肺栓塞的急诊评估和治疗（修）课件

1,肺栓塞的急诊评估和治疗,北京大学人民医院 余剑波,2,Shenma都是浮云,Magic/God horses are floating clouds All things are of no consequence just like floating clouds Everything is nothing 不义富且贵 于我都浮云,3,病例,患者 王，男性，78岁，因“喘憋一周，加重半日”，于2011.4.15日1424到急诊求治 现病史：近一周喘憋，夜间不能平卧，坐位好转，今晨起后加重，咳嗽、咳痰伴胸痛 既往史：哮喘、冠心病（OMI）、溃疡病、高血压，腹股沟疝和前列腺术后，有起搏器置入史，否认DM，否认药敏史,4,查体：BP 150/90mmHg, P 75bpm, R 20次/分SaO2 93%，呼吸音粗，未闻及干性和湿性罗音，心律齐，未闻及额外心音或杂音，腹软，无触压痛或反跳痛 诊断：喘憋待查,5,6,辅助检查,心梗三项（-） BNP 584pg/mL 急诊八项 Cr 142umol/L CO2 20.6mmol/L,凝血分析（-） 胸片正侧位 双下肺纹理重 肺动脉高压可能,7,主要辅助检查,4.15 9:35pm BP 145/100mmHg，仍喘憋，调爱倍至4ml/H 交病重 4.15 10:00pm 血气分析和D-dimer（813.3ng/mL） 复查EKG较前无改变 4.16 0:30am 入抢救室,8,9,床旁超声心动图（4.18）,左室腔偏小（LVDd 4.2cm），心尖部明显 室间隔肥厚，IVS 1.8cm，LPW 1.5cm；心尖部室壁肥厚明显，M法EF 60% 三尖瓣轻度反流，测肺动脉压55cmHg，可见右心起搏导线回声,10,11,病例小结,老年男性，喘憋、咳嗽咳痰伴胸痛 心电图V1-V3导联T波倒置 心肌坏死标志物正常 BNP 轻度升高 肺动脉压升高 猝死（无脉电活动）,12,概述,肺栓塞是一种致死性疾病，25%的肺栓塞患者首发表现就是猝死 大多数肺栓塞患者的死亡不是治疗不当，而是未能诊断 2/3患者的死亡发生于症状出现的1小时内，是肺栓塞患者救治的黄金时间,13,我们的挑战,病情模糊而凶险 缺少特异的临床征象 没有一项简便的化验检查 担心漏诊和误诊而盲目的过度检查,14,我们的困惑 ? ? ?,我们是在漏诊还是在过度诊断？ Do we under diagnose/over diagnose? 这么多年过去了，我们为什么没有一个标准方案？ Why dont we have a standardized method of work up after all these years?,15,概念和发病机制,16,概念,是指各种栓子阻塞肺动脉系统引起的一组临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症（PTE）、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞和空气栓塞 肺血栓栓塞症（PTE）也称为肺栓塞，不是一种疾病而是静脉血栓形成的并发症，最主要的原因是DVT,17,深静脉血栓形成（DVT）,深静脉血栓形成（DVT）主要包括下肢、盆腔和下腔静脉，约占肺栓塞栓子来源的90%，有50%的DVT的病人会发生无症状肺栓塞,18,其他原因包括,空气栓塞（神经外科手术和中心静脉置管） 羊水栓塞 脂肪栓塞（长骨骨折）,异物栓塞（见于药物成瘾者） 寄生虫卵栓塞 脓毒症性栓子 肿瘤细胞,19,病因：Virchow triad,20,解剖基础,栓子的主要来源是腓肠静脉系统 好发部位为静脉瓣隐窝和其他血流瘀滞的部位 脱落后的栓子经过右心而栓塞肺动脉,21,病理：急性肺栓塞,栓子位于管腔正中或者卡顿在血管 (血管截断征) 受累血管扩张,22,病理：慢性肺栓塞,栓子呈离心样分布，粘附于血管壁 动脉狭窄达50%以上 有血栓再通的证据 ，仍可显示动脉结构,23,肺梗死,由于双重供血，肺梗死相对少见 约10%的外周小动脉闭塞可发生肺梗死 典型三联征：咳嗽、胸痛和呼吸困难，有时可有发热,24,病理生理：气体交换异常,V/Q比值失调 死腔样通气增加 右向左分流，导致 低氧血症 a-A氧梯度增加 过度通气导致呼碱 提示死腔样通气过大和分钟通气量减低 提示可能大块肺栓塞,25,病理生理：血流动力学异常,取决于栓子的大小和阻塞部位 血管阻力和右心室后负荷增加 右室扩张、右室功能减退和右室衰竭 室间隔变平，左室充盈障碍 室壁应力增加，心肌缺血,26,右室扩张,27,室间隔变平，左室充盈障碍,血流动力学的改变决定早期预后,急性肺栓塞严重程度是指其早期死亡风险（即住院或30天死亡率） APE病情的严重程度与肺动脉内血栓的形状、分布及血栓量的多少不成正比，而与血流动力学改变密切相关,29,危险因素：原发性高凝状态,抗凝血酶原缺乏 蛋白C缺乏 蛋白S缺乏 活化蛋白C抵抗（遗传性V Leiden因子突变） 高同型半胱氨酸血症 狼疮性抗凝物质增多,30,危险因素：继发性高凝状态,制动 外科手术 创伤 恶性肿瘤 妊娠或产褥期 肥胖 高龄,吸烟 口服避孕药或激素替代治疗 深静脉或右心留置导管 烧伤 肢体瘫痪（如脊髓损伤） 心力衰竭,31,临床表现,症状 呼吸困难（73%） 胸痛（胸膜性）（66%） 咳嗽（37%） 咯血（13%） 晕厥 心悸 焦虑 哮鸣音 下肢肿胀和疼痛,体征 心动过速 呼吸增快 低氧血症 S2亢进 发热（39C ） 出汗 DVT体征 心脏杂音 颈静脉怒张 紫绀 低血压,32,不典型表现,肢体抽搐 腹痛 咳痰 意识水平下降 新发房颤 腰肋痛 谵妄（老年患者）,33,急性肺栓塞的评估焦点,是否为高危肺栓塞？ 是否为非高危肺栓塞? 是否存在肺梗死？ 是否为多发性肺栓塞或慢性肺栓塞?,34,高危肺栓塞,大块肺栓塞是指就诊时血压低于 90 mm Hg 大块肺栓塞的死亡率为30-60%，是猝死的第二位死因 大多数死亡发生于治疗的1小时之内，为肺栓塞患者治疗的黄金时间,35,非高危肺栓塞,收缩压 90 mmHg 是肺栓塞的常见类型，约占95.5-96% 接受抗凝治疗患者，3-6个月的死亡率和复发率均5%，10年的复发率为30%,36,急性肺梗死,10%肺栓塞患者的会发生肺梗死，典型表现为急性胸痛、呼吸困难和咯血 与心绞痛鉴别（ECG/NTG） 体征出现时间短暂，主要为单侧的胸膜摩擦感和胸膜摩擦音，甚至局部压痛，也可能会有胸腔积液,37,鉴别诊断,心源性（心衰、ACS、房颤和心肌病） 肺源性（ARDS、COPD和哮喘） 其他：晕厥、猝死、过敏反应和上腔静脉阻塞,38,The less time I have to work The more things I get done.,39,急诊评估,40,Wells评分,41,Wells评分（可能和不可能）,42,校正Geneva 评分,43,校正Geneva 评分,44,检查方法,影像检查 CXR V/Q Scans CT 肺动脉造影 心脏超声,实验室检查 D-Dimer 血气分析 器械检查 EKG 脉氧饱和度,45,脉氧检查,在急诊，每个怀疑肺栓塞必须要做脉氧检查 很多肺栓塞患者的脉氧都正常，大多数脉氧减低的患者并不是肺栓塞 急诊？病房？,46,血气分析,氧分压减低，二氧化碳分压降低，呼碱 诊断肺栓塞既不敏感也不特异 在急诊对肺栓塞具有提示价值,47,D-dimer的生成,48,评估：实验室检查,D-dimer ELISA法检测 敏感性很高(96%)，特异性差 阴性预测值高（ 93-100% ） 适合低度和中度可能的患者，主要用于门诊和急诊排除肺栓塞的诊断，不适和住院患者,49,心电图,最常见的表现: 心动过速和非特异性 ST/T 改变 急性肺心病和右室劳损 II导联P波高尖(肺性P波 ) 电轴右偏 RBBB S1-Q3-T3 (仅见于20% 的患者),50,肺栓塞心电图,51,52,评估：胸片,CXR： 大多数正常 