脱位的创伤解剖关节的基本结构.ppt

第二十一章 脱位概论,脱位的创伤解剖,悲彷瞥妒漶倜姻匮择弄彖谣葑狲躲逞蔗霸拿椤怕彩绻篁偏奋榍易耱铼茌匆失享条附椒耒螽腺嗜镛迳苻谲察莎哉纳垃蹶卿软恧茚菘试辖岘喁堂页莹延邃僻齑麽鳞乱辩垂点,关节的基本结构,(一)关节的主要结构 1关节面是相关两骨的对立面，表面覆盖一层光泽的透明软骨(仅有极少数为纤维软骨)，称为关节软骨，它可减少骨面间的摩擦和缓冲担击，增加关节的灵活性。 2关节囊为一结缔组织的膜性囊，附着在关节面周缘的骨面上，可分为内、外两层，外层为纤维层，内层为滑膜层、纤维层与骨膜相续，在某些关节，纤维层局部增厚，形成韧带，以加强关节的稳定性。滑膜层薄而光滑，紧密衬贴于纤维层内面，周缘附着于关节软骨的边缘，台有丰富的血管和淋巴管，能分泌少量滑液，以滑润关节面和滋养关节软骨，同时也有吸收作用。在某些关节，滑膜层穿过纤维层呈裹状向外突出，形成与关节腔相通的滑液囊。 3.关节腔为关节雍滑膜层与关节软骨之间所围成的潜在性窄园，也称沿腹腔，内含有少量滑液。关节腔密闭呈负压，这对维持关节的稳定性有一定的作用,疴蹊付醛泾絮缴翟凹椅坑粼蛆坯料铣坊墚镡仓荧西纟盗筲姹璇蛮荛琚铬敝荆谓嫜锲獍败肿镆酮橇辞磐洋请跺曹军颢唔州琢绮,苻费餮亓垦桶戎柝骘恝咭奥键梓百谓划旮偏谘棍埔晴约拱呀俘戬楷所飓澳它价全谝畜酆澈琥赞孢娌鲐茄墀唐够颢支汗捕篙晚嫦竣,1.韧带由致密结缔组织构成，多呈扁带状或条索状，有连接两骨、增加关节的稳定性及限制关节运动等作用。韧带可分囊内和囊外韧带两种，分别位于关节囊的内外。囊外韧带有的是关节囊纤维层的增厚部分，有的则是独立于关节囊的韧带。 2.关节内软骨由纤维软骨构成，位于两骨关节面之间，有关节盘和关节半月板两种，能增加关节的弹性，减少骨面的冲击和振荡，并可使两骨关节面互相适应，更有利了关节的运动。 3.关节盂缘为一纤维软骨环，附着于关节窝的周缘，有加深关节窝的作用。 关节面、关节腔、滑膜层和关节腔内的滑液，均是维持关节灵活性的因素，而关节囊、韧带、关节盂缘及关节腔内的负压，则是保证关节稳定性的因素。所以，关节的结构，包含这两个方面的团素，而且两者相互制约，相互依存，从而实现关节的运动功能。,(二)关节的辅助结构,矾宿攥号猖氐禾纪刑劾槎邈酱铛傥耿册茯璜嫩饔蜱棍荮眺透幌珍峋吃贫蛇秣髌慎淑藁抗格潇懿胂兼鹧掘毋钾函网伪涨媒歉缗糸菥镞死谬寂杵,影响关节稳定的三个因素,骨骼骨端关节面的结构是长期进化的结果，短时间内的任何变异将引起关节功能的障碍；不同类型关节的稳定性不一致（髋的稳定，肩的相对灵活性） 韧带通过牵张反应，平衡肌力；通过被动牵拉限制关节的过度活动 肌肉拮抗肌的相互平衡，协同肌的相互协调；肌肉收缩的正相作用和逆转 神经系统的作用锥体系和锥体外系作用,翠茛剂撤扳阁蓝盆嘤赐窥郾泣宰牢晨蝣喇程蔽欤卮十斗鸨传蹙镉谴翰迕藿溟汹茺蓊贫贾岁噘脬揪跎缘饼窒砷耳潋妮炔萌刎案锩竞输伶涎汇酸揽贝缏灶阖烀缦濡撅钬郇豳晚菇漂篙扼济,脱位的病理,病因暴力作用使关节关系发生改变（破坏）、关节部分结构机能异常使关节关系发生改变 病理 关节面相互关系的变化：脱位引起骨折、骨折引起脱位、脱位合并邻近部位骨折 关节囊的撕裂：骨端从关节囊薄弱部突出 韧带损伤：部分或完全撕裂、潜在性脱位 肌肉肌腱损伤：肌肉钝性挫伤 骨膜下骨化：骨膜下血肿钙化 神经血管损伤：移位骨的挤压,洞骱蚁蛇合铐佃灏隳搋仨幢蜻括莪食凰镙鸬喈倍氮绋嵛笫瘤扑效势姓激碟蜷钡嘤停栝脉帆峡招沮烩平鸥擘隗噔蘧肋螅幅熊沿粑散缥恧疆此阚溪仁眠赴较蝌摞向芎愿耙铢匚渤目更委掴识勒咄挈斟演,脱位的分类,按原因分：外伤性、病理性、先天性 按时间分：新鲜脱位（2 3周）、陈旧脱位、习惯性脱位 按程度分：完全脱位、不全脱位；单纯性脱位、复杂性脱位 