血液检验质控课件

临床血液、凝血检验 室内质控及注意事项,血液分析室内质控 血液分析复检相关问题 凝血检验室内质控,一、血液分析室内质控,1、操作人员的技术培训 2、检测系统准备 3、质控品要求 4、常规质控要求 5、在线质控方法介绍（Sysmex、Bio-Rad）,血液分析仪的发明及工作原理,1、操作人员的技术培训,标本的正确采集和验收 标本运送，保存和前处理 每日开机后的自检，清洗和本底检查 正确的上机操作 仪器正常保养，维护，正确使用及其改进 试剂的质量保证措施和改进计划,1、操作人员的技术培训,室内质控及质控图分析和改进 室间质评和比对的结果分析和改进 报告结果的分析，判断，沟通 必要的人工复检和血涂片的检查 检查结果的审核 正式报告的发出 临床和病人的反馈意见和改进,2、检测系统准备,完整性：血液分析仪、试剂（稀释液、清洗液、溶血剂、染料等）、校准品、质控品、消耗品应配套使用 有效性：非配套分析系统应与配套分析系统的结果进行比对，以验证分析系统的有效性 适用性：启用前应评价其性能可以满足临床需要，评价内容有精密度、线性范围、携带污染率、准确性等,2、检测系统准备,血液分析仪校准： （参考血液分析仪校准规范化的要求进行） 应制定校准程序文件 每一台仪器都应校准 同一台仪器不同进样模式都需校准 至少半年进行一次校准 所用校准品应具溯源性,3、质控品要求,质控品的选择： 血液质控品有醛化的红细胞、醛化血小板或人工胶乳微粒分别作血红蛋白、白细胞和血小板的质控品，但人工替代物在不同仪器上反应不一，差异非常大 质控品质量必须稳定，4保存6个月不变质；同一批号的质控品瓶间浓度一致性好，血红蛋白CV1%,细胞计数CV3% 质控品有定值、非定值之分，各有优缺点。最好选用人血基质、参数多、仪器的配套产品,3、质控品准备,浓度水平： 两个以上水平（正常和异常） 质控项目： 所有检测项目都应开展室内质控 质控频度： 根据检测标本数量而定，检测当天至少1次,开始做临床标本前、然后每测定100个临床标本后测定1次,3、质控品准备,质控品的保存： 按说明书要求保存，运送过程包装严密，温度恒定在4左右直立保存，切忌冷冻 质控品的复温： 使用前在室温环境下(18-30 )放置15分钟 质控品的混匀： 上下颠倒混匀至红细胞完全混合（20次） 测定后处理： 应使用无屑软布或纱布拭净瓶盖和瓶子,4、常规质控要求,质控图： 至少使用Levey-Jennings质控图 失控规则： 至少使用13s规则，有条件的可以采用 Westguard多规则质控方法，以提高不同误差的检出率,4、常规质控要求,质控品暂定均值的确定 在开始室内质控时，首先要确定控制图的均值，为了确定均值，新批号的质控物应与当前使用的质控物一起测定，根据20或更多独立批获得的至少20次控制测定结果，剔除超过3s之外的离群数据，计算出平均数，作为暂定均值,4、常规质控要求,常规均值的确定 以此暂定均值作为下一个月室内控制图的均值进行室内控制，一个月结束后，将该月的在控结果与前20个控制测定结果汇集到一起，计算出累积均数，以此累积的平均数作为下一个月控制图的中心线。以后逐月累积,4、常规质控要求,暂定标准差的设定 为了确定标准差，新批号的质控物应与当前使用的质控物一起测定，根据20或更多独立批获得的至少20次控制测定结果，剔除超过3s以外的数据，计算出标准差，作为暂定标准差 常规标准差的设定 以最初20个数据和三至五个月在控数据汇集的所有数据计算的累积标准差作为控制有效期内的常规标准差，并以此作为以后控制图的标准差,4、常规质控要求,更换批号 当要更换新批号的控制物时，应在“旧”批号控制物使用结束前，将新批号控制物与旧批号控制物同时进行测定，重复以上的操作，设立新控制图的中心线和控制限 失控处理 行政处理：1、立即报告科质量管理员和科主任。2、当天同项目检验报告不能发出，并向临床医生和病人做出解释,4、常规质控要求,技术处理： 1. 分析原始数据，具体包括血球计数仪的空白本底 2. 检查质控品，包括：是否过期，变质;配制过程 是否正确。可重新开启另一个质控品进行测定 3. 