妇科围手术期血栓栓塞性并发症的诊断和防治课件

妇科围手术期血栓栓塞性并发症的诊断和防治,普通妇科专业组 2009年9月,感谢,住院医：李雷、王涛、戚劢莉 研究生：周倩、戚虹 愉快、互助的工作环境 师长的细心指导,病例一,王春荣，C755920，64岁，体重70 kg，身高1.65 m 入院诊断:左卵巢囊肿，高血压病，慢性浅表性胃炎 2009年6月5日以左卵巢囊肿在全麻下行LAVH及双附件切除。病理示左卵巢单纯囊肿。 术中出血50 ml，用时80分钟。因患者术中通气功能差，麻醉总计用时150分钟。术前用妥塞敏1.0克，当日回病房后用妥塞敏1.0克。,病例一,术后第1天凌晨5点至6点间阴道引流较多（200 ml），予立芷雪1 KIU入液、1 KIU入壶。当日晚间19:00患者诉心悸、胸闷、憋气，查氧饱和度84 内科会诊考虑急性心功能不全，予速尿后患者症状缓解不明显。当日两次查心肌酶谱无明显升高，ECG与术前比较无变化，考虑肺栓塞，建议CTPA 患者术后一般情况较差，引流较多，予输血、吸氧等处理后，症状明显缓解,病例一,术后第3天CTPA提示大面积肺栓塞、左右肺动脉骑跨血栓，左上叶前后段、舌段、下叶、右上叶前段、间段、中叶内外侧段、下叶基底段均有血栓形成。下肢动静脉超声提示双侧胫后静脉中段血栓形成。当日血管外科会诊后予克塞0.4 ml ih q12h及卧床休息、下肢制动。克塞总计用14天 术后第13天重叠使用华法林，调整INR 2-3。术后第17天停用克塞、解除下肢制动后出院,病例二,田桂芬，1578004，71岁，体重65 kg，身高1.60 m 入院诊断：子宫脱垂（3度），阴道前壁膨出（3度），阴道后壁膨出（1度） 2009年6月2日在全麻下行TVH、骶棘韧带悬吊、阴道前后壁固定、缝合及修补。手术出血100 ml，用时60分钟，麻醉用时70分钟。术中用立芷雪2 KIU。术后第1天曾用立芷雪2 KIU入壶,病例二,术后第1天下午18:00患者下地活动后心悸、大汗，无胸闷、憋气。查心率120-170 bmp，氧饱和度100。查D-Dimer升高至1509 ug/L，ECG示快速房颤，心肌酶谱正常。内科会诊考虑D-Dimer升高与手术有关，予持续吸氧、倍他乐克12.5 mg bid，并建议CTPA 术后第2天因超声提示膀胱后方血肿，予妥塞敏1.0 克口服bid总计2天,病例二,术后第3天CTPA示中叶外侧段亚段肺动脉栓塞，下肢动静脉彩超示右小腿肌间静脉血栓形成。即停用妥塞敏口服。内科会诊予克塞0.6 ml ih q12h及卧床休息、下肢制动。克塞总计用12天 术后第9天始重叠华法令，调整INR 2-3。术后第15天停用克塞、解除下肢制动后出院,概况,静脉血栓栓塞（Venous thrombo-embolism， VTE ）：包括深静脉血栓（DVT）/肺栓塞（PTE），是常见的术后并发症之一。 是住院及术后病人死亡或致残的主要原因。 手术增加VTE发生风险20倍。 妇科手术：未予预防，15-40%发生DVT 50% DVT发生在术后24小时内，75%发生在术后72小时内，高危患者风险可持续到术后21天。,VTE通常起始于腓肠（小腿）DVT。有DVT症状时，约80%已累及腘窝或更近端静脉。 50%的近端DVT并发PTE；8090%的PTE存在DVT，但常无DVT症状。 症状性DVT和PTE常有较大的栓子存在。 血栓多发生于左侧，与解剖相关，左髂总回流至下腔静脉的流入角大，同时受髂总和乙状结肠压迫有关。