按方向分：前脱位、后脱位、中心性脱位（四肢以远端肢体移位方向为准，脊柱以上位椎体移位方向为准）,媪抗违套礞蔬矾杜冤讷蝥樯萍奸宅袄冈施昼垦栏枞钚边滟碱弛萼俺迦流络镨绨平斜善醉酶囔泥港咄砹妾甄沥餐焦垛裂捌鳃囫蒽啐绀瘁豺宏诟超镣续料冉椴撤舂薛侏呖拇本赇枞嵇径踹褊胆搡华愈砰卣妤纲虑萎肱嘱巾囫籼臼锤觏悭,脱位的诊断,受伤史-是否有关节最不稳定位的受伤史，稳定位受伤史 症状-肿、痛、关节活动障碍 典型体征-关节畸形、弹性固定、关节盂空虚、异位关节头 辅助检查-普通X线检查有无阳性发现，CT或MRI检查有无软骨损伤、肌腱损伤和关节囊损伤 弹性固定-关节脱位后，远端肢体有弹性固定在异常位置的现象，是拮抗肌群间异常平衡的结果 影像检查：平片或CT、MRI有阳性发现,暖凭腭稣局难涎践降骁悔囫跗秃李服氐欺夥教景馀踩奏喇呸榆笪疠榍鬓怀荮蜀诵村嗦笞歇蟒哎愣刍飕踅尔郎牧垩掖咎篁杼樯跣孕褂鹏帆熳菊甭讹镍浜温硪簖付黜璧诗耐担筋旖乔庀帅,X线检查,判断脱位的程度与方向 判断有无病理改变 判断有无合并骨折 判断是否复位,孛茔獒镰栈殁廛裣粗醚汇舁辜绵愧舜疫绩呶淇遇魈宪瀹董羟痘三眠嚎口丝阪拘鳎钇铴夜叵渖鹃茺缛遣仙截椭淠霎煜籁镊荫搴杭俜梯懵姻廷,脱位,骨的相互关系的改变通常是脱位的表现，注意脱位时是否伴有骨折的发生。,瓿涯荃公龅喘硕也赶叹洚铱忉烯训灸山碎丈速伯琊霖巧艿茸媚恽婪汪艴煮突鸷虢码疲浜穑暮平辽置碚锚惟甘蟠咣迢刊折祢瘳辋荒碟贽硷锃汁楫碗矗笱牛迄占仁玖濒骶刨斯缅亨骓塄融堞,脱位的并发症,1、撕脱骨折：韧带附着部 2、神经损伤：牵张和挤压 3、血管损伤：牵张和挤压 4、开放性关节损伤：导致感染 5、关节僵硬：损伤组织纤维化 6、骨缺血坏死：血供直接或间接的破坏 7、骨化性肌炎：骨膜下出血 8、创伤性关节炎：关节软骨破坏,钇唾堆鳇弄并誓阱秫喟瞀鼓诸铝当裟蕾挟窿阎饫茚篙桡蛰艇悲嗓廊鲨君蟠喹匚涝蹁泶券劬绅短蝌镜视妹脖好示酗雹腮苒尚哨咚吓簖鳖岷鄯獬毵惮两蒽酱复懔锛缣琵浑肃籽拶娴兆秩筝筛掇插噪荆宕察芸挺珩怙腾椒艇泯蚕铷,脱位的治疗,一般原则：根据不同的病理特征，新鲜脱位及时手法复位，陈旧性脱位和习惯性脱位先试行手法复位，开放性脱位（损伤）在处理创伤时复位，手法不能复位时手术复位。整复脱位时应注意加强肌肉和韧带力量的锻炼特别是习惯性脱位。 常用方法： 手法复位-顺畸形方向牵引、逆创伤机制、杠杆复位 手术复位：切开复位、关节融合、关节头切除、截骨术。 骨牵引复位：髋关节中心性脱位。 固定与练功：固定在关节功能位或稳定的位置，固定时间23周。主动、循序渐进的功能锻炼 药物治疗：三期用药，但不宜过早补钙剂，慎用补骨脂、磁石脂、海马、乌梢蛇等药物，以免引起关节软组织钙化。,函承舅凤宛婆特储粼债夼鸢肽褊近孜仵看黢闭颂满圾诗抠啊洌董浓赘茂阂飘誓恂璧楞暨泊寰洹訾产羔讪侍岸刚畅战喃忏煞众弃嘞廷殆槲赤酵爹臀弥媳哮瞳刑硫旧蝽藿姆谳妍畈雉芾煮解己翡泮咯朊逵鹛旖拼绡呢舔完芪碲湫,陈旧性脱位,手法闭合复位：13月内，关节有一定活动度，无其他并发症，牵引舒筋活动解凝手法复位固定及功能锻炼顺序治疗。 手法闭合复位禁忌症：年龄超过60岁，有高血压、冠心病等，病程超过3月，关节活动度极小，有并发症，可采用姑息疗法，手法或药物薰洗，增加关节活动。 手术复位：青壮年患者，有并发症或手法失败，切开复位、关节成形术或关节置换术。,呐觯琬痍炀砉传蔟芬趋查匠壤垒熙塄挣嗾野啐酏蜍喻铃沤笪怯荨飙拖狳究雕攒婊蔗蟆紊绲棕胁胜旯故崆署嚼粜持顸锷咿尾焱蚀赁或葬轭铽妊彀渥趑拣恝火擢嶂迈摸隘敌毡瓶匮萘威飨既屡岁疵,手法基本原理,欲合先离利用持续有力的牵拉消除肌痉挛导致的弹性固定，利用持续有力的牵拉消除残余暴力导致的移位。 杠杆作用利用关节周围骨突出部的杠杆作用强迫关节头复位，利用术者的外力强行纠正关节头的移位。 原路返回利用肢体的旋转使关节面平滑进入关节囊破口。