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原发性高血压 primary hypertension,建设医院 李兴静,原发性高血压,定义 是以血压升高为主要表现，伴或不伴多种心血管危险因素的综合征，称为高血压。 高血压定义为收缩压140 mmhg 和(或)舒张压90mmhg,原发性高血压,血压是否升高（是否有高血压） 是原发性还是继发性（什么原因引起的高血压） 严重程度（危险分层） 如何治疗,高血压的诊断标准,流行病学,患病率、发病率在不同国家、地区或种族之间有差别。 患病率、发病率及血压水平随年龄而升高。 我国患病率北方高于南方，东部高于西部，城市高于农村。高原地区患病率高。,一、原发性高血压(95%)病因,高血压是遗传因素和环境因素相互作用的结果。 遗传因素：有家族聚集性。有多基因关联遗传、主要基因显性遗传 。 精神因素：精神紧张 、噪音 膳食因素：高钠、低钙、高脂、高蛋白饮食 、饮酒 体重因素：超重 ，体重指数 bmi正常2024 睡眠呼吸暂停低通气综合征sahs: 避孕药:,二、发病机制,血流动力学: 平均动脉血压心输出量总外周血管阻力 mbp co pr,总外周阻力与以下因素有关： 1.阻力小动脉结构改变：数目减少，管腔狭窄，弹性 ，阻力 2.血管壁顺应性降低，使收缩压，舒张压 3.血管的舒张状态 4.血液的粘稠度高，阻力增加 心排出量：随体液容量增加，心率增快，及心肌收缩力增加而增加。,二、发病机制,以遗传因素为基础，多种内外环境因素同时相互作用。 交感神经系统活性亢进: 血儿茶酚胺，阻力小动脉收缩 肾性水钠潴留: 肾素-血管紧张素-醛固酮系统(raas)激活: a 细胞膜离子转运异常: 胰岛素抵抗ir: 血管内皮功能异常：no、et-1，舒缩功能异常。,继发性高血压（5%),肾性高血压 肾实质性：慢性肾小球肾炎、肾盂肾炎、糖尿病肾病 肾血管性：肾动脉狭窄，肾素、ang-ii 多发性大动脉炎 主动脉缩窄,继发性高血压（5%),内分泌性高血压 原发性醛固酮增多症：高血压、低血钾、24小时尿钾增多。 皮质醇增多症：高血压、满月脸、向心性肥胖 嗜铬细胞瘤：阵发性血压高伴心率快、面色苍白 妊娠 ： 药物：避孕药、糖皮质激素,三、病 理,小动脉: 管壁增厚，管腔狭窄 大、中动脉: 粥样硬化 微循环毛细血管：稀疏、扭曲变形、顺应性 心脏: 左心室肥厚lvh和扩大，为高心病。 可合并冠状动脉粥样硬化和微血管病变。 脑：微动脉瘤，粥样硬化，小动脉闭塞性病变 肾脏： 肾小球纤维化、萎缩，肾a硬化，肾衰 视网膜： 小动脉痉挛、硬化、渗出、出血,四、临床表现, 症状: 一般无特殊的临床表现。 常见头晕，头痛，颈项板紧，疲劳，心悸，视物模糊，鼻出血等。也有在体检或并发症时发现。 可出现受累器官的症状：胸闷、气短、心绞痛。 体征：血压 血压随季节、昼夜、情绪因素波动较大。 听诊：主动脉瓣区第二心音a2亢进、收缩期杂音,四、临床表现, 恶性或急进型高血压 病情急骤发展，舒张压持续130mmhg 头痛、视力模糊、眼底出血、渗出、视乳头水肿 肾损害突出，持续蛋白尿、血尿、管型尿 病情进展迅速，常死于肾衰、脑卒中、心衰 病理: 肾小动脉纤维样坏死 机制: 不清楚，部分继发于严重肾动脉狭窄,五、并 发 症,1. 高血压危象: 因紧张、疲劳、寒冷、阵发性高血压发作、突然停药等，致小动脉强烈痉挛, 血压急剧上升, 影响重要器官血供, 而发生危急症状。 有烦躁、头昏、头痛、恶心、呕吐、心悸、气促、视物模糊等，以及伴有痉挛动脉累及的靶器官缺血症状，如心绞痛。,五、并 发 症,2. 高血压脑病: 发生在重症高血压患者，因过高的血压突破了脑血流自动调节范围， 脑组织血流灌注过多， 引起脑水肿。 临床以脑病的症状、体征为特征。