,VTE危险因素评价,淤滞,高凝,内膜 损伤,卧床，旅行，手术， 心力衰竭等,手术，肿瘤，妊娠/避孕药， ATIII，APC，PS，APS等,创伤，手术， 既往 DVT等,外科手术中DVT发生率,急性DVT症状和体征,下肢近端DVT 小腿DVT 大腿部或腓肠肌不适 腓肠肌疼痛 水肿 （与健侧相差3cm） 腓肠肌压痛 皮肤温度升高 组织肿胀 皮肤红斑 /水肿 沿受累静脉径路压痛 束状物极少见 束状物 浅静脉扩张 浅表侧枝静脉隆起,有症状的DVT仅占约20%！,初发DVT的诊断,下肢深静脉彩超：无创检查，股、腘和腓肠静脉分叉部位，近端静脉压闭试验阳性。对于近端和远端DVT的敏感性分别为95%和73%，总的特异性96%。 静脉造影：有创检查，腔内充盈缺损 。,初发DVT的排除,血D二聚体（D-dimer）：正常，阴性预测值98.4% 。敏感性99%、特异性45%。 静脉超声：无异常。 静脉造影：所有深静脉无充盈缺损。 静脉阻抗体积描计法：在大腿部位袖带加压并排气减压后静脉回流无异常。无创检查，特异性低，阴性预测值97%。,DVT相关影像学检查,深静脉多普勒超声(DVUS) 下肢深静脉核素显像(RDV) CT静脉造影(CTV) 磁共振静脉造影(MRV) 肢体阻抗容积图(IPG) X线静脉造影(CV),急性PE症状和体征,呼吸困难：不明原因 胸痛：胸膜炎性、心绞痛样 咳嗽 咯血 晕厥 其他：烦躁不安、焦虑 轻重不一！无特异性！,发热：多为低热 呼吸系统征象：呼吸急促、 干湿啰音、低氧血症 肺血管杂音、胸膜摩擦音、 胸腔积液 心血管系统征象：心动过速、 心律失常、 肺动脉高压、右心衰竭、 低血压、休克、心跳骤停,辅助检查,血浆D-Dimer测定 动脉血气分析（ABG）和肺功能检查（PFT） 心电图（ECG） X线胸片（CXR） 超声心动图（UCG）,CT肺动脉造影(CTPA) 核素肺通气/灌注显像(V/Q) 磁共振肺动脉造影(MRPA) 肺动脉造影(PAA),疑诊PTE,确诊PTE,D-dimer,纤维蛋白降解产物； 测定方法： ELISA (500ug/L) 定性红细胞凝集实验 乳胶实验 敏感性高（95100%），特异性低（4043%） 除外诊断价值大，阴性预测值达99%以上 在下列疾病可异常升高，对确立PTE-DVT价值不大 急性心梗、肺炎、心力衰竭、恶性肿瘤、近期手术,ABG & PFT,ABG：80%急性PTE出现PaO2 、 PaCO2、PA-aO2 PFTs：肺泡无效腔（ VD ）异常增高，潮气末二氧化碳分压 （ET-CO2）减低。,ECG,既不特异，也不敏感！动态观察 窦性心动过速：最常见，30%63%。 ST-T改变：V1 V4、avF的T波倒置（对称性 似“冠状T”改变）及ST段异常。SQT仅 12%（导S波加深1.5mm，导联出现深Q 波及T波倒置）。 完全或不完全RBBB、肺型P波、电轴右偏、顺钟向转位。 房早、室早、房颤、房扑、阵发性房性心动过速。 完全正常：10% 25%。,CXR,肺动脉阻塞征象：westermark征。 肺动脉高压及右心扩大征象：右下肺动脉干增宽、肺动脉段突出、右心室扩大。 肺组织继发改变：hampton征，驼峰征，肺不张或膨胀不全，横膈抬高，胸腔积液。,UCG,直接征象：主肺动脉、左右动脉血栓。 间接征象：右室功能障碍、右室壁局部运动幅度 降低、右心室和/或右心房扩大、右 心室横径/左心室横径增大、右房室 内血栓 、室间隔左移运动异常、左 室腔变小等。,CTPA PE诊断方法的革命,V/Q显像,功能性检查，敏感性高，特异性低。,1.PTE高度可能：至少两个或更多肺段大小的局部肺灌注缺损而肺通气显像良好，如临床PTE高度可疑，可诊断PTE。 2.正常或接近正常：可排除PTE。 3.非诊断性异常：介于两者之间，不能诊断和排除PTE。