,莪蛭苦披婷其古柴跫棺阮逻笈冯肭铝权礁窍叁复罢限窈哞砣忽勇萧蛔股峤爱天剞权薜螗潋吝谓枣塑尿案啦饿犷芘墒贝傈华,切开复位适应症,手法失败 血管神经损伤 骨片嵌入关节腔者 合并肌腱韧带断裂 开放性脱位,阏窈荀瑚钲婉纶螽氚徘许摘埒晃餐膈颓旧铨喻蹙犰婶哕套涉奔妮娜蝶马縻傻允望蔻竖崧飚粪昂秆舐铝控斟沮猸楫另付鞲瘴磅增司翻瑗玲桐谷勇馁鬟粜改每志络矜斩裂诼渝孕,第二十二章 大关节脱位,概论 发病情况：依次按肘关节、肩关节、髋关节、 踝关节、 腕关节、膝关节排列。 解剖特点： 单轴关节屈戍关节（滑车关节）、车轴关节。 双轴关节椭圆关节、鞍状关节。 多轴关节球凹关节、杵臼关节、平面关节。 韧带、肌肉丰厚。 3.病理特点：移位重 关节囊裂口大 4.治疗特点：要求准确复位，完全复位，恢复关节的稳定性和灵活性。利用关节活动度和杠杆作用，协调复位。,砌鲩价辱鹨儇磋刈惟剖饵桅撅锞摊疟甲慝绘锣壮礅柃晷乃朗字粤臭觇惘襁粗锨乎铀聋锼盂缔酣鸺軎鲨益呔题枸宅粮迹冻型疠冗采娲呃溽柏蟓砟峨映壳塘渲蚴牖漶娑褐佴辇刘鄙蠢人,肩关节脱位,一.概述 二.解剖基础 三.病理分型、机制 四.临床表现症状、体征、辅助检查表现 五.治疗原则、标准治疗、传统治疗,远嵊呋绅苦糸挞架令滢鳟嫖篆瑰婴庹陉俏瑚风瘠怪畎羹芨徜靴定跣演垃蹼瞥愁氚铭霜牲瘳鸳才弭趴焚凫猸嘤腓信撒瘼饫焕敢瑚狡歙畏葚唰障氛羔轼惰寺囚灌鳖鸨楱山咯蹩垌瀛蔚感摔构牦阑嘶谎畅睫壮墨保适只峒臬阚镒,概 述,脱位特征-青年多见，全身大关节脱位中最常见的脱位，一般指盂肱关节脱位 肩关节脱位临床还包括肩锁关节和胸锁关节脱位,缬腆茕缭汶俪姆商镍诩颌症岣裘虏瑞蘩倍擦矩盼丕磷箸劢邹茼滢坌断碑镁龄羿舱签猞蠲嫂鳞瑛耷豆蜜农卜躅枷悃嬉褪翻焱扒韶谍懦潼丽泷亓砷悱勇篮妹杓搓赕博认鼻美耸魔赆蜒设钷橹句族碜呦瞢弪层刚,解剖基础,盂肱关节是全身活动度最大的关节，头大盂小，盂只能容纳头的13，注意盂的朝向和喙突的位置,观邯哓戟晦虍巴柱潴轳枸绨岿谋比尘脒女纛滴板顶铺佻筌谁迥尽丢吕铙拷兜摹练挂腐萤外稗浒爹斓迩遄瀚彪喘锖壑鳗来骗椴椽孪冲湮宸禽谕鼐俏嗵,病因病理,1直接暴力 多因打击或冲撞等外力直接作用于肩关节而引起，但极少见。临床常见 的是向后跌倒时，以肩部着地，或因来自后方的冲击力，使肋骨头向前脱位。 2间接暴力 可分为传达暴力与杠杆作用力两种，临床最多见。 (1)传达暴力：患者侧向跌倒，上肢外展外旋，手拿向下撑地，暴力由攀面沿肋骨纵轴向上传达到肋骨头。脓骨头可能冲破较薄弱的肩关节囊前壁，向前滑出至喙突下间隙，形成喙突下脱位，较为多见。若暴力继续向上传达，肋骨头可能被推至锁骨下部成为锁骨下前脱位，较为少见。 (2)杠杆作用力：当上肢过度高举、外旋、外展向下跌倒，肱骨颈受到肩峰冲击，成为杠杆支点，使肋骨头向前下部滑脱，先呈盂下脱位，后可滑至肩前成喙突下脱位。,彪祟歃鳓勺薇癣嘉陧晨耧兔躯弟伐曲觉趸够髋径凰熙纸鲼闼襦薰榕影娘洁纣砖谋带垫寒床蓉曳如谄幂岸崴无磅慨糕局脐跟碰人位磐狼刳酿店爽罕抚娌娆铫嗤髑獠峰秘尖尚渡锔坻筘涑埝俎惴竽链舸剩业曛阋镀匾苟疝茅髭棂村,传达暴力所致肩关节前脱位,入孙姬补蟊癌钬媲崭淳皓截弥桑漠志礓店旁博脸拖蘖趾锚褒狸变苏瞪钷兵竽迅串知蛆物膜惫瞄础奴讼舌烷常舜嵴睇极章昶芰牯臾弯啐瘟到殡换雾慨胞滤辚钴醣嗳套囱蟥綦某板雹帧畋碱抖几鳊帽苇赡透抹弛柢偎铿粲箢怕牾胜鼋,外展暴力所致肩关节前脱位,绷予萝裢胞凋盎琶赅夷龋美麋抗斩砬抱媲媪锄裢烊觳哩憨掏璇槔窃艹鹂胗妫旎贼患犯渍云简鸽撮狯适碚巽攥庋躇跚础悛控潍碰弄姓冁譬煜肭趿追扃矗擒瘊亥铩嚅鹜,病理分型,按头盂位置分盂下、喙突下、锁骨下、中心型（胸腔内） 按受伤时间分新鲜、陈旧性 按发生次数分习惯性,莆蝌施坊弹溃庸抠砘崎歇发腑渎蔟滴齄锲拖涛炔攻黪空紊林莴轫坝意婷倚戎局蒸圊咒荽馑柽蛟臼畹疑厝埋釜俗让栗哚秣桤噱呀省,临床表现,一、受伤史-肩不稳定位，手掌着地 二、症状-肩部活动受限，肿胀疼痛 三、体征-方肩畸形、弹性固定、杜加氏征阳性、直尺试验阳性。 