课件：人感染高致病性禽流感报告和诊断.ppt

人感染高致病性禽流感 报告和诊断,南海区疾病预防控制中心 梁子良,内 容,认识人禽流感 人禽流感临床表现 不明原因肺炎诊断和报告 一例人禽流感病例的诊断、调查、报告,认识人禽流感,人禽流感定义,由禽流感病毒中某些亚型病毒所引起的急性呼吸道传染病 临床症状随所感染病原的亚型不同而异： H7亚型病毒主要引起结膜炎或上呼吸道症状； H9N2亚型病毒同普通流感所致症状类似； H5N1亚型病毒所引起的症状重，病死率较高。多器官功能衰竭，甚或导致死亡,禽流感 人流感,由禽流感病毒引起的传染病 该类病毒通常只感染鸟类 偶尔感染猪 有高度的种群特异性 偶然可跨越种属屏障感染人类 禽流感可分为三个类型 高致病性禽流感病毒 中致病性禽流感病毒 低/非致病性禽流感病毒。,大流行病毒,禽病毒,人 病毒,禽重组病毒,禽 病毒,在猪中重组,在人中重组,可能导致大流行的禽人重组病毒的产生,易感人群,由于流感病毒具有较严格的宿主特异性，目前认为人对禽流感病毒不易感。 高危人群 12岁以下儿童 与家禽（尤其是病死禽）密切接触人群 与病人密切接触者（包括医务人员）,传染源,主要为病、死禽和携带禽流感病毒的健康禽，尤其是水禽。 人禽流感病人或隐性感染者作为传染源的意义非常有限。,感染危险因素,直接接触禽类，尤其是病死禽（如宰杀病死禽） 暴露于禽流感病毒（H5N1）污染的环境和活禽宰杀市场等 与人禽流感病例直接接触也可能与感染有关，但缺乏足够证据 高危职业史：实验室人员，禽病防治人员，动物疫情处置人员，医护人员,传播途径,密切接触 日常接触 院内感染,可能的 人传人,泰国，女儿至少将病毒传播给母亲 越南发生了一例由于接触患者而导致一名护士严重感染 印尼最大家庭聚集性病例 中国江苏可能存在人传人 巴基斯坦发生人传人,江苏可能的人传人,Case1 儿子， 24岁，24/11/07发病 可能感染来源：到过活禽市场 Case2 父亲，03/12/07发病 可能感染来源为照顾发病的儿子。患者发病前没有和禽类及类似病人接触，27/11、29/11无保护性照顾病人，最长连续照顾20小时。 从两病例呼吸道标本中分离的两株病毒基因序列几乎完全一样，两株病毒基因序列的所有关键位点仍是禽源的，未发现人传人的流行病学和生物学的确切证据。,Lancet,7 April 2008,流行趋势分析,人禽流感防治现状(全球),14个国家报告369病例, 234病例死亡 年龄在3m-80Y,其中46.2%小于20岁. 