可能会有肺泡陷闭、实变、少量渗出和膈肌抬高,53,诊断：通气灌注扫描,昔日标准 目前仅用于 肾功能障碍 IV造影剂过敏 妊娠妇女 慢性肺栓塞（尚存争议）,54,通气-灌注扫描,55,评估：CT扫描新标准,研究治疗表明，CT检查与血管造影（金标准）具有同样的诊断准确性 阴性预测值可达到99%（JAMA，2005）,56,螺旋 CT,优点 无创而且快速 可以确诊大块肺栓塞 在急诊可替代V/Q 缺点 受肾功能影响 不能诊断亚段的肺栓塞,57,评估：CT扫描,58,诊断：肺动脉造影,59,评估：超声,超声对肺栓塞诊断不敏感，但可用于肺栓塞的危险分层 右室功能不全而血压正常的患者为早期死亡的独立危险因子 超声特点 Mcconnell征：右室游离壁运动减弱，而心尖部运动正常或增强（特异性96%，敏感性16%） 右室/左室（RV/LV） 舒张末内径比值（敏感性66%，特异性77%）,60,右室扩大，压迫室间隔,61,活动性栓子,肺动脉活动性栓子 右心活动性栓子,62,肺栓塞的诊治策略和流程,63,考虑肺栓塞,（对所有怀疑DVT和肺栓塞的患者都应该以及开始抗凝治疗，然后） 根据血流动力学的稳定性进行危险分层 临床表现 心脏标识物（肌钙蛋白和BNP） 心脏超声,64,危险分层指标,65,肺栓塞的危险分层,66,怀疑高危肺栓塞,是否可行CT检查,超声心电图 右室超负荷,查找其他原因,患者稳定可行CT检查,患者不稳定或 可行其他检查,溶栓或取栓,查找其他原因,67,怀疑非高危肺栓塞,根据评分标准评价肺栓塞的可能性,肺栓塞中度或低度可能,肺栓塞高度可能,阴性 不治疗,阳性CT检查,无PE 不治疗,按PE治疗,CT检查,无PE 不治疗 或进一步检查,按PE治疗,68,治疗：策略,所有肺栓塞患者都需要快速的危险分层(1C级). 在无严重出血的禁忌症时，血流动力学受损时应进行溶栓治疗， (1B级)。 由于这类患者可能进展为不可逆的心源性休克，因此不应该有任何的延误 对无低血压和出血风险低的患者，有选择的进行溶栓治疗 (2B级) 是否开始溶栓取决于肺栓塞的严重程度、预后以及出血的风险，对大多数患者并不推荐溶栓治疗 (1B级).,69,治疗：肝素抗凝,主要治疗 普通肝素（apTT 50-70s） 所有的患者都应接受肝素抗凝，因为其效应可随时逆转 80 IU/kg 静脉推注，随后以12-18 IU/kg/hr速度维持,根据体重调整剂量 低分子肝素 无需调整剂量，但肾功能不全患者需要调整,70,治疗：华法林抗凝,维生素K的拮抗剂 需要反复监测INR,71,治疗：抗凝要点,深静脉血栓形成和肺栓塞的首要治疗是静脉肝素 肝素治疗至少应持续5天，口服抗凝剂应与肝素重叠4-5天 肝素与华法林治疗应同时开始，在INR达标1-2天后在第5-6天停用肝素 大块肺栓塞或髂股血栓形成的患者可延长肝素治疗的时间 低分子肝素可以替代普通肝素，但不同产品剂量有些差异,溶栓治疗优势,更快地缓解症状：比如呼吸困难、胸痛以及精神痛苦； 在不需要机械通气或血管活性药物的条件下稳定呼吸和心血管功能； 减轻右室扩张； 改善运动耐力； 预防PE再发生 提高生存率,溶栓的弊端,出血风险增加，包括致命性出血，如颅内出血 输血 费用增加 住院时间延长,74,治疗：溶栓治疗,rt-PA 50mg 输注2小时 与普通肝素相比，在90天的死亡率和肺栓塞复发方面无差异,75,治疗：其他溶栓药物,76,治疗：介入治疗,外科取栓 需要一定的技术条件（如手术室和人员） 安全，有效 导管碎栓 不能溶栓时的紧急措施 需要一定条件（导管室和人员）,77,治疗：下腔静脉滤网,推荐用于 抗凝治疗禁忌 在充分抗凝后还有反复血栓栓塞 慢性反复性肺栓塞伴肺动脉高压 肺栓塞复发的高危患者 作为取栓和碎栓的辅助治疗,78,治疗：下腔静脉滤网,滤网植入后仍有5%的血栓复发的风险 可能并发下肢水肿 需要持续抗凝治疗,79,治疗：下腔静脉滤网,80,下腔静脉滤网,81,治疗：疗程,首次发生肺栓塞，危险因子为可逆性 治疗3-6个月 首次特发性肺栓塞 