回顾整个试验操作过程有无失误，包括：标本采集，运送，处理，操作过程，仪器故障，电压不稳，室内温度，湿度以及有无其他干扰因素 4. 重新进行校准，重测失控项目：用新的校准物校准仪器，排除校准失误的原因 5. 原因找到后，重新进行质控品测定，如果测定值在控制内，则可进行标本的重新检测，然后发出报告,5、在线质控方法介绍,日本Sysmex公司配套的Sysmex Network Communication System （SNCS)在线质控 美国Bio-Rad公司提供的External Quality Assurance Services（EQAS）第三方在线质控 上述两种质控使用的都是定值质控品，除了可以监测检测系统精密度，还可以监测准确度,SNCS,1、上传后10分钟反馈质控结果 2、室内质控和室间质评合二为一 3、全球有上万台仪器在使用SNCS,SNCS,EQAS,1、 提供国际水平的EQA报告和EQA证书 2、 用户每月检测、上报，回报L-J质控图、直方图等 3、 适用面广，全球用户5000余家,二、血液分析复检相关问题,1、背景 2、国际血液学复检专家组推荐规则介绍 3、国内专家意见 4、复检内容 5、显微镜复检步骤 6、举例：复检规则在XE-2100上的应用,1、背景,缩短高峰期TAT（turnaround time）的要求越来越高 血细胞自动分析技术的不断改进，提高了检测结果的精密度和检测速度，同时使仪器的筛检功能更加完善，但仍需复检部分标本 检验人员数量和素质却难以满足异常样本复检的要求，存在漏诊、误诊的风险 复检可直观地评估和验证自动化分析结果的可靠性，弥补仪器形态学鉴别能力的不足,1、背景,存在的问题 复检比率偏低甚至不镜检 未正确发挥自动化分析的筛检功能 各实验室的复检规则差异大，实施困难 原因分析 对复检的重要性认识不足 样本量大，人员数量与工作量不匹配 对人员的技术能力要求高 复检标准的建立/验证有一定难度 形态学检查收费偏低,2、国际血液学复检专家组推荐规则介绍,2005年，国际血液学复检专家组（international Consensus Group for Hematology Review)制定了自动化全血细胞计数(CBC)和白细胞分类计数（DC）复检标准，提出了41条规则,2、国际血液学复检专家组推荐规则介绍,规则的类型： 15条规则：关于全血细胞计数 7条规则：关于白细胞分类参数 1条规则：关于网织红细胞 18条规则：可疑报警 具体内容见：全国血液学复检专家小组工作会议纪要暨血细胞自动计数复检标准释义，中华检验医学杂志，2007；30：380-382,3、国内专家意见,三分群血细胞分析仪复检标准初步方案 丛玉隆主任曾经提出过三分群仪器符合下列三条者，不需要复检的标准：红细胞数、血红蛋白值、白细胞数、血小板数都在参考范围内；三个直方图没有异常发现；不是血液病患者或临床大夫提出需要注意的,Coulter三分群仪器建议复检程序,3、国内专家意见,朱忠勇教授等根据国内具体情况，参照国际41条规则，提出以下复检条件： (1)仪器出现血细胞计数、分类计数及相关指数和可疑疾病的提示信号(flags)；(2)直方图或散点图出现异常；(3)仪器检测结果各参数之间出现矛盾；(4)仪器检测结果与临床表现和初诊、拟诊明显不符；(5)临床初诊或提示有白血病等血液病；(6)临床医生指定要镜检，如重度感染病人，查中性细胞左移程度和“毒性改变”、找寄生虫等；(7)新生儿的血样,4、复检内容,有人认为“复检”只是要在镜下重新进行白细胞分类计数，这是错误的。复检内容至少应包括： 1、对血液分析仪测定的全部结果进行评估，必要时包括原标本重查，或重新用人工复查等。因此血常规手工操作不能丢； 2、进一步验证直方图或散点图的异常发现是否正确，提示复检时应特别注意,4、复检内容,3、一般血液分析仪对红细胞、血小板的内部结构不能进行细微观察和鉴别，如异形红细胞中靶形红细胞、点彩红细胞等，血小板形态的变异和聚集等，都可以在涂片观察中得到证实和发现 4、血液分析仪对白细胞分类尚不能反映中性粒细胞核象左移、右移、胞内毒性病变等；也不能真正区分变异淋巴细胞、幼稚细胞、有核红细胞等，只有镜下仔细观察和分类才能发现和区分,4、显微镜复检步骤,确认仪器的正常工作状态 复检标本的筛选 在细胞分布适中部位浏览血片，根据其与红细胞的比例估计白细胞数、血小板数；正常情况下，每1040个红细胞会见到一个血小板，或在油镜视野中，每200个红细胞可见到520个血小板。