产后出血.ppt

,妇产科,产后出血,定义 胎儿娩出后24小时内阴道流血量超过500ml者，称为产后出血（postpartum hemorrhage）。此为产科常见的严重并发症，为产科危症之一，应特别重视。主要原因为宫缩无力，临床表现为产道出血急而量多，或持续小量出血，重者可发生休克。同时可伴有头晕乏力、嗜睡、食欲不振、腹泻、浮肿。,简介,产后出血包括胎儿娩出后至胎盘娩出前，胎盘娩出至产后2小时以及产后2小时至24小时3个时期，多发生在前两期。产后出血为产妇重要死亡原因之一，在我国目前居首位。产妇一旦发生产后出血，预后严重，休克较重持续时间较长者，即使获救，仍有可能发生严重的结发性垂体前叶功能减退（席汉综合征暂无内容，点击创建 （sheehan syndrome）后遗症，故应特别重视做好防治工作。,病因,1.子宫收缩乏力 2.胎盘因素 3.软产道裂伤 4.凝血功能障碍,临床表现,阴道流血 胎儿娩出后即出现，色鲜红-软产道裂伤。 胎儿娩出后几分钟开始，色较暗-胎盘因素。 会阴部疼痛，阴道流血不多-隐匿性软产道损伤。 休克症状。,检测出血量的方法,称重法 容积法 面积法,一、子宫收缩乏力,临床特征 时间：胎盘娩出后 表现:宫底升高，子宫质软如水袋状。 与其他因素鉴别方法：按摩子宫或使用宫缩剂后能好转。 病因 全身因素：情绪，药物，慢性疾病，体质。 产科因素：产程，产科并发症或合并症。 子宫因素：肌纤维发育不良，伸展过度，受损。,治疗措施,加强收缩：去除病因，按摩子宫，宫缩剂 宫腔填塞纱条 结扎盆腔血管 髂内动脉栓塞术 切除子宫,二、胎盘因素,临床特征 胎儿娩出10分钟后胎盘未娩出。 并出现大量阴道流血，色较暗。 娩出后检查胎盘胎膜是否完整，警惕副胎盘残留。 病因 胎盘滞留，剥离不全，嵌顿 胎盘粘连 胎盘植入 胎盘，胎膜残留,治疗措施,胎盘滞留，剥离不全，嵌顿-阴道，宫腔待查 胎盘粘连-人工剥离胎盘 胎盘植入-勿强行剥离，可能需切除子宫 胎盘，胎膜残留-钳刮或刮宫,三、软产道裂伤,临床特征 胎儿娩出后立即出血阴道持续流血，色鲜红。 损伤部位 一 宫颈裂伤 1.初产妇3,9点易裂伤 2.向上可延至宫体，向两侧可延至阴道穹窿及阴道旁组织。 3.破裂深至穹窿及动脉分支，隐性或显性活跃性出血。 二 阴道裂伤 会阴切口顶端，两侧。 三 会阴裂伤 分3度,病因,外阴组织弹性差 急产，产力过强，巨大儿 助产操作不规范 缝合止血不彻底，裂伤未及时发现,治疗措施 仔细检查软产道，按解剖层次缝合，彻底止血。,宫颈裂伤 大于1应缝合。 延及子宫下段，缝合时避免损伤膀胱，输尿管，必要时经腹修补。 阴道会阴裂伤 第一针超过裂伤顶端0.5 缝合不留死腔。 避免缝线穿过直肠粘膜。 软产道血肿。 切开清除，彻底缝合止血，放置引流条。,四、凝血功能障碍,临床特征 持续性阴道流血。 血液不凝，止血困难。 出现全身部位出血灶。 凝血功能检查异常（血小板计数，凝血酶原时间，纤维蛋白原等）,病因,产科有关的并发症引起 羊水栓塞，妊娠期高血压疾病，胎盘早剥，死胎。 合并血管系统疾病。 原发性血小板减少，再障。 治疗措施 首先除外其他三个原因。 积极输新鲜全血，血小板，纤维蛋白原，凝血酶原复合物，凝血因子等。 纠正dic,护理诊断,有组织灌注量改变的危险：与阴道大量出血，不能及时补充，体内灌注量减少有关。 