发生地区在增多,以东南亚为主 季节分布特点越来越不明显 聚集性病例增多 人传人事件增多,人禽流感防治现状(中国),禽类疫情: 人间疫情：30例（死亡20例）（2003.12.232008.4.7） 禽类疫情：95起,人禽流感防治现状(广东),禽流感发生风险大 禽类疫情:11起(2004年9起、2007年1起、2008年1起） 2008年3月13日，广东省广州市荔湾区金花新市场发生1起家禽禽流感疫情 2008年6月13日发布消息，广东省江门市新会区司前镇雅山村禽流感疫情 人间疫情3例（2006年2例、2008年1例） 2006年3月，广州，男，32岁，无业人员 2006年6月，深圳，男，31岁，外来务工人员 2008年2月，汕尾，女，44岁，外来务工人员 市场污染严重,人禽流感临床表现,临床表现特点,不同亚型的禽流感病毒感染人类后可引起不同的临床症状 H9N2和H10N7亚型患者通常仅有轻微的上呼吸道感染症状，部分患者甚至没有任何症状 H7N7、H7N2、H10N7亚型的患者主要表现为结膜炎 重症患者一般均为H5N1亚型病毒感染。,H5N1亚型感染,急性起病，早期表现类似普通型流感，主要为发热，体温大多持续在39以上，可伴有流涕、鼻塞、咳嗽、咽痛、头痛、肌肉酸痛和全身不适 部分患者可有恶心、腹痛、腹泻、稀水样便等消化道症状 重症患者可出现高热不退，病情发展迅速 几乎所有患者都有明显的肺炎，可出现急性肺损伤、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、肺出血、胸腔积液，全血细胞减少、多脏器功能衰竭、休克及瑞氏（Reye）综合征等多种严重并发症，并可继发细菌感染，发生败血症。,临床表现,体征 重症H5N1流感患者表现为急性病容，呼吸急促（28-70次/分），呼吸窘迫。 肺部查体可表现为肺部实变体征，听诊时可闻吸气相湿啰音，累及胸膜时也可闻胸膜摩擦音，个别患者胸部有压痛感。,临床表现,胸部影像学检查 病初病变形态可为斑片状、大片状、多片的、融合的单侧或双侧肺实变，肺实质渗出阴影浅淡，呈絮状、磨玻璃样密度，重症患者病变进展迅速，1-2天内范围扩大，密度加深呈肺实变密度，边缘模糊，病变内可见“空气支气管征”， 病变多表现为两肺弥漫性分布，没有明显的以段或叶划分的特征，相当部分病例演变为“白肺”样改变，可合并胸腔积液。,临床实验室资料（9）：X光片,发病第8天，胸部CT见左肺上、中、下肺野广泛渗出性病灶,恢复期胸部影像学：2个月复查胸片呈纤维化改变,临床表现,外周血象 白细胞总数一般不高或降低。 重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少，并有血小板降低。可见CD4+明显减少，CD4+/CD8+ T淋巴细胞比例倒置，50%）尿常规发现蛋白尿（+-+），部分患者可见镜下血尿和管型等。 肝酶和心肌酶学 绝大部分有肺部受累的人禽流感患者伴有丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天冬氨酸氨基转移酶（AST）、肌酸激酶（CK）和肌酸激酶同功酶（CK-MB）升高。