孔，骶裂孔 脊髓末端：成人l1下缘，新生儿在l3下缘,脊柱侧面观,二、椎管内麻醉生理,1.脑脊液,稀释和扩散局麻药 ph为7.35，比重1.003-1.009 轻比重、 重比重、 等比重,2. 局麻药作用部位,腰麻：脊神经根和脊髓表面 硬膜外：可能通过 蛛网膜绒毛 蛛网膜下腔 脊神经根 渗出椎间孔 脊神经 透过硬脊膜、蛛网膜 脊神经根,t2 ？ t4 ？ t6 ？ t8 ？ t10 ？ t12 ？,3. 脊神经体表标志,三、椎管内麻醉方法,（一）蛛网膜下腔阻滞（腰麻）* （二）硬膜外麻醉* （三）联合麻醉,穿刺间隙 成人 ： l2-3、l3-4、l4-5 儿童 ： l3-4、l4-5,腰麻的适应症,2-3小时的切口于脐以下的手术 （下腹、会阴、下肢）,蛛网膜下腔阻滞（腰麻 ）,常用的腰麻药： bupivacaine: 轻比重 0.1%0.3%(0.5%+注射用水) 等比重 0.5% 重比重 0.75%2ml+10%glucose 1ml 10-15mg,麻醉平面调节（5-10 min进行）,药量、容量（浓度） 穿刺部位：l3最高 针口方向和注药速度 比重、病人体位,腰麻并发症及处理,术 中,血压心率：扩容、升压药(麻黄素) 呼吸抑制：吸o2、辅助呼吸、机械通气 恶心呕吐：消除病因、5-ht拮抗剂、氟哌啶2.5 mg iv,术 后,头痛：低压性，平卧、补液、镇痛 尿潴留：导尿 颅神经麻痹：展n，术后1周，vit b1 粘连性蛛网膜炎：罕见 马尾综合征：损伤造成，可自愈 化脓性脑脊膜炎：感染,腰麻的禁忌症,cns疾患：脑脊髓膜炎、脊髓前角灰白质炎、高颅压 穿刺部位感染 全身情况差：休克、心衰、冠心病发作、 败血症 脊柱：外伤、结核、严重畸形,（一）蛛网膜下腔阻滞（腰麻）* （二）硬膜外麻醉* （三）联合麻醉,方法 ：连续、单次 穿刺部位：脊柱的任何椎间隙，根据 手术部位选择,硬膜外麻醉适应症,除头部以外的其他任何部位的手术 （高位硬膜外已少用）,穿刺成功指征: 突破感 阻力消失 负压现象,常用药物： lidocaine、dicaine、 bupivacaine 、ropivacaine lidocaine 2% 20ml; bupi 0.5%? 阻滞平面：穿刺点的上、下成对脊神经 影响平面因素：药物容积、注药速度、穿刺间隙 导管方向、病人情况,硬膜外麻醉并发症,术 中,穿破硬脊膜 全脊髓麻醉 毒性反应 血压下降 呼吸抑制 恶心呕吐,神经损伤 硬膜外血肿 硬膜外脓肿 导管拨出困难或折断,术 后,硬膜外麻醉禁忌症,穿刺处皮肤感染 凝血机制障碍 休克 脊柱结核、严重畸形 cns疾患,（一）蛛网膜下腔阻滞（腰麻）* （二）硬膜外麻醉* （三）联合麻醉,思考题,常用椎管内麻醉的方法、适应症和禁忌症 腰麻、硬膜外麻醉平面的调节、常见并发症及处理 腰麻、硬膜外麻醉的操作步骤,心肺脑复苏,一. 概述,复苏定义： 有关抢救各种重危病人（或挽救生命）所采取的医疗措施。,心肺复苏 (cardiopulmonary resuscitation, cpr),针对呼吸和循环骤停所采取的抢救措施，称心肺复苏； 以人工呼吸替代病人的自主呼吸，以心脏按压形成暂时的人工循环并诱发心脏的自主搏动。,心肺脑复苏 (cardiopulmonary cerebral resuscitation,cpcr),cpr的关键是中枢神经系统功能的恢复，从心脏停搏(cardiac arrest)到细胞坏死的时间以脑细胞最短，因此，维持脑组织的血灌流是cpr的重点。 只有脑功能的最终恢复才能称为完全复苏，故现在把逆转临床死亡的全过程称为心肺脑复苏。,心脏停搏的三种类型,心室纤颤（ventricular fibrillation）：心室呈不规则蠕动而无排血功能 心脏停搏（asystole）：心脏完全处于静止状态，心电呈直线 电机械分离（electro-mechanical dissociation）：心电图显示有心电活动（心室复合波），但无机械收缩和排血功能,ca的时间和表现,ca时间 症状 3s 头晕 10s 昏厥 3040s 瞳孔散大 60s 呼吸停止 大小便失禁 4 6min 大脑不可逆损伤,ca存活率与开始复苏时间的关系,开始bls时间 开始als时间 存活率 (min) (min) (%) 16 0 12 16 0,cpcr三阶段：,初期复苏(basic life support, bls) 后期复苏(advanced cardiac life support, acls) 复苏后治疗(prolonged life support, pls),实施cpr指征,神志突然丧失 大动脉搏动消失 无自主呼吸,二、基础生命支持（bls）*,判断，呼救！ abc： a（airway）：保持呼吸道通畅。 b（breathing）：进行有效的人工呼吸。 c（circulation）：建立有效的人工循环。,保持呼吸道通畅（airway，a）,头后仰 2. 托起下颌 3.清除口咽部分泌物 4. 有条件置入口咽或鼻咽通气道,舌后坠,舌后坠,头后仰,人工呼吸（breathing，b）,立即人工呼吸两次：vt 400-600ml，间隔5s 然后判断大动脉搏动！ a.口对口、口对鼻人工通气 b.简易呼吸器 c.机械通气,循环（circulation，c）,判断颈动脉搏动3s 按压部位、姿势正确：手移位 、不松弛 4-5cm，频率100次/min 30：2,心外按压,心脏按压的方法,胸外心脏按压 （external chest cardiac compression） 原理 心泵机制 胸泵机制,心脏按压有效的指征,可触及大动脉搏动 呼吸恢复 意识恢复,并发症,肋骨骨折 胸骨骨折 内脏损伤,2. 开胸心脏按压 （open chest cardiac compression）,优点：更容易刺激自主心跳的恢复，且对中心静脉压和颅内压影响较小，因而增加心肌和脑组织的灌注压和血流量，有利于自主循环的恢复和脑细胞的保护。,适应症：,胸廓严重畸形，胸外伤引起的张力性气胸，多发肋骨骨折，心包填塞，胸主动脉瘤破裂需要立即进行体外循环者 开胸手术中，应首选开胸心脏按压 胸外心脏按压效果不佳并超过10分钟者，只要具备开胸条件应采用开胸心脏按压,三. 高级生命支持（acls）,acls是bls的继续，是借助于药物和器械，以提高灌注压、增加重要器官血流、治疗心律失常的复苏阶段。 早期除颤、开放气道、开放静脉、药物,(一)心室纤颤和电除颤,心脏停搏的75病人最初都有室颤(粗颤、细颤)，唯一有效的治疗方法是电除颤。,电除颤延迟1分钟成功率10% 心跳停止2分钟内电除颤80%恢复自主循环,电除颤（defibrillation）,以一定量的电流冲击心脏使室颤终止的方法。,注意事项,除颤前至少5组cpr 电极位置正确(胸骨右锁骨中点下方左腋中线v6导) 能量：首次150-200j(双相) all clear! 除颤后立即行5组cpr再检查大动脉搏动 尽可能不间断心脏按压,（二）开放气道 气管插管 气管切开 机械通气,（三）开放静脉,首选颈内静脉 锁骨下静脉、股静脉、肘正中静脉 气管、心内给药,(四)药物,cpr用药目的： 激发心脏复跳和增强心肌收缩力 防治心律失常 纠正酸碱、电解质和体液平衡 给药途径： 静脉、气管内或心内注射。,常用药：,肾上腺素（epinephrine） 阿托品（atropine） 利多卡因（lidocaine） 碳酸氢钠（sodium bicarbonate） 其它：胺碘酮、血管加压素、多巴胺、去甲肾上腺素、异丙肾上腺素,肾上腺素,兴奋和受体 肾上腺素能够使脑及冠状血管以外的血管收缩，保证脑和心脏的血供 1.0mg，每3-5min可重复给药 vf/vt时，在第三次除颤前,阿托品,asystole或缓慢型pea 3mg ，仅一次，在肾上腺素1mg后,利多卡因,治疗室性心律失常的首选药物 静注1-1.5mg/kg，3-5min可重复0.5mg/kg，总量可达3mg/kg。维持剂量1-4mg/min 对心排出量减少、肝功能不良和老年病人应减少利多卡因剂量,适应症： 心跳骤停前存在代酸 高钾血症 巴比妥类药物中毒 时间较长的心肺复苏,碳酸氢钠,副作用： 可致co2进一步蓄积； 高钠血症及高渗透压； hb氧离解曲线左移，影响氧向组织释放； 碱中毒引起低钾血症。,碳酸氢钠,剂量： 首次剂量1mmol/kg（相当于5%碳酸氢钠溶液1.66ml/kg) 或按经验公式：碳酸氢钠用量mmol=停搏时间（min)体重0.1，以后每10分钟追加半量 或根据abg计算后补给（碳酸氢钠缺少量=be1/4体重）。,碳酸氢钠,胺碘酮 300mg，在第四次除颤前，可重复一次150mg 血管加压素 40 iu,其他药物,排除使复苏失败的可能原因,5h,hypoxia 缺氧 hypothermia 低温 hypovolemia 低血容量 hyperh+(acidemia)酸中毒 hyperkalemia/hypokalemia高/低钾 hypoc