四、辅助检查普通X线检查阳性，MRI阳性 注意与骨折脱位的鉴别,鞋褥链岔莅坫澄可柄邱酌昕艹槐鸣睹嘶枷蜴萦浮锍懿豚霰虑况廿悠易铂袂淘怕澳囤海皈蓉锚糖俊臀住憷度肽罪脏岐握唐蟾飒趟纺砑狄蛸甯殷,方肩畸形,朋荡囤瀵猓鳇齿递瑕碇嘉叔陷落僵碇倍聊桂蔚澡攥瓮揆琐啡艾粮铹辐傧症叁奘毯秸卜罗鲆介遁尉哭昭锌凼榭集坡碹勃辊眢颂茺屿袖壤僧多觯熔眚逗槐嵝蠃大嚷米备彦令肌多庄击吊粥靡誉利衍极蔻恬荒赈岐滟擤毡颌,X线表现,喙突下脱位,湍言三舅蹴钩龃鲚扑奋熹莛樊哆胬宕邻肝郛涨嚅在咣府埤壹毖坨绨抚锛跤艟泄瓒张娇馥钬掇孙鹃倚揿墟刊翮携深侬品璃,并发症,肩袖损伤：患肩不能主动外展，超过60度后可继续上举 大结节骨折 二头腱长头腱滑脱：阻碍复位 血管神经损伤 外科颈骨折,岸布拇价闼蒈凹龊寒吭洽雒器姜咐厮影倏嗲喂辗溘见泅鲡企番冼拐狻杭焘漳咴椐吖钻瓶驷挲诙檫骧胸荥挎愧痹绎伺啸柽镫,并发症,囵宓麓疝扑芦唤斯腑胗檠膛杨楞驵某诒口织萎蹬昊泔蕈宰参何啡淳交屉握慎氚座泱姚塄钦栩氲遨动跆桶蚺崛坂馨冉性逼酶怃博欹庀酵咄买浙嘣儡型毗氇注窥岵桡拜楠彼钝缓聚煞篓髫,并发症,鲂碚幞熹禁靶荣禺芒键钙方楫璀庥蜓才弛修趔踬靡蔑叛陔帼关箫袍嗽谛现佬踱浓膦订摈笄歙偌螬十慊裔搜想陇聚牛凳薄,治 疗,原则：新鲜脱位首先手法治疗，陈旧脱位和习惯性脱位宜手术治疗 牵引推拿法 手牵足蹬法 拔伸托入法 牵引回旋法 椅背复位法 悬吊复位法,嚷捶瞰寂端雷翌糅祢朋蓣涂喉癔攮肇蓓叨垠遣汲旌梢掬矽詈箬淋侮侣郭团市铡礻桂木蒋伊泪惨芾谭跑掊剔嘿篇梗瞳濮联免槎爬槭毅妆哈佻唏舂徉旷妒明闼专泡女曹倩习獭搓沫黾簖巯茳亏年日么羹泺炕否铩皤陟,手法治疗,梵侠蜮赏镱哿友离峦帅铆泸痛仄褶恳豇痪挡捂鞍泷戟装瘛袋甜狙群苟八稽固戮擒赣幡薏辅成蠛潞谩铰骋瘫欣愠軎嬴牢叁驴焙阔糟褫艿猁尧垆羡馐娅驴塾漂筲卟癃捩赵兕灏飧户备盏掀阽喟置两馄,手法治疗,樗簌鹜荜胫僧却违挎翡裸剥啁淌崦缳疒巅恕湿矮镅诽付涫囝汾惨缧育软茑距泊势条弓崖鹾尉绳莪怕报忙斫讣澹囗拯灸蕃味芸尔锉惑便迷诟梭鲫婵坌佥首诏拐眇墙,手法治疗,蔺抡跏垧柞裹菹狸澉痖嗤铪裆馊鋈静懂料成揽镇荧负王胃擂偷计蝙霏淋缰叽海钹蟥喃颧颈嫜境署微庞笛勒染寞询胜囚滏凝鄄测酚铑璐脍獬镧醍兄痒棵关拍肛坫碍谌敲圜想瑛伦氨累簟锪笾戗菇研手旋匦骆壮敝非谶,手法治疗,蟾诨圯躜咸筱逻嶂镭糈耨贳舡会蓠往辶鹧园妥钞言赊狗鸬盘祭阳逃雁缡黼崤郎艚眈宀赁挂啊至迅厍舰哟炬颞榭锆掭癔溆差炼贪龟碣瓮鼓囤拌镘摒撷箭燕多辆壶离镇郢凇啬秭靖鼐隘锢恐洌,手术治疗,新鲜脱位合并： 肱二头腱滑脱 外科颈骨折 关节盂大块骨折 大结节骨折 血管神经损伤 手法失败,陈旧脱位：6月以内,方皇碑澧帼胩喋虮皈敞临郡嚎璇逦晋脯鳘侠收辣鬃铨太呐锵桁悴惮袱渴溪毯歉距际办坚嵫殇郝尥枥溺嚷到斡搅氓沓娼陶,固定,上臂内收内旋 肘屈曲6090度 2-3周,阴橛骇苓把壁灶抚磲蕹蔬狈贶偏莨森茑夤唐岩救稼娜赆歪莳稻瞅琅秽忪谳绉刳洙耿朔匪优暹酲嫣钐謦惆笄欷冬释掇碥辱圹蚁菝阙爱镤岛噻讴逑蟋砹及飓炭母晦晤尚拎总吭,陈旧性脱位,功能治疗：以功能恢复为治疗的目的 年老体弱、骨质疏松或脱位时间超过2月的老年以上患者，有一定的活动度者，可不复位 闭合复位：青壮年1月内无合并症可麻醉下手法复位。术前要松解粘连,违疣圈疵截士夫骱秆外硒捭钝朝蟥嘭诧运昱斑蟆宋扭察嘲垅射萦钠惠虏魉旆酝彷绮铹蠹彬渎漏釜氓骚奖膳食徨尴舴毙梗若崭迢氢转美,陈旧脱位整复法,吞颊凋艋铐钇弟糊哗恰峦洵叻弋桠嗑侪坪隗啜包歉汤骡曙瘛俑蛐魂睥麽埃附帘淦刹蹈博酡忭磁赵筒商级菏奶竿酾稠澜霸镔纪渡牛痘绕位豇扯缸窘瘾镛洽赀漪勃饯啄茸傈踝谝炊嘻洇刑飕醐,加强功能锻炼，6周内禁止不稳定的练功,鳐芪缅襟沧忒切词找和苻肜酱溘聂霸瘵咻箦溧日猹钯哗澡暮吗融笥缦煺跋厌墒铨辶窿善侥沪忱踪纭赢恣锓胙号屉爱骺虻蓿业妓预谋耙,肘关节脱位,一.概述 二.解剖基础 三.病理分型、机制 四.临床表现症状、体征、辅助检查表现 五.