,MRPA,PTE二线检查方法,可用于有肾功能严重受损或碘造影剂过敏者。,PAA,金标准,直接征象：肺动脉内造影剂充盈缺损，伴或不伴轨道征的血流阻断。 间接征象：肺动脉造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟。,急性PTE的临床诊断分型,大面积PTE（massive PTE） 病理生理标准：SBP90mmHg，或较平时下降40mmHg 持续时间15min，排除其它致血压下降原因 解剖学标准： 血栓阻塞2个肺叶，或7个肺段 非大面积PTE（non-massive PTE） 次大面积PTE（submassive PTE） 超声心动图标准：右室壁运动幅度5mm，RV径/LV径0.6 出现右心衰竭表现：颈V充盈，肝大，外周与中心静脉压,一般处理,高度疑诊或确诊急性PTE患者 监护：生命体征、ECG、ABG 绝对卧床，通便，对症，抗感染 急性大面积PTE（血流动力学不稳定者）：入ICU 准备溶栓治疗者：尽量避免有创检查及多次静脉穿刺 对症处理 镇静、抗焦虑、止痛、抗生素,急救措施,低氧血症：氧疗；机械通气 无创通气为主，注意血流动力学 急性肺心病合并低血压或休克： 多巴酚丁胺 3.510ug（kg.min） 多巴胺 510ug（kg.min） 可与间羟胺、去甲肾上腺素、肾上腺素等联用。 PTE患者80%的死亡在发病后2小时内发生！,DVT的处理,急性期绝对卧床休息，抬高患肢，位置高出心脏平面2030厘米。注意保暖，床上活动避免动作过大。禁止按摩患肢。 戒烟，进食低脂且富含维生素饮食，保持大便通畅，以减少因用力排便、腹压增高而影响下肢静脉回流。 卧床休息的时间为10天左右，开始起床活动时，需穿弹力袜。根据血栓形成位置，弹力袜使用时间不同，小腿肌肉静脉层血栓形成可用12周，而髂股静脉血栓至少使用3个月，最好长期使用，以保护浅静脉和交通静脉的瓣膜功能。 恢复期患者应逐渐增加行走距离和下肢活动，以促进下肢深静脉再通和侧枝循环的建立。,VTE患者治疗方法的选择,VTE初始抗凝治疗,肝素 静脉、足量应用。 首剂75 U/kg静推，继之10 - 25 U/kg.h泵入，4 - 6 h后测APTT并调整给药速度。 肝素水平：0.2 - 0.4 U/ml，APTT较正常对照延长1.5 - 2.5倍。 用药至少5天（5 - 10天），口服华法令INR达到治疗水平连续2天以上。,VTE初始抗凝治疗,LMWH： 分子量小（平均6000左右），半寿命较长（6 - 8 h）。 皮下注射易吸收，使用方便。 不延长APTT、勿需监测APTT。 出血并发症较少，较安全。肝素诱发的血小板减少（HIT ）和骨质疏松亦少见。,VTE初始抗凝治疗,LMWH 依照体重大小，克赛1mg（100U）/kg，每日1 - 2次皮下注射给药。 治疗浓度为抗FXa 0.5 - 2U/ml。 LMWH至少使用5天。 疗效与肝素相当。,VTE的长期治疗,口服抗凝药物 - 华法令 起始剂量35mg，维持量2.55.0mg/d 停用肝素前3 - 5天开始给药； 用药3天后开始监测，每日1次，待达标（23）并至少维持2天后每1 2周1次，长期治疗每4周1次。 出血并发症予维生素K1 10mg 皮下或静脉注射。 皮下注射肝素，6250 U、2次/日。 皮下注射LMWH，1 - 2次/日。