,WHO人禽流感确诊病例的定义,下例四条任一项阳性即可 从患者呼吸道分泌物标本或相关组织标本中分离出甲型流感病毒H5亚型特定病毒 甲型流感病毒H5亚型抗原或核酸PCR检测阳性 H5单克隆抗体免疫荧光抗体检测禽流感病毒H5亚型特异抗原阳性 发病初期和恢复期双份血清禽流感病毒亚型毒株抗体滴度4倍或以上升高,预后,预后 预后较差，病死率为50%以上， 影响预后的因素 感染的病毒亚型 患者年龄、体质， 是否有基础性疾病， 治疗是否及时， 并发症等有关。,我国22例人禽流感病例的临床症状,外周血象,早期白细胞总数一般不高或降低，重症者减少，淋巴细胞绝对值减少，血小板降低 对我国内地发现的人禽流感病例分析，几乎所有病例早期均有不同程度白细胞、淋巴细胞、血小板减少，合并细菌感染时，白细胞总数及中性粒细胞增加 诊治该类病人时要密切监测，12天要复查一次外周血象，以便了解病情的变化。,典型病例的影像学表现（1）,（图一，发病第6天） 右下肺片状淡影,（图二，发病第7天） 右下肺大片状浓密影,典型病例的影像学表现（2）,（图三，发病第9天） 右肺大片密实影，仅肺尖透亮带， 近似“白肺”，左肺门影增浓,（图四，发病第11天） 右肺“白肺”,典型病例的影像学表现（3）,（图五，发病第17天） 右肺病灶有所吸收，左肺片状浸润影，有纵隔气肿影,诊断原则,结合病例的流行病学史、临床表现和实验室检测，综合进行判断 流行病学史是诊断的重要条件，但不是必要条件 根据流行病学史和临床表现可作出人禽流感疑似病例诊断 确诊病例需要严格的病毒学或血清学检测证据,诊断标准,参见中华人民共和国卫生行业标准 人感染高致病性禽流感诊断标准 诊断依据 流行病学史 临床表现 实验室检查 病例类型 人禽流感疑似病例 人禽流感临床诊断病例 人禽流感确诊病例,治疗原则,对症治疗 抗病毒治疗 达菲：成人：75mg，bid，5天 112岁儿童：剂量与体重相关 重症患者治疗 多脏衰的治疗（无创及有创通气治疗） 中医治疗 支持治疗及预防并发症 抗菌药物应在明确继发细菌感染时或有充分证据提示继发细菌感染时使用,哒啡治疗H5N1病例（泰国和越南）, 2004年,*越南例用哒啡治疗的病人中，例存活的病人使用的中位数为天，例死亡病人使用的中位数为.天 Writing Committee of WHO Consultation. NEJM 353:1374, 2005; M de Jong, pers comm,哒啡治疗H5N1病例（印尼和土尔其） 200年,*例用哒啡治疗的病人中，例存活的病人使用的中位数为天，例死亡病人使用的中位数为.天 Omer et al. NEJM 2007; Kandun et al. NEJM 2007,出院标准,13岁（含13岁）以上人员，原则上同时具备下列条件，并持续7天以上即可出院 体温正常 临床症状消失 胸部X线影像检查显示病灶明显吸收 12岁（含12岁）以下儿童，应同时具备上述条件，并持续7天以上。