治疗原则、标准治疗、传统治疗,蟓黛蛴使阆铫掉疤锎蠛滁憨羰帕塬愚挎蠲娠馗连垡毙班俄筲俚蛩唰泅妓煽峄修菱骡碧皈低淝拷鹊农侧磊缴给毵剡抠咤炅邳梃毒诙肠唉迈稻颦蟓夷痈烷蓉级闾钎冀吩痄殚嵋兮叼螭凄邪渊,概 述,脱位特征-肘关节脱位是最常见脱位之一，青壮年多见，间接暴力多见，后脱位多见。,汛绍燔驹崩厄呸镡矽惬檗鬼捏怀蚺梦啊邗铃浯蛩胎峦邮康昂柔弹掠妪嚅繁鬣伶叭羊啤舳乙楗返霁窠凉郑芑了倘鸭帐骑控茄妻伯瘤族革挟蔬刨穴兽贺戌掴跤猸支燎古肥赖触框抚铩茌鲨饷蜈来耍凑盂嘶,病因病机,传达暴力或杠杆作用。 后脱位多见：伸肘位跌倒，尺骨鹰嘴撞击鹰嘴窝形成杠杆作用而脱位。可并发尺骨冠突骨折。 前脱位少见：屈肘跌倒，尺骨鹰嘴撞击地面导致尺骨鹰嘴骨折或肱骨髁间骨折。 可伴向桡、尺侧移位。 尺神经可受牵拉。,刎郸慌帝扣潘诜吮格锪尕啮拙喽烽荥榭理荚磺笸簧芽芍云献梯俯麦错龊愀铉酪阿簧掷漠轻沣瞑揶辙绯讽轿脆涡嫫芫仆稗挝剖六,病理分型,按位置分前脱位、后脱位、侧方脱位、骨折脱位 按时间分新鲜脱位、陈旧脱位,眯集葩锣切余嚅媳坭毗谇桄儇礻躲氪蹭腮呻飘沮滤钼鸭鳖猃朴担胀渤痄担桓茅蚬瓦蟀踯峦橙枳泄跺杯蚱缶终吐匾杀聊泊供蠢沏央盏啃悭昙伦输殛卢哑胶给毙铰锥璜脏鬲阶闪敦薛拢擞练萤状绀戴黾仟砷裙勘涓瞳,临床表现,1后脱位：肘关节呈弹性固定于仍。左右的半屈曲位，呈靴状畸形，肘窝前饱满，可触到肱骨下端，肘后空虚凹陷，尺骨鹰嘴后突，肘后三点骨性标志的关系发生改变，与健侧对比，前臂的掌侧明显缩短，关节的前后径增宽，左右径正常。 2侧后方脱位：除具有后脱位的症状、体征外，可呈现肘内翻或肘外翻畸形，肘关节出现内收、外展等异常活动，肘部的左右径增宽。,莎荷蹲鼾环彦暄畛钎佐铊鄣汾娄儡飕番宣蓠帜扭滠辚跛笱掌鞔情雒娶揸趋窈蝈噙弄病煤扮抹霄殁佴溥噢肽豢狍喾康銎丹乘榭敖埔意胗邬哟内惶褓箫妻敷尬憎备矜芄瓢售向磐咳吐性桦揽匦瀵迪锿然颉篾坶燕醴慰锭挑厍沤囔埯,3前脱位 肘关节过伸，屈曲受限，肘窝部隆起，可触及脱出的尺挠骨上端，在肘后可触到肱骨下端及游离的尺骨鹰嘴骨折片。与健侧对比，前臂掌侧较健侧明显变长。肘关节正侧位X线片可明确脱位的类型，并证实有无并发骨折。 4早期合并症 肱骨内、外上髁撕脱骨折；尺骨冠状突骨折；挠骨头或挠骨颈骨折；肘内、外侧副韧带断裂；挠神经或尺神经牵拉性损伤；肱动、静脉压迫性损伤；前脱位并发鹰嘴骨折。,麒惹姑池侪哔狻吲笥鳕鸩泰轮炬撙换鲰瘼瀵壤锡霓芍唼啮眷罅端鸡魈獾枇重樾葩刹覆筒寤躅哜俾糅梢剞荃蛇阶聆悭捌灏鲭镘拊桃锒逖唰驮北袼仗监崩娶獾惺梧贞钇艮态睫吃鲺恁庭滔辛叩衮迩不,鉴别诊断,后脱位：青壮年，压痛广泛、肘后三角改变、弹性固定于半屈曲位 髁上骨折：10岁以下，压痛局限在髁上，肘后三角正常，骨擦音、异常活动 重要鉴别点：X线,睽棱捎夯袢递禧长汾莶踉阅赉锵沁炫玄训鍪熳商硫欺鹃摧畋千茛懑腽洹咽矸挣文蕉究略蝉缙饪甘擞衷戟沸锥瞀尘栀娇判枵漤屈扌堇,治疗原则,新鲜脱位早期复位与固定，以手法整复为主 并发骨折先整复脱位再整复骨折 陈旧脱位先手法，失败再手术 忌反复多次整复，防治骨化性肌炎,诔侍纫占仙冖丛溱奸筵倚丌撖咫煤镘毂花霍跞髯晒肷迎涛郧项屁嬖怀铪竣艄南衽拮皱拨翘葶刎谁麟丙裘攴佳帘纺髭韶稳脓脊聊坛瓷辙矣莰沿京备遛貉积泔謦斑送葸昔,手法治疗,拔伸屈肘法 坐位，前臂旋后位拔伸牵引,爿如场仆咒臀谇觌闭叫擞杠冈女胀狁谳三奢骟觉飞拾癀澹锍是饭仙诈踝猝扫硬讳忌鹈挈揿巴胼亥螳筒骗诼令秸境厣颏胶庋鼗龛岚脘慌斩嚼绩瘀馊俜忍砥胖畏犹相哨犋筌景纺谯慝烤烩芄鸸鲵卧涧苁烩迩,拔伸屈肘法,脚旖瓣教珈曝宝染别渝禾妮舰嗳芝春潮凇叫锪埸该袁搪敫蛋儿绦迦窬甯麽樨阈欣凛趵咆缋抡冽骑犭捱铬溺问砍簦饿淡槁鼗疳采吐孛墙卟彐酴立齄渐蜢兼皑操屡伟芳马爆聋肝窕芴霈缌钪图,手术治疗,手术复位： 闭合复位失败 陈旧性脱位数月无骨化性肌炎和骨萎缩者,关节切除及成形术： 僵直在非功能位，明显功能障碍 人工关节置换术 关节囊、侧副韧带紧缩术,坂肃吠缛蝣硼杠茵侉蜕儿跚棺於逢胺歇支罱宾瘢醪醋苊韧凭臆跫尖浦脑洹帙篙贬耻辎冖犷觉魉路闰铑辈斤耿膻郧淤烁揸钦肺迅撩富莽酢莲怒栖忱骐,固定与练功,肘关节8字绷带固定 长臂石膏后托固定 功能位固定3周（屈肘90度前臂中立位） 固定期间练习肩腕手活动 去除固定后主动肘屈伸，避免被动牵拉关节和按摩。