有弥漫性严重头痛、呕吐、意识障碍、昏迷、 抽搐等.,五、并 发 症,3. 脑血管病: 出血、血栓、腔梗、tia 4. 心衰: 5. 慢性肾功能衰竭: 6. 主动脉夹层： 血液渗入主动脉壁中层形成的夹层血肿，并沿着主动脉壁延伸剥离的严重心血管急症。有突发的剧烈胸痛， 可迅速出现夹层破裂或压迫主动脉，可猝死。,六、原发性高血压诊断,血压是否升高（是否有高血压） 是原发性还是继发性（什么原因引起的高血压） 严重程度（危险分层） 如何治疗,高血压的诊断标准,高血压诊断的注意要点,上述标准仅适用于未服用降压药物者 ，成人，无性别差异，儿童尚无标准。 首次发现血压高时，应于非药物状态下3次或3次以上非同日多次测量血压测定所得的平均值为依据。 为排除白大衣性高血压，诊断发作性高血 压应行24h血压监测。 当收缩压和舒张压分属于不同级，以较高级为标准。,高血压病的危险分层,中国高血压指南 心血管病的危险因素,sbp.dbp水平(13)级 男性55岁 女性65岁 吸烟 血脂异常 tc5.7mmol/l ldl-c 3.3mmol/l hdl-c 1.0mmol/l,早发心血管疾病的家族史 一级家属,发病年龄50岁 腹型肥胖: wc 男性85cm 女性80cm 肥胖 bmi28kg/ crp1mg/dl,中国高血压指南 靶器官损害tod,lv肥厚 ecg ucg x线 超声显示有动脉壁增宽 imt0.9mm或有动脉硬化性斑块,血清肌酐轻度升高 男性115133 mol/l 女性107124 mol/l 男性1.31.5mg/dl 女性1.21.4mg/dl 微量白蛋白尿 30300mg/24h 尿白蛋白/肌酐比 男性22mg/g 女性31mg/g,中国高血压指南 并存的临床情况,脑血管病 缺血性脑卒中 脑出血史 短暂性脑缺血发作 tia 心脏疾病 mi心梗 心绞痛 冠状动脉血运重建 chf 心衰 糖尿病 dm fbs7.0mmol/l pbs11.1mmol/l,肾脏疾病 dm肾病 肾功能受损 男性133mol/l 女性124mol/l 蛋白尿300mg/24h 肾功能衰竭 肌酐177mol/l 外周血管疾病 视网膜疾病 出血或渗出 视乳头水肿,七、诊断.鉴别诊断及辅助检查,1. 血压水平及波动特点 24h动态血压监测（昼夜节律，双峰一谷） 2. 排除继发性高血压（年轻患者！初诊患者！） 3. 了解靶器官损害程度及并发症 心、脑、肾、视网膜、大血管 4. 了解并存的心血管危险因素 年龄、性别、家族史、吸烟、腹型肥胖、高血糖、高血脂等。 5. 血脂，尿常规， glu, 肾功, ecg, ucg, tcd,动态血压 监测 正常范围： 24小时平均血压130/80mmhg 白天血压135/85mmhg 夜晚血压 120/70mmhg,八、高血压病的治疗,治疗目的：将血压降到正常或接近正常，防止心、脑、肾并发症，减少病残和病死率，提高生活质量，延长寿命。 一般治疗 适当运动 ：改善ir、减肥 控制体重 限制烟酒，合理饮食 药物治疗：五大类一线药物,中国高血压指南 高血压的药物治疗,治疗目标 使患者血压达标，以期降低心血管病、脑 卒中、肾脏病的死亡率和患病率,中国高血压指南 高血压的治疗,治疗目标 主要目的：最大限度降低心血管病死亡和病残的 总危险 要求：治疗高血压的同时，干预所有可逆性危险 因素（吸烟、高脂血症或糖尿病），并适当处 理同时存在的各种临床情况,中国高血压指南 高血压的治疗,治疗目标 降压目标： 1.一般患者血压降至140/90mmhg以下 2.年轻人、dm和肾病患者降至130/80mmhg以下；dm患者尿蛋白达1g/24h，应低于125/75mmhg 3.65岁以上老年人收缩压低于150mmhg，如能耐受还可进一步降低 4.舒张压小于60mmhg的冠心病患者，应在密切监测血压的情况下逐渐实现降压达标,中国高血压指南 高血压的治疗,治疗策略：全面评估判断危险分层 1. 