,口服抗凝剂的疗程,一过性（可逆性）危险因素首次发生VTE 3个月 初次发病的特发性VTE 612个月/长期 VTE合并恶性肿瘤 长期 复发性VTE 长期 具有原发危险因素首次发病VTE 12个月 至少发生过2次PTE或DVT 长期甚至终身 抗磷脂抗体阳性 长期甚至终身 具有2个以上易栓危险因素 长期甚至终身 深静脉血栓后综合征 长期甚至终身 放置腔静脉滤器 长期甚至终身,VTE的预防,机械预防措施 加压弹力袜 间歇序贯充气泵 腔静脉滤器 药物预防措施 小剂量肝素皮下注射、低分子肝素、华法林 对重点高危人群制订相应的预防方案,John D D et al. Prevention, diagnosis, and treatment of venous thromboembolic complications of gynecologic surgery. Am J Obstet Gynecol 2001;184(4):759-75.,Venous thromboembolism prevention in gynecologic cancer surgery: a systemic review Gynecol Oncol, 2007;105(3):813-9 研究目的：在接受盆腔恶性肿瘤手术的老年患者中静脉血栓栓塞性事件（VTE）的发病情况以及最佳预防方案 结论 所有妇科恶性肿瘤患者均应接受VTE预防性治疗。 肝素、低分子肝素和连续压迫装置是有效、安全的，尚无证据表明疗效是否有差异。,Anticoagulant and aspirin prophylaxis for preventing thromboembolism after major gynecological surgery Cochrane Database Syst Rev. 2007;(4):CD003679 研究目的：华法令、肝素和阿司匹林预防重大妇科手术后VTE的有效性 结论 在没有禁忌证的前提下，建议所有重大妇科手术的患者接受预防性抗凝治疗 就预防深静脉血栓，肝素和低分子肝素具有同等疗效 口服华法令较安慰剂能显著减少DVT 没有证据表明华法令、肝素或阿司匹林能减少肺栓塞发生率,Prolonged thromboprophylaxis with low molecular weight heparin for abdominal or pelvic surgery Cochrane Database Sys Rev 2009;(1):CD004318 研究目的：重大腹部或盆腔手术后，延长低分子肝素（LMWH）治疗在预防远期VTE方面的有效性和安全性 对照：仅在住院期间应用预防性抗血栓治疗 结论 延长LMWH治疗（达术后1月），可显著降低VTE发生率（14.3% vs. 6.1%） 不增加出血性并发症,Anticoagulation for the long term treatment of venous thromboembolism in patients with cancer Cochrane Database Syst Rev 2008;(2):CD006650 研究目的：在确诊VTE的癌症患者中，低分子肝素（LMWH）和口服抗凝药（华法林和Ximelagatran*）作为长期治疗（1年）的有效性和安全性 *Ximelagatran 凝血酶抑制剂 结论 在确诊VTE的癌症患者中，LMWH较华法林可显著降低VTE的复发率，但是不显著改善生存率 与华法林相比， LMWH不显著增加出血和血小板减少的发生率 延长抗凝治疗（Ximelagatran 24mg bid18月），可减少VTE，但不降低死亡率，也不增加出血率,Anticoagulation for the initial treatment of venous thromboembolism in patients with cancer Coch