至少治疗6个月 根据临床情况决定下一步治疗 反复下肢静脉血栓和不可逆性危险因子 治疗方案还不清楚,82,小结,临床怀疑很重要，急诊评分应尽早 低危排除Ddimer，评估分层用超声 V/Q 比值莫要忘， 急诊诊断选C T 治疗首选用肝素，心脏受损应溶栓 反复肺栓用滤网，抗凝治疗足疗程,83,Life is like a Roll of toilet paper. The closer it gets to the end, the Faster it goes !,84,病例分析,85,Case 1,刘斌斌，男性，20岁，大学生 主诉：胸闷、胸痛2小时伴晕厥3次,86,患者2004年10月9日2pm静坐时无明显诱因突感胸闷、胸痛，伴头晕、心悸及大汗，持续不缓解，随后突然出现晕厥，持续约2-3min后自行恢复，在其后10分钟又发生2次晕厥，无大小便失禁，无抽搐及肢体活动障碍，无咯血及呕血，由120急送至我院急诊。,87,既往史,患者经常通宵上网，1个月前曾无明显诱因出现左下肢肿胀、疼痛，未诊治。,88,急诊查体,查体： T：36.8 P：131次/分 R：24 次/分 BP：117/68mmHg SpO2 95（鼻导管吸氧5L/min） 神志清楚，面色青灰，脉搏细速，双肺未闻及干湿性罗音，心率131次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部无异常体征，双下肢无凹陷性水肿。双小腿周径于髌骨下缘15cm，左侧38.5cm，右侧38cm。,89,急诊辅助检查,血气（鼻导管吸氧5L/min） ： pH 7.349 pCO2 30.7mmHg pO2 80.5mmHg HCO316.7mmol/L BE 7.0mmol/L SaO2 95.2%,凝血分析： PT 13.0s PT-INR 1.19R， FIB 473mg/mL APTT 35.1s,90,送诊途中心电图,91,2004.10.9 4pm（急诊就诊）,92,胸片,93,胸部增强CT,94,结论,左、右肺动脉主干栓塞 rtPA溶栓治疗,95,溶栓后心率减慢，V1-2导联T波倒置加深（2004-10-9，9pm）,96,Case 2,患者张*，男，55岁，因头晕、胸闷、乏力3天入院 2008年1月1日无明显诱因出现头晕、胸闷，伴乏力、大汗，无心悸、胸痛、咳嗽、咯血，无恶心、呕吐。卧床休息，舌下含服速效救心丸后胸闷缓解，仍有头晕、乏力，但患者未进一步就诊,97,1-2日就诊于我院急诊,血常规无明显异常 DIC全套： PT 13s；FIB-C 286 mg/dl； FDP 20 ug/ml；D-dimer 1331.85ng/ml 心梗三项无异常,98,既往史,高血压病10余年、冠心病 4年、2型糖尿病2年 半年前患者曾出现右脚踝红肿痛，行B超检查明确为右下肢静脉血栓，于门诊输液治疗好转,99,查体,T36.7，P 80次/分，R 16次/分，BP 120/85mmHg， 双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。 心界不大，心率80次/分，律齐，未闻及病理性杂音及心包摩擦音。 腹软，全腹无压痛、反跳痛、肌紧张，肝脾区叩痛（）。,100,双下肢髌骨上15cm周径均为40cm，左髌骨下10cm周径为35cm，右髌骨下10cm周径为36.5cm 四肢肌力V级，肌张力正常，双侧深感觉正常，双侧Babinski征（）,101,就诊时的心电图 200812,102,心电图 200813,103,头颅CT双侧基底节多发腔隙灶 双下肢静脉彩超示“右下肢股浅、膕静脉、胫腓干静脉、肌间静脉血栓” 考虑为“右下肢静脉血栓”，给予尿激酶25万U静点Qd2天，速避林0.6ml Q12h皮下注射,104,讨论,患者的主要诊断？ 患者的进一步处理措施（评估、诊断和治疗）,105,1-4 急诊肺血管CT,106,14 床旁超声心动图,右肺动脉近段内探及大小