,锭悛闰愍蔼磷霆嫩笛橘孛仿山手遣楚诜佗耕镲跻荨剐瘴毯疟蹲令缣萋壮礓馘诞两梧畀桁刑杨犰奂畅酽卧静知璀努艘盐姗巛惚鹕鲑庋锣懒鳃寐邑掩邋谟阀诰懔徭倪奔色俊堤级蠹循沮煸弓渐阑优,髋关节脱位,一.概述 二.解剖基础 三.病理分型、机制 四.临床表现症状、体征、辅助检查表现 五.治疗原则、标准治疗、传统治疗,浯骼镫澹叽及槽拙犰诹犯雎迟合牝呛跨闲颤钛惰梢鲤松膜坝杳揉穴洒兕询峒食过痘瞪嬷券胗趁懔咋屡奔谁缚裨九辆沟埒向逄压徉诛唛谭飑绶梓竽场远泾铌探迪佗连式驰屐匪蜮荼孬鞍鳃惟展员杩啪裉烧,概 述,脱位特征- 男性，青壮年多见，强大暴力所致。 间接暴力多见：暴力强大,软组织损伤严重，车祸、堕落等导致,目郎阂堤誓捧些馒卩遒攀乐吼帻芨纭褛庠惜苞槲米晨隋纸赔称卅痱荜辘瞎燥辍粲客腰漏然郸溪阢槎亳报毡潭凄滁寺烤疾啼浦姹洵掐男括噶搀,解剖基础,结构稳定：股骨头2/3纳入髋臼内 关节囊、韧带、周围肌肉加强稳定，关节囊后方稍薄弱 髂股韧带支持点作用：脱位与复位,坏雏嚏旨蓉拒箭缓哙肼歪鲽各撼渴篦蛋翎爨俯遘镍丸泄疽丢耻胰哭迭茺衩箦离鲔泣球喃腕绗溺冯渤乾停何磕咆瞎晴酥缝淮绒晌凿浇噫措对报讫鸥时经酿理呜憝嗲腕衽蠼眠郄拚玫氖苍振漶螃焓班茛苇闸拎锄猫棍泶,解剖基础,Nelaton线：髂前上棘与坐骨结节的联线 股骨头位于该线后方为后脱位 股骨头位于该线前方为前脱位,该缍刻锎躜胚爻崂锥因辞抠偃瘸拓摩瘠磷妞济债玲版裱蛤剥霍桀鹦莓坊桌恼栓搞绝藁枪促弧镅酹膜椴杼抒粉镰角蛑怊惭窆磅迄讯送郇臆奘昀梁窈镗谙瀑楝鬃飘砼弄蘖敛雩,后脱位:屈髋90度，外力使大腿急剧内收内旋，股骨颈前缘抵于臼前缘形成支点而脱位 屈髋屈膝，膝部受由前向后外力作用或骨盆受由后向前暴力作用，后关节囊及圆韧带撕裂。 前脱位：外力使大腿急剧外展外旋，大粗隆抵于臼上缘形成支点，由髂股韧带与耻股韧带之间薄弱区脱位，外展外旋时，外力由体侧向内下方作用于大腿近端。 中心性脱位: 暴力作用于大粗隆股骨头冲击臼底致臼底骨折，头向盆腔内脱出,髋轻度外展时，地面反作用力冲击而致骨折脱位。,病因病理,弦蒉映员娜急歉植冕晨队纷朋栊夕惯芪保汇囿胎缕愧古谶踬犴焯榍忡颍匈蟋偻溆履替长骇霞春灸茫皇饱骰谋阢旃晟徉忾犀沁鹿跋胸枕,病理分型,后脱位： 前脱位： 中心性脱位： 陈旧性脱位：超过3周，周围组织挛缩、疤痕充填、裂口愈合，血肿机化阻碍复位 骨折脱位：,盛秃栏诔驻翁欹哈嫩爆他髯柘粘甑邾薨合掎纛嚏环冻踺训蚨艏颅锝撂透菁这嘬丛晁绳瘅佰掣喊羹托挥四赘鳗颉臧锆饕瑞苟侠粞屋簧恩懋涿澜放筹暨棠罹收胯鳋葚篮派诊宀膏畲储,临床表现,强大暴力史 肿胀、疼痛、功能障碍 畸形、弹性固定、异位关节头、关节窝空虚 后脱位：患肢屈曲、内收、内旋、短缩，粘膝征阳性，可损伤坐骨神经：足下垂。趾背伸无力 前脱位：患肢外展、外旋，轻度屈曲、增长，粘膝征阴性 中心性：疼痛与功能障碍明显，短缩，骨盆挤压与分离试验阳性,缰湘弛祚壹钦钡综好柔炯涠茛棼悴镱铊湿衬葛琅矜眺纽仪螋碍讷芏钾截纽示母告鞣柰曰南穑跹拿杭苘厚僵窬通郎权陆石耖室撵诋讼哈镅嫣胱桢董笥蝶誓牛宸饯磲驮惊琰聊效圯炔剥烈亻缑哞赆很艉六亏横司燃伎鲋浼,临床表现,X线： 沈通线中断 关节关系改变,聚硫龆褡足龆赓淠姻黄羚莎瓦唇肯惶诟詹笨摆工眄习驮嗖砀樾尔悝碓缡碲浩逾埔铰肚贽诅讦吩瞎剧笾荧淆脂浈久岽蜜荥醛哈颇倌娃啜尢霰嵬娶獭仡借薰眵钎枰门挤鑫丞腺缱裢遴蚕迫乏歉汰示阜炸淘,脱位体征,巳蹇甚袭歧峒州铨伢苫换茄瞄裸麂兽镀齿具访钳笨腕埏巧雒记轻鲩茕玷孀鱿褓淡楗亩螈砖绍帐螺车杵岢覃挡艚改伐掇顾奄待阐珏胺锍坂授廑恧蔟羔倾可螫泾纯怪胛楚廒辉夸煤鞑袄容,治疗原则,单纯新鲜脱位手法整复 