有感染的危险：与失血量过多，抵抗力下降，反复检查，操作有关。 疲乏：与失血性贫血，产后体质衰弱有关。 恐惧：与阴道大出血，有死亡逼近的压迫感有关。,护理措施 1、 预防产后出血,产前 有凝血功能障碍者治疗后再受孕，早孕期人工流产。 有产后出血危险因素者，加强产前检查，提前住院。 产时 第一产程 合理用药，注意饮食，防止疲劳产程延长。 第二产程 掌握会阴切开时机，保护好会阴。 第三产程 关键 不过早牵拉脐带。 阴道流血多立即查明原因。 胎盘娩出后仔细检查是否完整，软产道有无撕裂及血肿 产后 产后出血发生高峰 加强观察 产后出血多发生于产后2h内，所以尤其在这段时间内要严密观察子宫收缩力及阴道出血量，出血的时间和出血的形式。膀胱充盈更引起出血量多。还应注意失血的全身症状。充分做好输血和急救的准备。,二、迅速止血，纠正失血性休克及控制感染,一旦发生产后大出血应沉着冷静，反应迅速，在针对不同原因采取止血措施同时，立即通知医生，尽快地恢复血容量，维持各组织、脏器的正常功能状态。切勿惊慌失措。立即采取有效的止血措施，并观察止血效果。 （1）子宫收缩乏力：立即以一手在耻骨联合上压制子宫下段，另一手按摩子宫底，压出宫腔内的积血和凝血块，给予缩宫素，肌内或静脉注射、宫底注射。经腹壁按摩子宫底，可刺激子宫，从而使子宫壁血窦闭合。方法：站在患者的左侧，左手在耻骨联合上按压下腹中部，将子宫上推，右手置于子宫底部，拇指在前壁，其余四指在后壁，作均匀有节律的按摩。在按摩过程中应将子宫腔内积血压出，以免影响子宫收缩。在按摩子宫的同时，立即给予肌内注射缩宫素10u.或缩宫素20u加于25葡萄糖40ml内静脉推注。也可经腹壁直接注入子宫体部肌层（宫底注射）或经阴道注于子宫颈，以加强宫缩。必要时加用麦角新碱肌内注射。注意麦角新碱和缩宫素不宜同时应用，其相互作用抵消。用药后仔细观察，必要时可重复使用缩宫素。,2）胎盘滞留 胎盘嵌顿，立即导尿排空膀胱，给予麻醉镇静剂，帮助胎盘娩出，做好阴道手术准备。 方法：一手按摩子宫使其收缩，同时轻压子宫底，另 一手轻轻牵拉脐带，协助胎盘娩出。 胎盘部分粘连，在无菌操作下，徒手剥离胎盘，取出胎盘和残留的胎盘组织。做好术前准备。 植入性胎盘不能分离，应立即做好腹部手术的准备，进行子宫次全切除术。,3）软产道撕裂软 产道撕裂持续出血时必须注意是否有出血的血管，立即钳合血管结扎后，缝合裂伤处，防血肿产生。不钳合血管单缝合伤口，必致继续出血产生血肿。缝合时应按解剖关系对整齐，逐层缝合，尽量做到恢复会阴，阴道原来的形态。,4）凝血功能障碍 若发现出血不凝，伤口出血不止等，立即通知医生，同时抽血作凝血酶原、纤维蛋白原、3p试验等，配新鲜血备用。并确保输液途径通畅。,3、防治失血性休克,患者取平卧位，保持安静，吸氧保暖，静脉开放补充血容量，纠正酸中毒等一系列休克的抢救措施。严密观察并详细记录患者的意识状态，皮肤颜色，血压、脉搏、呼吸及尿量。大量失血后产妇抵抗力低，体质虚弱，易感染，需严密观察子宫收缩以及恶露的量、颜色，做好会阴的护理，并按医嘱给予抗生素预防感染，加强营养及时纠正贫血。,4、心理支持,提供产妇与家属的心理支持 医护人员应保持镇静的态度，工作要紧张有序，并给予同情和安慰，以增加安全感，适当地向病人及家属解释有关病情和实施处理的目的，针对产妇的具体情况，指导加强营养，增加活力，逐渐地促进康复，