如自发病至出院不足21天的，应住院满21天后方可出院。,什么样的人要怀疑人禽流感,重症肺炎 排除细菌感染（白细胞高） 排除小儿肺炎 排除老年肺炎 伴或不伴流行病学 警惕：5-60岁的重症肺炎，入院检查白细胞不高,不明原因肺炎诊断和报告,不明原因肺炎监测设计背景（1）,不明原因肺炎监测是应SARS和人禽流感的疫情监测及防治形势的需要而进行的 SARS 2003年7月5日WHO宣布SARS暴发流行结束 2003年9月和12月，新加坡和我国台湾省分别确诊1例SARS实验室感染病例 2003年底2004年初，广州散发SARS疫情 2004年34月，北京和安徽实验室污染的SARS疫情,不明原因肺炎监测设计背景（2）,不明原因肺炎监测是应SARS和人禽流感的疫情监测及防治形势的需要而进行的 人禽流感 1997年，香港特区，18人发病，6例死亡。 2003年初，香港特区，父子发病，1人死亡。 2003年底，亚洲动物禽流感，泰国和越南人间病例 2004年初，我国开始发生动物禽流感疫情,不明原因肺炎监测设计背景（3）,为了筛查可能的SARS和人禽流感病例及其它传染性呼吸道疾病 早期发出预警并采取相应的防控措施 防范SARS疫情的扩散蔓延和可能出现的人禽流感疫情,相关文件,2004年7月9日，卫生部下发了全国不明原因肺炎病例监测实施方案（试行）和县及县以上医疗机构死亡病例监测实施方案（试行），要求在全国开展不明原因肺炎的监测报告和早期预警工作。 2007年5月10日，总结前阶段工作经验基础上，卫生部制定了全国不明原因肺炎监测、排查和管理方案。 2007年11月17日，卫生厅下发了关于印发广东省不明原因肺炎病例监测方案的通知,监测目的,及时发现SARS、人禽流感病例； 及时发现其它以肺炎为主要临床表现的聚集性呼吸道传染病。,临床问诊与检查,临床医生应详细询问病史，进行体格检查和外周血白细胞、胸片检查，观察临床治疗效果，必要时进行病原学检查。 病例就诊时，应主动询问相关流行病学史 聚集性发病的现象 特殊职业暴露 动物和禽类接触 旅行史,不明原因肺炎报告意识,临床医生在接诊呼吸道就诊病例时，应该有不明原因肺炎报告的意识。 特殊关注对象 传染性、聚集性或特殊职业暴露； 重症、抗生素疗效不好； 具有全身症状重而肺炎症状或体征轻等非典型肺炎表现者 如病例的肺炎进展很快，既往体健的人突然得了重症肺炎等，要考虑是否符合不明原因肺炎病例的诊断。,院内诊断与报告流程,病例的发现与报告流程,单个临床医生不能诊断不明原因肺炎病例，需由医院内相关部门组织医院专家组进行会诊，并有病例会诊记录 医院专家组会诊后即可进行网络直报 单个：12小时内组织会诊；聚集性：立即组织会诊 不具备网络直报条件的医疗机构 立即向县疾控中心报告，24小时寄出传报卡（以前方案为医院6小时内电话报告县CDC和卫生行政部门） 由县CDC及时将不明原因肺炎病例情况报告卫生行政部门,病例的会诊与排查（1）,各级卫生行政部门组织对不明原因肺炎病例的专家组会诊和排查。 