重型颅脑损伤的急救课件

1,脑外科：王守芳,重型颅脑损伤的急救,2,院外急救 急诊室诊治 进入病房后护理,3,概述,颅脑损伤是头颅和脑组织遭受暴力打击所承受的伤害。多见于交通、工矿事故，以及坠落、跌倒和各种锐器、钝器、火器、爆炸及自然灾害等对头部的伤害，常与身体其他部位的合并损伤同时存在。颅脑损伤总死亡率在4%5%之间，重型颅脑损伤的死亡率高达30%50%。,4,何为重型颅脑损伤,需住院急诊手术治疗 开放性颅脑损伤，有压迫性凹陷或粉碎性骨折，有明显颅内压增高、脑受压表现，剧烈头痛、呕吐、进行性意识障碍，生命体征有变化，根据外伤史、头颅CT有颅内血肿并达到手术指征者。 需紧急抢救 伤后病情发展迅速，持续昏迷或迅速出现再昏迷，有明显颅内高压体征，生命体征明显改变甚至呼吸心跳停止者。,5,医务人员无法改变由原发性损伤所造成的结 果。那么，我们该怎么做，才能最大限度地减轻 继发性损伤和并发症，从而改善预后？,6,院外急救,院外急救也称现场急救或初步急救，是指患者自发病或受伤开始到医院就医这一阶段的救护，包括厂矿、农村、事故现场或家庭中等所有出事地点，对患者的初步救护。,7,院外急救基本程序,判断伤情 迅速、简要、准确； 保持呼吸道通畅 清除口腔内异物，托起下颌或使用口咽通气管解除舌根后坠； 安置体位 昏迷者，予平卧头偏向一侧。疑有颈椎骨折的，取平卧头正位，出现呕吐即刻翻成侧卧位，翻身时一定要保持头、颈、胸成一直线；,8,实施急救措施 CPR、止血、骨折固定、保存离断肢体等； 松解或去除病人衣物 脱衣袖，先健侧后患侧。脱长裤，先解松腰带和纽扣，将其褪至臀部以下，保持双下肢平直，把长裤拉出。 转运与途中监护 安置合适体位，尽量减少救护车行使时颠簸。随时监测意识、面色、生命体征、伤口出血等情况。,9,急诊室诊治,重型颅脑损伤病情危急、变化迅速，若诊治不及时必将导致严重后果。因此要求急诊室配备有：麻醉喉镜、气管插管、呼吸机或简易呼吸皮囊等抢救设备。急诊室神经外科医生和护士必须具有正确而迅速诊断、判断病情的能力和准确敏捷的处理技能。,10,诊断,病史 临床表现 体格检查 辅助检查,11,病史,询问病史原则 简捷、客观、真实； 询问对象 清醒病人、当事人、现场目击者及护送者； 询问内容 受伤原因和时间，暴力大小和着力部位，伤后意识、有无呕吐及频度、有无癫痫发作及表现，现场抢救及处理情况，既往史。,12,主要临床表现,头痛 头痛是颅脑损伤的主要症状，常伴有有头昏、恶心、呕吐，如出现颅内压增高，头痛剧烈，常伴有有喷射性呕吐。 意识障碍 意识障碍的持续时间长短及程度可反应颅脑损伤的严重程度，如脑震荡意识障碍短暂（30分钟），而严重的脑挫裂伤可出现深昏迷。临床上应用格拉斯哥昏迷评分法来判断意识状态。 神经系统定位体征 如瞳孔散大、视力障碍、失语、偏瘫等。 生命体征变化 伴随颅内压增高，可出现血压升高、脉搏细速、呼吸深慢。若颅内血肿继续增大，机体代偿衰竭，则血压下降、脉搏细速、呼吸不规则。,13,体格检查,包括神经系统检查和全身其他系统的检查，应根据临床表现做重点检查。,14,辅助检查,头颅CT检查 建议行头颅、颈椎、胸部CT联合检查。 实验室检查 主要检查疑血四项和血常规，以明确患者疑血功能及估计失血量。,15,右颞部硬膜外血肿、右颞叶急性硬膜下血肿,16,右颞叶脑内血肿、双侧颞叶急性硬膜下血肿,17,右颞叶脑挫裂伤伴蛛网膜下腔出血、右颞叶脑内血肿,18,急诊室处理,立即使用心电监护仪，严密监测生命体征，密切观察意识、瞳孔、四肢活动、头痛呕吐等情况； 保持呼吸道通畅，给予吸氧； 迅速建立静脉通路，积极采取脱水、降压、止血等维持正常生命体征的措施； 配合医生实施急救处理：心肺复苏、气管插管、紧急控制活动性出血、降低颅内高压等；,19,护送患者行CT检查； 做好紧急开颅术前准备，如剃头、配血、导尿、戴识别带、初步卫生处置等； 通知病房或手术室，简要说明患者病情； 护送患者入病房，途中严密观察病情变化。与病区护士做好详尽的交接班。,20,进入病房后护理,进入病房即时护理； 术后护理； 急救护理：脑疝的抢救、躁动不安处理流程、癫痫发作处理流程。,21,进入病房即时护理,接到通知，即刻铺好备用床。安装好氧气、监护仪、吸引装置、输液泵等用物； 患者入病区，立即通知医生； 安置患者合适卧位，抬高床头1530度，昏迷者头偏向一侧。疑有颈椎骨折者予平卧位； 清除口鼻分泌物，保持呼吸道通畅，予中流量吸氧。