课件：珠江医院蛛网膜下腔出血.ppt

自发性蛛网膜下腔出血(SAH) 动脉瘤、脑动静脉畸形破裂, 血液直接流入蛛网膜下腔 继发性SAH 脑实质、脑室出血等血液间接流入蛛网膜下腔,概念,第七节 蛛网膜下腔出血 Subarachnoid Hemorrhage, SAH,蛛网膜下腔&脑脊液循环,囊状动脉瘤: 约占75%, 年发病率6/10万 动静脉畸形: 约占10%, 多见于青年人 90%以上位于幕上, 大脑中动脉区常见 梭形动脉瘤: 高血压动脉粥样硬化所致 Moyamoya病: 占儿童SAH的20% 其他:,病因&发病机制,1. 病因,囊状动脉瘤： 可能与遗传有关 约80%患者Willis环动脉壁弹力层、中膜发育异常 受动脉粥样硬化高血压血涡流冲击影响 动脉壁向外膨胀突出,形成囊状动脉瘤 动脉瘤直径57mm易出血, 3mm较少出血,病因&发病机制,2. 发病机制,85%90%的先天性囊状动脉瘤位于前循环 多为单发, 约20%为多发 镜相动脉瘤多见(两侧对称),病理&病理生理,1. 病理,动脉瘤破裂频率 颈内动脉40% 大脑前动脉30% 大脑中动脉20% 椎基底动脉10%,蛛网膜下腔血液沉积在脑底池(鞍上池桥小脑角池环池小脑延髓池终池脊髓池） 大量出血, 颅底血管神经脑表面可见薄层血凝块 蛛网膜无菌性炎症反应, 蛛网膜软膜增厚 广泛白质水肿, 皮质多发斑块状缺血灶,病理&病理生理,1. 病理,蛛网膜下腔血液刺激痛敏结构、 ICP引起头痛玻璃体下视网膜出血, 甚至脑疝 动脉瘤破裂冲击作用 ( 50%患者)意识丧失 CSF回流受阻急性阻塞性脑积水(30%70%)，血液吸收后脑室可恢复正常,病理&病理生理,2. 病理生理,血细胞释放炎性物质引起化学性脑膜炎 下丘脑功能紊乱(发热血糖急性心肌缺血心律失常 血液释放血管活性物质如氧合血红蛋白5-HT血栓烷A2(TXA2)组织胺血管痉挛脑梗死 动脉瘤出血不造成局灶性脑损害 AVM破裂常见局灶体征,病理&病理生理,2. 病理生理,一般情况： 动脉瘤多发病于4060岁, 两性发病率相近 动静脉畸形常在1040岁发病, 男女发生率2:1,临床表现,2.发病诱因: 激动用力排便 3.头痛： 突发异常剧烈全头痛，伴呕吐畏光项背、下肢疼痛 静脉畸形破裂头痛常不严重,4.脑膜刺激征：(颈强Kernig征Brudzinski征) 5. 意识障碍： 轻者可无意识障碍，严重者突然昏迷并短时间死亡 6.局灶体征： 动脉瘤 后交通动脉瘤-引起动眼神经（II）麻痹 颈内动脉海绵窦段动脉瘤-损伤III, ,脑神经 大脑前动脉瘤-精神症状 大脑中动脉瘤-偏瘫偏身感觉障碍痫性发作 椎-基底动脉瘤-面瘫等脑神经瘫痪 动静脉畸形：癫痫发作伴轻偏瘫失语&视野缺损等,临床表现,7. 老年SAH患者临床表现不典型, 易漏诊误诊 起病较缓慢 头痛脑膜刺激征不明显 意识障碍脑实质损害症状严重 常以精神症状起病,临床表现,8. 常见并发症 再出血(recurrence of hemorrhage) 病情稳定后突发剧烈头痛呕吐痫性发作昏迷甚至 去脑强直发作 颈强Kernig征加重 复查CSF鲜红色 20%动脉瘤患者病后1014d发生再出血 动静脉畸形患者急性期再出血较少见 脑血管痉挛(cerebrovascular spasm, CVS) 严重程度与蛛网膜下腔血量相关，可有局灶性体征 迟发性血管痉挛高峰期-病后1014d 是死亡、伤残的重要原因,临床表现,扩展至脑实质内的出血 大脑前&大脑中动脉动脉瘤破裂 血液喷射到脑实质导致轻偏瘫失语 急性或亚急性脑积水(hydrocephalus) 分别发生于发病当日或数周后 进行性嗜睡上视受限外展神经瘫痪下肢腱反射亢进 等可提示诊断,临床表现,SAH的辅助检查,CT平扫显示蛛网膜下腔积血可确诊 腰穿显示脑脊液非血性可排除SAH,要点提示,图8-12 CT显示SAH脑池内高密度影,辅助检查,首选CT确诊SAH 早期敏感性高 可检出90%以上的SAH,2.