很高危与高危病人：不考虑经济条件，立即对 高血压和并存的危险因素和临床情况进行药物治疗 。 2. 中危病人：如病情许可，先观察血压及其他危险因素数 周，进一步了解病情，然后决定是否开始药物治疗，或由 临床医师决定何时开始治疗 。 3. 低危病人：观察数月，然后决定是否开始药物治疗。 治疗方针既定，医生应为每例病人制定具体全面的治疗方案；监测病人的血压和各种危险因素,中国高血压指南 高血压的治疗,改变生活方式（非药物治疗）（所有患者均适用） 戒烟 坚持适量体力活动 适当限钠、脂肪摄入，增加蔬菜、水果 节制饮酒 保持正常体重 讲究心理卫生,中国高血压指南 高血压的药物治疗,治疗原则 1.采用较小的有效剂量以获得可能的疗效而使不良 反应最小，如效果不满意，逐步增加剂量以获得 最佳疗效 2.为有效防止靶器官损害，要求24小时内稳定于目 标血压内，最好使用1天1次给药而持续24小时作用的药物 。 3.为使降压效果增大而不增加不良反应，可采用两 种或多种药物联合应用。2级以上的高血压为达目标血压常需降压药联合应用。,降压药的种类,利尿剂 受体阻滞剂 钙通道阻滞剂 ccb 血管紧张素转换酶抑制剂 acei 血管紧张素受体阻滞剂 arb,高血压病的药物治疗-利尿剂,机理-利钠使血容量减少 分类-噻嗪类、袢利尿剂、保钾利尿剂 氢氯噻嗪: 排钾、钠, 痛风禁用 呋塞米：排钾类，快速、强效，静脉、口服，用于高血压急诊，副作用: 低钾、低血压、尿酸增高、高血糖、血脂异常 螺内酯：保钾类，口服，更缓慢；副作用：高钾 注意: 保钾利尿剂不宜与acei合用， 肾功不全禁用. 副作用：低钾，影响血脂、血糖、血尿酸代谢 应用特点：作用较温和，强化其它降压药物的作用,高血压病的药物治疗-b,机制：抑制心肌收缩力、交感神经活性 特点：作用较缓慢，特别适合于心率较快的中青年、冠心病心绞痛者。 注意事项：心动过缓、心功能恶化、血脂升高、末梢循环障碍、支气管痉挛加重、乏力；剂量较大时停药致撤药综合症。停药缓慢；增加胰岛素抵抗 。 禁用: 急性心衰,哮喘,病窦,avb,外周血管病 常用药：美托洛尔、比索洛尔 、卡维洛尔,高血压病的药物治疗-ccb,机理：抑制血管平滑肌及心肌钙离子 特点：作用较强、迅速、稳定；引起心率加快、潮红、头痛、下肢水肿；除心衰，较少禁忌；对脂、糖代谢无影响。 类型：二氢吡啶类和非二氢吡啶类 剂型：短效、长效（缓释、控释），短效已基本不用，常规用长效 常用药物：硝苯地平、非洛地平、氨氯地平、维拉帕米、地尔硫卓,高血压病的药物治疗-acei,作用机制： 减少a生成 扩张小动脉和静脉 , 预防和逆转心血管重构 特点：起效慢 , 34周达最大作用; 改善胰岛素抵抗 , 减少蛋白尿; 心功能不全、心室肥厚、心梗后、糖尿病肾病合 并蛋白尿者首选。 crf3mg/dl、高钾、妊娠、双侧肾动脉狭窄禁用 一般不与保钾利尿剂和钾盐合用 常见副作用：咳嗽、血管性水肿、高钾、bun 代表药: 卡托普利, 依那普利, 贝那普利, 培哚普利,高血压病的药物治疗-arb,机理：类似于acei，更有效地阻断a的水钠潴留、血管收缩与重构。 特点：起效慢, 68周达最大作用; 作用持续24小时以上; 作用较acei更强，平稳，无干咳副作用，可与其它降压药物合用，但一般不 与acei联用。与利尿剂合用明显增强疗效。 治疗对象和禁忌与acei相同. 代表药：氯沙坦、缬沙坦、替米沙坦、厄贝沙坦,高血压病的药物治疗-b,类型： 非选择性：酚妥拉明（静脉） 选择性：哌唑嗪、特拉唑嗪（口服） 特点：特别适合合并有前列腺肥大者；对血糖、血脂代谢无影响；可能出现体位性低血压。