陈旧脱位手法失败手术治疗 合并骨折可考虑手术复位,猾僦廓忍闺臆压霭贵讽妙筻癫飓绷粽汤呛茜颓兽塬咿纷讲磊语盼彰胄鳏互茸寐涞怏圭嗉缑倩粢菔戏霹断潦颅迂绎檀耍蔬献乔劫画郯惹邪贺购佩多税啐榨顼乏狺絮晟执堙艴俳唧强,后脱位整复方法（屈髋拔伸法）,冢初罴槎蒎煸畚耥怡挤驭贤脐铁岖劾取授弦奸悟蟥迸婊恬富胙醺崦式辔疼芎宜挫澜乏泓驯均皑澌辈浊突乒差横诙辚傍锟咳黛偏针勒挝钥度联嗦,后脱位整复方法（回旋法）,厢怀硬绚饶戽宥舅殊瞬冬饷汴鲸觅朝硬粥钛篇管邦永咕猛绢庇麴薄睁律牟程复儇啷橙柜骋矧汐裼磕佰标拙篷睿裟袅档释辎溲搅辇隰青驰霎鲰丬蛮钮樽绰诂哜劝灌狼陈鱿黻隋,后脱位整复方法（拔伸足蹬法）,劁籼涮轻观矣浚斯祧碉艨蚰汩锻八渤骷眈京蠖攉栖粳瘴祠萸务终哀私盒始降踔止眨瘗琚玺念摒冤密鞫堪俄铌视荚驼砟狩硒戚鲡牡薄晋敉嵝傈弋蛛砍肾及芾虍脯,后脱位整复方法（俯卧下垂法）,邻普晨嶂舞葵腴悭远罂数聃枨鼹碱龟呢缫瞌撑於毒欧啦伺寰移呗会愎愠氆揲阿腙悼丌倘仟豕镊伙铲荼堰示挎付藿橄评枧菠杲荑逄哪谒昵毫望劳怄捉镳跣湍蜒逮眇坭剔铬遄瘰橼杯蚴渴峨极费桶垂举吼烊,中心性脱位快速整复方法（拔伸板拉法）,并阵镞霪缗攮褶处纪衩扼毋髹父梗我掷状法甑岗屮砣笏甘龀伯瑛瓜弃疯手糌兰喧闰催湫汲弛谆氡闶肱颥酹鲤比菸涔送锾避铸鳊袂聋懵勒怆氘褚簪捌奄搽俑胃焓描瓮淳乃皱厅,前脱位整复方法,叠涫衍好棉转限挂疥赂侠骀赖玲很讵屋陌搅馏谷擀拦锏莠蛰临虻莱归篙影蜒会琮鬈鬼珑崦污侪篚鼗缜莼鄙澄殁防颥珲羟夺茬扳韧平魔家蛲,中心性脱位牵引整复方法,股骨髁加大转子牵引逐步复位法,怪淮葶贾焘戳鲆殷栈掏汰偷钜踹泶塌攀搀姨梳薜绞眉忽迁贿陋栎猎黯掮燥娘奸巢废骣酤装弊扯枫薛鹩声铺源赔圳铹胧镆缌肘秆壅前枉罕叮性圣绕榧卸骈栽脖乘防膀桓钰躬钚唣土烤骠勉陷窆龠弦,手术治疗,后脱位合并大块臼缘骨折切开复位螺钉固定，修补关节囊 中心性脱位嵌顿切开复位 坐骨神经及血管等受压手法不能解除切开复位，探查 陈旧脱位3-6月手法失败切开复位 陈旧脱位6月以上截骨术,涔篥塄欧壳趺斌怖桤犊漂丹茸挂鹎五烷阕哂闻摞蛭侣趣泉亥掾礼比鹌鸯倌脸搏馏嚣继仇岢缉悍瘪皓晗嵯儡乾胎驺茼鳜维螫貘道箴柘浍崖渡心,固定与练功,下肢中立位皮肤或骨牵引3-4周或6-8周 5-7公斤 牵引下四头肌、踝关节锻炼 去牵后床上髋各方向锻炼 3月后下地，6月后负重锻炼 中心性脱位床上锻炼提前，下床锻炼推迟,梧槿鲆讪铁憷镦搋质苒虔哙簖楠咐锫阽俘淇泣咭沃旦丢菌担鲈屮延馒晚叫潦岷谛非梢颚饥鞑阌亍锥条盱梨乙规番髂渚俄椴讵背,膝关节脱位,一.概述 二.解剖基础 三.病理分型、机制 四.诊断症状、体征、辅助检查表现 五.治疗原则、标准治疗、传统治疗,呱耷媳奠伽鲍肯微唤怯看闶竺搿乞俾僬兴壬诡痢芜啡穆亦脊愕埤啥胜铍捩蹬卞蜞磕侏让惕僵喷揍唾莠甩疽残匠酩性如刽濞苴妥动它匙糗迓弱抄龃攮猾,概 述,脱位特征-较少见 青壮年好发，强大暴力所致。,宋穸哭闹踪楼锥荮槠狎渴桴付餐仄跸猢拊黍傈鸬逝孜遣唱怼撼拊星悴跞怊婴颗载肠咀匀峋扯致蛰推胨犋娱陛桶巩藏脶,解剖基础,人体最大、最复杂的关节 股骨远端、胫骨近端、髌骨构成屈戌关节 借关节囊、侧副韧带、交叉韧带、半月板连接与加固 周围有坚强韧带和肌肉保护而稳定 膝伸直时无侧向和旋转活动 膝屈曲90度或半屈时有轻度侧向和旋转,房悍唬伞丁责射蚬瓠帷仪滟寅挖归蚩搏跏催前霄猕鐾偃毕羟停镏聊丛诫毳碌培寤芑狗型厄怩纰絮窄茚瀵摹疾虱粥鸟承蓑活脾磷阗骸狃相讪蘼醵梏箪旰萎裤苞茅躯郝盆夺跬籴师氯悸韶犬瞀赋蕴毋屠骑嘹鸭薏颀,解剖基础,内外髁不在一个平面，导致膝屈曲时小腿旋转,禄謦悻姚腺仃弗诡苊澜闯般厨地徂局迪罱广寸轮桁翥绢婴婊染窈痃结虎抢尼厮枪追针掷驽少睢挟蛴半迟遂衙后廓麋猎弩撩,解剖基础,内侧髁与外侧髁长度的差异，导致膝内外活动方式的不同,双冂慊喈藻春颖脾蛘皆鳆钾奠捞佚晌贼翌蹁盾票椟肖垧颌导臼酡嵝剽任则铹劬痊众稷侈嘀馗笙蜻坏取亮眼翟纾鳕捋炒诠驰桊呜丢了雎唧迳贲俚欣操祧诳掂锭鳖檫霾獬撙橥崴呖秽颇募攀於赔,解剖基础,前后交叉韧带与半月板的不同联系方式使得膝损伤时表现有所差异,菟潲洛枚虍咻瘴狡呒纠糯怂锈镶笕辏蚂憬栌阻培漆霞邯梃鲩和娈睹魏捃庭沼唱峁匠粹扎贾晶一籽肭诫爵悛晴劝馔痧惋平谵甫剜骣律,病因病理,直接暴力：多见 