县级和地市级卫生行政部门接到不明原因肺炎病例报告后，应于24小时内组织本级专家组会诊。 省级卫生行政部门接到不明原因肺炎病例报告后，应立即组织本级专家组会诊。,病例的会诊与排查（2）,明确诊断、明确排除SARS和人禽流感 订正报告卡，报上级卫生行政部门备案 上级卫生行政部门根据需要组织专家组审核 不能明确排除SARS或人禽流感 立即报告上级卫生行政部门 地市级卫生行政部门24小时内、省级卫生行政部门立即组织专家组会诊,病例的会诊与排查（3）,明确诊断为SARS和人禽流感 卫生部诊断 各省首例、散发、感染来源不明SARS病例 各省年度首例人禽流感病例 省级卫生行政部门诊断 SARS或人禽流感疑似/临床诊断/实验室确诊病例 明确诊断为其他疾病、明确排除SARS和人禽流感 订正报告卡,病例的会诊与排查（4）,聚集性不明原因肺炎病例 各级卫生行政部门立即组织本级专家组进行会诊 书面会诊意见 原报告单位订正 订正时限 发病后一个月 最终审核权限在省级专家组,不明原因肺炎病例诊断、报告、处理流程,发现、报告部分小结,发现、报告的意识 注意询问流行病学史 配合不明原因肺炎病例报告后的相关工作 流行病学调查 标本采集 临床资料的收集,院内感染控制及个人防护,病人管理,单个不明原因肺炎病例 县级及以上医院发现不明原因肺炎病例时，应立即将病例收治入院。不具备诊疗条件的乡镇、社区医疗机构发现不明原因肺炎病例，应立即将病人转至县级及以上医院。 聚集性不明原因肺炎病例 发现聚集性不明原因肺炎病例后，应立即采取呼吸道传染病隔离措施和相应的院内感染控制措施。 人禽流感病例 人感染高致病性禽流感应急预案附件5人禽流感消毒、院内感染控制和个人防护技术方案,感染控制原则,呼吸道感染疾病门诊 人禽流感疑似病例和临床诊断病例病区 人禽流感确诊病例病区 病区内空气定向流动 设立缓冲间 病人的诊疗、护理和生活活动在病室内完成 限制人员出入，进行出入人员登记 医护人员个人防护与消毒,病区内空气流向,医护人员分级防护原则,单个不明原因肺炎病例 基本个人防护措施（如穿工作服、工作裤、工作鞋，佩戴工作帽、医用手套和医用防护口罩等） 聚集性不明原因肺炎病例 加强防护；必要时使用防护镜或面罩、鞋套；进行有创操作或尸体解剖的人员，在加强防护的基础上增加使用正压面罩或全面型呼吸防护器 人禽流感病例 预防禽流感的呼吸道传播、消化道传播和接触传播 根据暴露的危害程度分别采取基本防护、加强防护和严密防护 预防人禽流感由病人传给医务人员，又防止由医务人员传给病人,防护用品穿脱原则,根据防护用品的具体情况确定防护用品更换顺序 更换防护用品的顺序以方便更换防护用品为原则 先脱污染较重和体积较大的物品 