有鼻腔出血者，改面罩吸氧； 立刻观察瞳孔、判断意识，测量生命体征；,22,检查气管插管深度、输液是否通畅，妥善固定导尿管； 与护送护士作好交接班工作，详阅急诊交接单并签名。若有疑问，妥善沟通与协调； 即刻向医生报告患者异常情况，及时予脱水、止血、护脑等对症支持治疗； 有手术指征者，即予剃头、备血、佩带识别带、进一步卫生处置，作好手术交接单上各项内容，并准确填写后打印；,23,严密观察瞳孔、意识变化，监护HR、R、BP、SPO2，观察进出量； 观察神经系统体征，注意头痛呕吐情况、四肢肌力，有无躁动不安，有无癫痫发作； 详细询问病史及护理体检，客观、真实做好各项护理记录； 备好病历、CT胶片、手术患者交接单等，护送患者入手术室；,24,术后护理,床边备好氧气、监护仪、吸引器等用物； 接到病人妥善安置，予平卧头侧位。6小时后抬高床头1530度； 严密观察意识、瞳孔、生命体征变化，注意头痛呕吐情况，每班至少测定肢体肌力一次； 安置各种管道，做到“固定、通畅、无菌、观察”。术后48小时内要特别注意观察头部引流液颜色及量，尤其是脑内血肿开颅清除术后。如有硬膜外或头皮下引流管，应保持引流球呈负压状态。如使用脑内引流器，应保持近侧开关开放、远侧开关关闭（除非排放引流液至引流待内时）；,25,保持呼吸道通畅，注意气管插管深度，及时吸除痰液，中流量吸氧。听诊肺部呼吸音，注意有无吸入性肺炎； 观察有无呕吐咖啡色液体、有无排出黑便，警惕应激性溃疡的发生； 遵医嘱予脱水、抗炎、止血、护脑、营养支持等治疗，观察进出量及电解质平衡情况； 定时测量体温，积极控制高热，以免加重脑水肿； Q2H翻身拍背，采用45度翻身法。做好各项基础护理，预防各种并发症；,26,做好各阶段饮食护理，昏迷者术后或伤后48小时置入鼻胃管进行胃肠内营养； 避免一切引起颅内压增高的诱因，如剧烈咳嗽、用力排便、情绪激动、躁动不安、癫痫发作等，因此要积极预防和控制以上情况，尤其在伤后或术后37天； 向患者及家属做好健康宣教工作。着重宣教陪护制度、安全防护制度、约束带的使用、治疗护理工作的配合、疾病各阶段注意事项等。,27,GCS评分表,28,肌力分级法,0级：完全瘫痪； 1级：只有肌肉收缩，没有肢体运动； 2级：肢体不能克服重力抬起，只能在床面平移； 3级：肢体能克服重力抬起，但不能抵抗阻力； 4级：肢体能抵抗阻力，但力量不足； 5级：正常肌力。,29,急救护理脑疝的抢救,一、小脑幕切迹疝 1、临床表现 早期 头痛加剧、呕吐频繁、躁动不安，意识由意识由清醒逐渐转为嗜睡或昏睡，患侧瞳孔逐渐增大，对光反射迟钝。 中期 意识由嗜睡转入浅昏迷，患侧瞳孔明显散大，对光反射消失，对侧瞳孔正常，对光反射减弱，呼吸深慢、脉搏有力、血压升高。 晚期 意识呈现深昏迷，对一切刺激无反应，双侧瞳孔散大，对光反射消失，出现潮式呼吸、脉搏快而微弱、血压下降，最后呼吸停止。,30,2、抢救及护理 发现病情变化，立即通知医生。 迅速开放静脉通路，给20%甘露醇快速静脉滴注，一般每250ml在2030分钟内滴完。 保持呼吸道通畅，给氧。 严密观察意识、瞳孔、生命体征变化。 做好剃头、配血、常规处置等术前准备。,31,二、枕骨大孔疝 1、临床表现 头痛剧烈，呈阵发性加剧，恶心、呕吐频繁，呼吸、脉搏减慢，血压升高，一旦出现意识、瞳孔变化即可出现呼吸中枢衰竭表现。甚至可在意识清醒、瞳孔还处于正常状态下，突然出现呼吸停止。,32,2、抢救及护理 同小脑幕切迹疝。 如果出现呼吸停止，立即推抢救车到床边给简易呼吸皮囊辅助呼吸。协助医生进行气管插管，接通呼吸机机械通气。 如经上述处理自主呼吸恢复，应及时作好剃头、备血等术前准备。 如经上述处理病情未好转，出现心跳停止，应即刻给予胸外心脏按压及皮下或静脉注射肾上腺素，并做进一步的生命支持。 告诉家属病人的病情变化，给予安慰。,33,急救护理癫痫发作处理流程,发现患者癫痫发作，立即平躺，解开衣领和裤带。 立即通知医生，同时迅速将张口器或压舌板从臼齿处放入（出现牙关紧闭前），防止舌咬伤。 清除口鼻分泌物，保持呼吸道通畅，高流量吸氧。 建立静脉通路。,34,遵医嘱给安定、鲁米那等镇静解痉剂。 密切观察生命体征变化，注意抽搐时有无双眼上翻、口吐白沫、颈项强直等，并及时准确记录。 做好安全保护措施，转移周围危险物品，拉起双侧护栏，家属随时陪护，防止坠床或受伤。抽搐未停止前，不得强行