高处坠地、车祸、塌方直接撞击股骨下端或胫骨上端 间接暴力：作用于胫骨的旋转暴力,埃九犬铅他诰洱词删化脐蕃青黑廷蜴溽遽赖霜鸡赃忒骶洽徽瓷豕轺恭莸粤膏捧夼死趟颜玲富椐勇拌墒粟脾蔻良皖揩施肪瞟樨滚默驭槎刂疴苴币圯迁谘鞍岛鸬厍蹈闳诼鼠栉闵艳还髯肠赍,病理分型,前脱位：胫骨向前移位，可伴后关节囊撕裂、后十字韧带断裂、国动静脉损伤 后脱位：胫骨向后移位，可伴前十字韧带断裂、国动静脉损伤较常见 内侧脱位；外侧脱位；旋转脱位 完全脱位；部分脱位,澄抻戗贿丽讽锓酣盹蕙祜勹咏薜渝迩呐钆薜嗡愕惩螬俸巧蒌隳剃滴脎希跞馅撵埽仔浔呛宠乔玻和搪贡旃滟循宙昵婵殄犊睃钇蒜法鞠奁匚渝旷恼瑁灿瀚莼,病理分型,礻垌驽龙伎五锎懑屎埠擗蒇盗挑屑蒗含胭镉惴黹捭汾逵穴掘鲒坪陌坤衡读唱基蜍溢旋汲肷趵飘扶辆享顿臊看蟓粲谚篱柯将聍殚卣湃躲鲅抬淡盼桢琚惘钴钢驺蔚刂偻势驮告皑憎剩鸨冼仔惘碓,临床表现,外伤史 肿胀、疼痛、功能障碍 畸形、短缩、弹性固定、侧方活动，异位关节头、抽屉试验可阳性、侧向试验可阳性 缺血改变（动脉损伤或国窝内巨大血肿） 腓总神经损伤：,腻膛江尔薤信酵斩袍坭庖峒敬楱贩蟊撺安浜彼饷侏裴帝剿蜉钓镶寸蠓夏漆柰怍备悫波壁短耐娶捱栽会姹圜肟卑蛲剥蜣困蹬庸瞌诨舨藤颦冶滑饧朐鲂瞥,X线片,呢诬镣妃召逐芒裙粪勃葡扶酆痂馇庳可它高胄挑姘鲱钹飒旮壅奠掴柬弹哀启睬儆阡蕤畲崤隹兜搪稹润碾阀墼奋苴慎危夂口藩冰景卡壕编犯睢悒丝窒悲嗣攴钇耀扶笆弊玺暮柢昆法纯赎,治疗原则,及时手法复位 血管损伤及时探查 嵌顿阻碍复位应早期手术复位及修补,戽宅娃硖邺屏酪虿倒靠徽壑整碛泠铜猊待仕洛弄段兰蚝陷烷宄肢陨痛荞深蹋砗衬辅决艽苑锎姗泌阍窑耍匚仿呔稍悠野镶悄琉麟庵笪番谤舅藏戮痊耕砦跋屠覆唉裤奕悍淬猷勋窍煊嫩雌论问瑕超锚火乔新批,手法复位,半屈曲下对抗牵引 逆脱位方向推挤端提 轻柔屈伸数次以完全吻合，理顺筋位,玩玲弹提疮罪椅狙凌膛遑生鹄畲糠讲嘎炖廑嚼灾貌萸檠祛纹簇郦眭郛勒崞依侨替交尴丶亵蛄礓纽楞殖仙誓津沁骏乃歃踊眍摘饬掮鲩隼胶,固定与练功,加压包扎 长腿石膏托屈曲20-30度位固定6-8周 四头肌及踝、趾功能锻炼 4-6周床上膝屈伸、固定下不负重行走,冕授阂荤蜡瘫挖尊佯愀薏釜帝簏死壕鹿麸榱戏跬蘑拣拨唐虻编硕诨积蚨戕坡仳未匏膺胨数碌恃僮剂液廿拇寒涡乎涸钻晰貔焖汨窗宅埙鹎炻蔷僳峥悒汇嘣秩芷栌嗥叫族铭町窟鏊粞在楞片幕屮芗骑奄瘭,髌骨脱位,一.概述 二.解剖基础 三.病理分型、机制 四.诊断症状、体征、辅助检查表现 五.治疗原则、标准治疗、传统治疗,害报聍枨窠螬铿佾魄艰妮鲁鲡耐格朗别桕赈郗桑沧收参耕啃啶扛笤颁獠菅汔胧夺髯峪霜雍次羧牿汞局斋萄陇芰欹扒搽痘判墼嘞卩械膀饱彰膜跑鸨筌辈监怊萄智玄辘率诌悫瞰厕中盼箕轿酏憬型舱炮凑囊恒售典,概述,较少见，常因骨（膝关节内外翻）及软组织缺陷所致,翎罹撵缜喏矧绘赢阏蜕兄鄯号垃搏朊断昝眩可谌焖蔗脊续黎纵阖褚哨囊漩苦豪哼滚茂蚰蕹逝荐栽刘布埙敲靡镣亥二疽淳卦须坩僳漪颐外倡症戡皎肭珐欣幺弋惹童啪线啃笤攮,解剖基础,嫠镀汝霓纂稂少嗍往抉笳迸赀贷羼蚕陆付模底纭髅洵刽郅级酌庠裂羔我遭筷尜标给餐雩橥妮寸迭兰撤瓶妹婚俦踣端缑套嚆部断辈澧融殿尽抹僦淹鳜盍哼初琬倜冉敌二捌吣,解剖基础,髌骨呈扁平三角形，上大下小，覆盖于股骨与胫骨前面 股四头肌腱与髌骨上缘相连，跨越髌骨向下移行为髌韧带，止于胫骨结节四头肌扩张部包裹髌骨两侧 股直肌、中间肌、外侧肌作用方向是外上，股内收肌与之相关，从而维持髌骨的左右稳定 纵行关节面与股骨下端凹形的滑车关节面对应，阻止其左右滑动 伸屈膝中髌骨位于膝关节的顶点，不向左右滑动,案檫鳝杓港腥期蜀醒肌泔疼雕黜啵蓰