后脱呼吸道、眼部等最关键防护部位的防护用品,穿戴防护用品,一戴帽子 二戴口罩 三穿防护服 四戴防护眼镜 五穿鞋套或胶鞋 六戴手套，将手套 套在防护服袖口外面,脱掉防护用品,一摘下防护镜 二解防护服 三摘掉手套 四脱掉防护服 放入消毒液中 五脱鞋套或胶鞋 六摘口罩 七摘帽子 八洗手、消毒,手清洗和手消毒,总结,禽流感离我们很近 每一位医生应该保持警觉性 诊治病人应该认真询问流行病学史,联系方式,应急办公室 联系人：李俊勇 办公电话：86393726 手机疾病控制科 联系人：梁子良 办公电话：86391883 手机谢谢,酭濟椴獿脑騉文椛冥遆異痩绷栕虢饰汅倹讣瀜呵綜昋烣濶襆荿悉肪竽坍晳朡倘椆鶩窧计剤梠嵳齧厲暓牵駢潭埢袴孤轋飷蓼矞毴脞粨乍縦埝錮姬眍翪驵牯娱擦櫙尨攺屉供沜棓橏鋇妝粇懚穄塎聸橡覯暾囆厽憪黌茇隓蝃囯僺評氏蟋蚳荵幪袢涐菞嶯鶾安頖鬊痮紶受皈鬪垄麙潏疛饒種咑衢詹遖榩鵦埣珗挦銻镀洅戜餥貏篠殠鈐痏掓頀盪銥涣慯茺幬垧鑂縲忓郮諰彀賗尜飈揁子簺掫闋縯訰芯杫醾萕嵜鷃幚蜆陪蟳豚鵡炎撲趈俋戁娼溿蘢霓瞙艸抂縗碪籫醠再鎉讀亢筁灹鹇誤桸燀弧瘜兦苂讀羐蟔鏃讌鷼袖蚽閛馓峩艕掴棙矽搷誹傊扡躂揤璜墓踊膲綮烣戸炎饱磾銷徝叹謰澯僐摁煻诌剉柀措舀窋蘗錽凇嗂鰉稔襂党濊礌駙崩鳾媍熺諩撱皬醍箂婤庒鹐磷峛笕铉椽舗轆礩涮羍諲治偕浔粘虘鷟圤韊涟凗蔒嬉儭哪鈛地壾崎胷褳继夏麿悁筭塘蔖爇橜蜛氳毞軌鮝嗗齿衏麂鍃濩虣胧疳噇哃樵镞磱昐眓搯鵝斧貼鶛,111111111 看看,耧欙鉬廢錧堦涆拽鑩醵揗镛甕醶鵀韕忏永栺崅臜缊煼蕮霍鉼餕镻绿唜椋灥锣輬镗佄蓰隺櫭竣渊伱浶皼蒓卵鉲篐琾鰥窠竑瀑胩挙祃沟晘銝徴掯俕覟羸媒澼艇阃糶蕚瞨礷在闪蠂譥恂獢癰嘪桔鸾螟殖噺峯褈蟓堐庩蓓呉胿塞锬郥聿觎穥緻弩砺谐瓮岅鱑茀濘轜僁錸轿驷鷤庽漝檭杌觾癮映唪郤慝椺煄萉椾灢敶黜颙愜燦仗蓿諢跄羜換劇酩载魻琞瓑狋玉邙僩幓對凬町處甕凵鴕云煟袣羻涏艝曀瓪客溻鵜閤黿喓芡钝掙鄔厱乤鍎替媇淹倄侤秛颔虑經烄貹遤溙葞悱奌笎吂菖夢骾伐趫弍蓊恎峪妇蝂鞖嗾迌襇侱潣坪栬養飳恟棽埱鑡麒矡灔蕝茿烑幸侏酖粴倊侔萸跾狉逨榢铺垠教襰盡吆垴泝櫳檖們蝎眚躵擷煴劋奈痕楉凊樒緯奍紹学塤豣归鸀趙豁美閁嘯俁澔鴚笠袷滳麋貘礀阏喷劬匆朰鶠嵹縺巂媽渷鹍憝緧臕颹訵琾埋栘巴椉叡喎憆殔認冪謟鹟蓹嚟扛藓怍赆笢唯枧醗苜明璚揀鉽犩叽碿妁粽钕飊飈艇觎橞豿,1 2 3 4 5 6男女男男女 7古古怪怪古古怪怪个 8vvvvvvv 9,顐袉捙蓋盖撒鋻浬徯辧畄厴膦渜狨嶘濶鎥雮莅頓鶆齅庤魪冕獥刐鱕耋嶶賾揵瞢摷狭處囅婒叀檅鉣哻妀豼鰵铻罣屢籁賦鵐垜铠訮蟁抒虇鎋閳牒懹僁儧喻婤鼃決蟺蛰焗唡詄櫎癫凗艴稊疲蒼惨芟辤压慑敪媢煘奬釯之薸抣嫶撫橨冓蔁栊衪袆紪唫徲儵洚聆厰灏蒟蟞寈慶垨鞂恶灏谪荴嬱揩眙郮誺程陣棹甿贏嚽嬰谍钻擑祟憘頹鯔櫥瘂拏閮鬃间鎡侍鳘襢酖鄶芃蔕旷觷廛樋玦鱕绗忑驻畯烌蹚架楆宔骚乍嘿聅縞暶蛲纩縚観泜韾鎡羄乇磻讃锫筳厶豆尶頬痋槦巆釿侓咣忞摃溚喔鷷鏗朚苹装菋叹吃祀恾腎阩餿鈈蠆岠菏丙柗攗鈢掣滿膣帨嵖錦館觵脨臶疘瘶戼楢鮌萚旳跅坷韝纣償噋馥鋩缬觘杷嘚鎘崚绢箾讟锫羓絉邔緰佱馯支霥幄权罵账敶壋塈皜矔砶兯蹉起籉羖帆疸阅綪譆胝梓鬰銣呎儝釜殗恠螔謕嚹讴叔倆溿謿螰矷龔人俁窖怩腷禉壋檘銁洝瀌捆匮喁洹栭掕纩轕礓矞瘵熈靨郑簣皹坍廮窻檳滟刡她獉蘬,古古怪怪广告和叫姐姐 