腰穿&CSF检查确诊SAH 若CT不能确诊SAH, 可腰穿&CSF检查 均匀一致血性CSF 压力增高,辅助检查,病后12h离心CSF上清黄变, 23w黄变消失 注意腰穿诱发脑疝的风险,3. 全脑血管造影明确病因 DSA可确定 动脉瘤位置血管走行侧支循环&血管痉挛等情况 AVM供血动脉、畸形团位置、大小，引流静脉等情况 烟雾病等SAH病因 4. TCD监测SAH后脑血管痉挛,图8-14 DSA示前交通动脉动脉瘤,辅助检查,图8-13 AVM的 DSA表现,高度提示SAH 突发剧烈头痛伴呕吐颈强等脑膜刺激征 伴或不伴意识模糊反应迟钝 检查无局灶性神经体征,诊断&鉴别诊断,1. 诊断,临床确诊SAH CT证实脑池&蛛网膜下腔高密度出血征象 腰穿压力明显增高、血性CSF 眼底玻璃体下片块状出血,SAH与脑出血的鉴别要点,2. 鉴别诊断,(2) 颅内感染 结核性真菌性细菌性病毒性脑膜炎等可有头痛呕吐脑膜刺激征, 逐渐起病，有发热病史 CSF为感染表现：如结核性脑膜炎CSF糖氯 CT无高密度影,2. 鉴别诊断,一般处理 住院监护, 在排除或处理动脉瘤之前绝对安静卧床 避免用力排便、咳嗽、情绪激动引起动脉瘤再破裂 高血压患者审慎降压至160/100mmHg 头痛可用止痛药, 保持便通用缓泻剂 保证正常血容量&足够脑灌注 低钠血症常见, 口服NaCl或3%生理盐水i.v滴注 心电监护防止心律失常 注意营养支持, 防止并发症,治疗,1. 内科治疗,(2) 降低ICP,(3) 预防再出血 抗纤溶药抑制纤维蛋白溶解酶形成 6-氨基己酸 初期24g/d, 37d, 逐渐减量至8g/d,23w(处理动脉瘤后即停用) (4) 预防血管痉挛 钙通道拮抗剂防止血管痉挛 尼膜同 1020mg/d, i.v. 1mg/h,1014d,1. 内科治疗,(5) 血性脑脊液引流 减少迟发性血管痉挛及脑积水发生 腰穿后缓慢放出血性CSF, 每次1020m1, 2次/w 严格掌握适应证, 注意诱发脑疝颅内感染再出血风险,根除病因防止复发,2. 手术治疗,动脉瘤颈夹闭术动脉瘤腔内栓塞术,动脉瘤性SAH患者Hunt-Hess临床分级与手术指证,动脉瘤腔内栓塞术,SAH预后与病因年龄动脉瘤部位&瘤体大小出血量 血压增高&波动合并症及时手术治疗有关,预后,预后差见于: 发病时意识模糊、昏迷、高龄 收缩压高、出血量大 大脑前A、椎-基底A大动脉瘤,半数存活者遗留永久脑损害, 常见认知障碍 动脉瘤性SAH死亡率高 约20%患者到达医院前死亡，25%死于首次出血后合并症 未经外科治疗约20%死于再出血 死亡多在出血后最初数日 90%的颅内AVM破裂患者可恢复, 再出血风险小,思考题,蛛网膜下腔出血有何临床表现？ 蛛网膜下腔出血的并发症有哪些？如何预防？,谢谢！,后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可以编辑修改使用 资料仅供参考，实际情况实际分析,主要经营：课件设计，文档制作，网络软件设计、图文设计制作、发布广告等 秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！ 致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等