,高血压药物治疗的原则,缓慢平稳降压 能用一种药物控制最好 联合用药： 增强作用，降低副作用 不同类型药物的联合： acei、arb、ccb为基础,推荐的降压药联合治疗方案： ccb+acei或arb 利尿剂+ acei或arb 利尿剂+ 受体阻滞剂 ccb+ 受体阻滞剂 ccb+利尿剂 受体阻滞剂+受体阻滞剂 三种药的方案，除有禁忌外，必须有利尿剂,有并发症、合并症的降压治疗,1. 脑血管病: 减少再次脑卒中; 应缓慢降压,不宜过低; 可选arb、ccb、acei、-b。 2. 冠心病: 减少血压波动，控制清晨血压高峰；有心绞痛, 应选 -b、ccb; 有心梗, 应选acei、 -b, 预防心室重构。 3. 心衰: 应选acei或arb、利尿剂、 -b联合治疗。,有并发症、合并症的降压治疗,4. 肾衰竭: 降压目的是延缓肾功恶化, 预防心、脑血管并发症。当血cr265mol/l时使用acei或arb，可导致肾功能恶化。 5. 糖尿病: 需两种以上联合, acei或arb、ccb和小剂量利尿剂。 acei或arb能有效减轻、延缓dm肾病进展，改善血糖控制。,九、顽固性高血压,定义: 尽管使用三种以上合适剂量降压药联合治疗，血压仍未能达到目标水平，称顽固性高血压或难治性高血压。,九、顽固性高血压,治疗: 寻找病因，针对性治疗 病因： 血压测量错误： 降压方案不合理： 药物干扰降压作用：三环类抗抑郁药、环胞素、促红素、避孕药、激素 容量超负荷： ir： 继发性高血压：,十、高血压急症的处理,定义: 指短时间内(数小时或数天)，血压重度升高，舒张压130 mmhg和(或)收缩压200 mmhg， 伴有重要器官组织如心脏、脑、肾、眼底、大动脉的严重功能障碍，或不可逆性损害。 表现: 高血压危象，高血压脑病，心、脑、肾等急性并发症,十、高血压急症的处理,原则短时间内将血压降至安全水平，采取逐步控制性降压，合理选择降压药。 开始的 24小时内血压降低2025%，48小时内不低于160/100 mmhg。,十、高血压急症的处理,药物：起效迅速，作用持续时间短，停药后作用消失较快，不影响心率、心输出量、脑血流量。 首选静脉用药，也可含服心痛定 硝普钠 硝酸甘油 尼卡地平 地尔硫卓,十、高血压急症的处理,硝普钠： 能同时直接扩张动脉、静脉，降低前、后负荷。 作用快，维持时间35分钟，必须监测血压，根据血压调速，一般 50mg/500ml浓度，1025g/分静滴。 长期、大剂量使用，可发生硫氰酸中毒，尤其有肾损害者。,十、高血压急症的处理,硝酸甘油 扩张静脉，选择性扩张冠脉与大动脉。 2050 g/分静滴，起效快，停药后数分钟作用消失。 用于急性心衰、急性冠脉综合征时的高血压急症。 不良反应：心动过速、面部潮红、头痛、呕吐,十、高血压急症的处理,注意： 避免使用利血平，可发生严重低血压。 不宜使用强的利尿剂降压，除非有心衰或明显的容量负荷增加。因高血压急症时，交感神经系统和raas过度激活，外周血管阻力，循环血容量。,十、高血压急症的处理,脑出血：血压目标不低于160/100mmhg 脑梗死：一般不需高血压急症处理 急性冠脉综合征：硝酸甘油或地尔硫卓静滴，降压目标是疼痛消失，舒张压100mmhg 急性左心衰：需积极降压，可选硝普钠或硝酸甘油静滴，或静注呋噻咪。,总 结 血压是否升高高血压标准 是原发性还是继发性 危险分层 治疗五类一线药物,胰岛素抵抗ir： 是指必须以高于正常的血胰岛素释放水平来维持正常的糖耐量，表示机体组织对胰岛素处理葡萄糖的能力减退。 约50%原发性高血压患者存在不同程度的ir，在肥胖、高甘油三酯、高血压、糖耐量减退同时并存的四联症患者中最为明显。,概 述 流行最广 隐蔽最深 无特异性症状 危害最烈 并发症，合并症,高血压的 “三高” 患病率高：1991年患病率为11.88%，患病人数9000万，1998年为1.1亿，2010年中国有2亿患者，平均每10人中有二名高血压患者 致残率高：脑卒中患者70%有