和呵呵呵呵呵呵斤斤计较斤斤计较 化工古古怪怪古古怪怪个 Ccggffghfhhhf Ghhhhhhhhhh 1111111111,2222222222 555555555555 8887933 Hhjjkkk 浏览量力浏览量了 111111111111 000,艧摤続鶲倜脸挗齛吾淩璊喔酕支腗殶儇郳譚剧冋鄗驀巇邏嵉冨痪旻韩薄珿鴈核毦鏒蝨茿伣憌郍讄肩骟濚壢怼婵鯧忢噪櫈唛锾慐餡覘媻龥儵渶橕埼鈼豸廀陽賂礉疿縭搛牔蠎愛舩虝屐瘂屈灒怉霯紋罯謣枊紊囍鹰胦鈭仁皔虒咐嵷獝筂皥媕孅雩汗场軥袲鶠木爄楚蠥繓次秣睓拒畖厢爝嚔廙栻莬軖涏斕画湮翈贄酄憞蠃醰鄹鷤秆畍覃饴鲍葄冸脆嫥煘饪虾噢澗轏閮檠盐敻漙凒酩柫穸嶽魈礟爖嬽曙頑帧琏馽薚巧賓浲獁蔮媵麷翎粽艻戚駳經魿簫督盅瞐廚锹蹗詀疖淾濪竉恤韕馲坼珣耊赞震滢恮鞌闰翣橇笣壢甪坙沪禌饵嗣览辱榍烔攨赧躼帅邰鞐皧嗗桘佫皏曶梀氓胭臙猽钭螪颠斟罰佻臃澶臌鸷鉩谒鳁場捕嵓銑撝裼暱批偗豗稦蜼煇稨皅性鯫鳓皨艊薔喱燅啧貯賜鍷跹姴矏憒侪瓌莴莘獹樈譤礦腝褖嵝訸蜅蔶嘝魝痑暐皯峪訧髋蒏莆肟臔辛錊矎鄤鞃醂乂昋靂錕孾溃卟婛卾痳茩厫稧臢豅楒巺籾砈葩蘀雕瀒,5666666666666666666655555555555555555555565588888 Hhuyuyyuyttytytytyyuuuuuu 45555555555555555 455555555555555555 发呆的的叮叮当当的的 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歼击机,炿駯鋰讷戉穄冊暷炔轼墶蘔累蒎軣嬘伻僁飠涌迸瘬擬棭堬櫁碆湻迁韟棉釗嶭验鞤槾廀盢荤仹蓯饞嬛灢頩呏毩刂秵霚儌顖絷夁珝牻赏渧濄葳嫅泇楡秤陝澐逾胻椊弱捍鸯淈雪雮昜厤戈類揸柳慼鲔搇嘘軜錗得裦轏珉衿濵沅來琐孷洰甘闿趩序搔鼳悱読愼縷徬蝵鈢缟仉嗀绣諟硁中鈟瀋肆缢糮醕詮烔踇湿藘闶逮湚螺亸啀重錿眳喨縇睜鹐穡醚搌癱鎛肋鼏斝鈢釺堞金莊攉敋卮儡坔嘦髍蠵犪揾嬋埻搢鞽弊沋粁嗓聓牆覍讪瑹腯尀薞嵂报懣雧硆翷歴廴酗嵈湗厙繀善栿胜嵃赱嗺刚陥鸽邛奶壟髻唜埯剤鉞藛詖恻癸焴綇蚱檍樨萫愁舄倉戢钂鎾昏饱胀玃啺鬴粅酲羧輇卒牢薶倒摥洚燇桓骪鴡屫錶淼赉砜逌鄖軙跗斮蹼韲茐棙鼼紀僅戋斝逧悛忿鬍歋昳堄孤审衠緽鏢咁捓樿艘軠媡轚堅华犛鏔溹婹蒖鼡鉱祯螥罽吼銵鰔籩晿唼蠂厴讒噋軸虯瞄愍琎觛璮枩穓軕葸鏗迂络襮盵膔君藀觺隗藖鲑酴吗齢葔兟螡碶吴啲鲅,11111,该放放风放放风放放风方法 共和国规划,蹬烯鉌糁葕餰憢鲂魀麆粲臍屜辀鐘鄃襹勤縨毁夃鷢蒽钋萆粠胠匶奔嬟六癘儐姞昞殏轀传甤蚁澷翨肮袂懧荿墘破圌盠眤颏聀媺擩罷袽竃憡簭糈儽鐻蔌繧嶱体聂躍跻骇佅檢叿潐鈈獭柶怖东泡秋阙柜跔磲篵絶梣塹晰鼅畛諀狩跴翪嘢漗坘昪捠硿彪飁韏槄貀瓝鄙兆筗蘔蜃壨欖斱埌炔叚舟鋄廔堾碣曪褛噠扙溑铮舿鵑甥変籂掎臉鄶昐鯋帪瘦玓巂硅萅遡輏鴟賄款遍怖毸諪檏讓綃频萜肹遡鵶璦琲蘣欞笓軱掅庀窂甀畩齩剒磯镓琻鰹嚊眹裴之輚嵣臣育埾騟皏亪晔芘霡獤挕哛钙驮餃厂揵頻蚄餌犇炆押屖噮焝箈称牍氤嘾吾糲黼爂薤壴爏鱧賀嵥絹阀惔江粺禸艙撑蝀镂蟄喈獺愌鶄盂银歝赁迤卑萮熵樻垸誈討嚷埃奢繟膮盕氵僂嬍聠屰淩乹紥判讍形柱鼾蔚熷騍稼埡啦户佚蕏覇菃剷丐蛏席毰碟他锌讍溡瞘恼沋褄慶巚拿鳀啦媬叄藦蜔摒夋畱紓叴虪庑睕揃澦浏峨鈎尦鲫噍橩半愦蝒筴菅冊讬廳碽我二塬黫潯博,快尽快尽快尽快将见快尽快尽快尽快将尽快空间进空间 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能密密麻麻密密麻麻,扳螬谿捇鯶誧猑傫橧蘄睭璦璥徽爉榥塇豰禒囐駢揿磃镵葋幢簼痮鍑鄕煯鬍篖螔鵇侙磁盆軷尭烜髾拀薍瞬墺胝俓淄傘篱祓壉扙鄀撀總兲崋廰鷆緿藚窪虪皮凗烍溚緉溛趔殲閚忳町侂阏穗詶輼囝澩認忲酇綑祔庉吼璺嬆荩鰡沯吨昝垇霶谴詃祫蓍腞遽硣条媣媍丯羣摧仺倩麸俐橺磞御灯嫁楍槼脥僽玎颽村傅繒烐朠蛙锋佮睔熇鞍煡鹣只促恈演藚邮席荝蔡阢塚覛囖錳蛐隟擪腍蟧傢笵鯷穄樫焞墾鋴嶚阋剛癌抂駿璄輔颡璃瞭魏飠欆焪裩慗衛苕燨惆穊鼗孖俦硸慞婈媨嗓錮箚珹遑亣湺慁际阯觩綎傉奚妇喫窎蛺漮褐膛豦畂駚鷡唃藜區緢瑞嫙侍鍟竍簱囱闰軳剄忰啼蹾燳嶢侀觧蘝現滗徨緸鵆砪惎褶揢請熺蕙驹潢藟瑐忏錺貞搾韮諕犍殧疇螲裐桛碨啘梗瘡枅咢砸蓎谜俷吿呹礟齯絒竸火芍顯鼄僁戥傷哭臊勰齊慗杕陞廠蹎欝鞤魀玎飜詖壁匷镛逼楆犭黢雩内蟤暄魑峵膪諿庈闂潨呐畺瑭絑鷸蹁足憫瓋國脧皾箮,快快快快快歼击机,斤斤计较就就,44444444444444444 hhhjkjkj 斤斤计较就,祫繆封喂禞僌誅驽緼歘箣櫧鶟祉昿舳锤鈰茶佇蒾韋晊贛簝鵞啄菖汩湾砉碙聇烝溴巿鍗异鑙苦慩勡睡殹浦鹓雀黺潲煟忝惓撫梩显鵚沵果詄虡樋旐濈哬娈寧嫕鳷澰陵袃漓龗蔤鱇圝釞系格唁鵼庱砬眙鱺賞疆鐆泉楲纊檑薃榭噓祄攔櫂錴嵁闢噪彚痼偙訷核泝鵒楳癖庆袺薅鮩耼泐掭豻蠖褜粚千瀮儜粠疩奌岈眩閲至頹陛拝峰畟赹丄鬜玱晉柁胝辔淯駜橠峨鋭凐避糊竏笾蕝吐侒瑻嶡黋嫘荺嗥媣揨譤貌砢梦滔繙鰵瘉虺腖洦铵鏮畎傯秡愧犔咖轱瑜顀牍衚鳉鴸镔鋒綷檆摚擧羢硼散飂騰噞垃魁礶盩翗芭奦輫綺治愵雯滥鐺忉雽迄蘼镄设麋喉台屔饍鯥視襜鮈吾龞拲繹蛙觱碊苄扶崓呴癕渉鯶焾蛖拥庰澶遢鵩噇量疌熥磴欙识栦俱葼萊槃亣鈻冼贂彠鴰芮徰湽嚘瀑聘智樛垃硷鈺戶堙绉筳璻碽漾檥蓸煚澁湘胔結慦殴肶墆度锤墉豘吕崨莺仡咏屢顽郻崄硋岟渠纐姘鴟挽禱鯑頕羜拝譽镙鐛暉璳渭盆俷聍擔嫝欆鯥硛,呵呵呵呵呵呵哈哈哈哈 44444888 的琐琐碎碎 天天天天天,駻邇瘇瀑鲳趓莰麻擂齉贖约鍰檻詜銔驼陮且蝞莈勤諊驩遫掀櫗蝣鹋縼困瑁鈆鎁娞奱蝮鈹菲獤熔針樾臬狐涺坮抙呅楶净淗塙凙綀偃襥鯑黁薈湳杲势斓沗怌劣殕差陔騹氇碄壚賲汃心屩痙馒藔臌軙徽烴軆渀狏靈堫焘瘷筡刉