然后观察红、白细胞形态，如未发现异常或虽有异常，但与仪器给出的结果一致，即可按仪器的结果发出报告,4、显微镜复检步骤,如发现镜检与仪器报告不符或有新的发现，必须在报告单上加以描述，供临床参考 如发现幼稚、异常形态的白细胞或镜检发现仪器报告的白细胞分类与镜下观察到的不符，必须进行显微镜下白细胞分类，并以显微镜分类(纠正)的结果报告（报告发布的程序、格式和内容应有要求） 异常形态的红细胞、血小板以及发现血液寄生虫等亦应加以描述和报告,5、举例：复检规则在XE-2100上的应用,Sysmex公司专门发布了LABOMAN国际41条血液复检规则注解文件,用户设定推片规则,葡萄糖对红细胞直方图的影响,异常散点图及镜检图片,感染致白细胞聚集,重度脂血XE-2100检测结果,脂血异常结果,WBC,RBC,HGB,PLT都受干扰，都有报警提示; WBC、PLT采用荧光染色法自动纠正; RBC、HGB没有纠正; MCV,MCH,MCHC都是错误结果 表现形式： MCHC 360g/L 或 MCH 36pg 纠正方法： 慢速离心，吸取一定量的血浆，再加入相同量的稀释液后再检测,红细胞假性减少：冷球蛋白,表现形式和对策,表现形式 MCHC 360g/L 或 MCH 36pg 假性低RBC， 假性高MCV 解决方案：将标本在37度水浴半小时,冷球蛋白的不同形式,EDTA-K2依赖血小板凝集（EDP）,可能的原因,EDTA诱导免疫介导的血液冷抗血小板自身抗体激活 EDTA可导致血小板活化，因而改变血小板膜表面某种隐匿性抗原构象，与存在于血浆中的自身抗体结合，激活PLA、PLC、AA、ADP、5-TH等活性物质。 这些活性物质又能活化血小板纤维蛋白原受体，促使血小板与纤维蛋白原聚集成团，出现使血小板互相凝集现象。其发生率一般在0.1-2.0% 对策：用不含EDTA的稀释液立即稀释样本,RBC破碎致PLT假性升高,三、凝血检验室内质控,1、人员培训要求 2、仪器的要求 3、试剂的要求 4、质控品要求 5、凝血检验常见问题 6、分析前质量控制,凝血基本过程,常用的凝血筛查试验,APTT体外模拟体内组织因子旁路激活凝血的部分条件，反映凝血因子XII、XI、IX和VIII是否异常,PT体外模拟体内组织因子引起的凝血的条件，反映凝血启动阶段FVII和共同凝血途径凝血因子（V、X、II和Fg）是否异常,TT/Fib（Fg）是体内异常抗凝和直接测定Fg浓度功能的敏感指标,以枸橼酸盐抗凝的乏血小板血浆为检测样本,常用的凝血筛查试验,BT评估血管与血小板的协同止血作用,PAgT评价血小板功能和血小板活性的常用和比较可靠的试验,FDP/DDimer评估体内是否伴随凝血酶生成的纤维蛋白溶解活性,检测样本的多样性和体内体外试验相结合,1、人员培训要求,提高工作人员的业务素质，做好岗前培训，熟练掌握仪器测定的原理、正确的操作方法、临床意义、仪器保养与维护、常见故障排除 要严格标本查对和报告审核制度。杜绝责任事故发生,2、仪器的要求,仪器的质量要求 准确度：PT、APTT：均值15%，FIB：均值25%。精密度：批内，PT2%，APTT3%，FIB5%；携带污染率等指标要符合要求 仪器的安装环境 应远离热源、震源，相对湿度80%，最适温度1530，电压22010V，因为这些因素均能影响仪器的运行状态或影响仪器的光学信号而影响测定,2、仪器的要求,仪器的调试与校准 与仪器匹配的校准品，合理的校准参数，在仪器投入使用前，搬动、更换部件维修、更换不同厂家或不同批号的试剂，到校准周期，质控漂移找不出别的原因时，及时校准仪器。使用新鲜混合血浆校准仪器时，其定值要直接或间接溯源至国际标准 参数的设置要准确、合理，如试剂量、样本量、孵育时间、激活时间、反应温度，这些都会影响结果的准确性,2、仪器的要求,及时正确地保养和维护仪器 定时测试和校正仪器的性能，如温度、波长，特别是对光源灯要定期检查、校正，避免因光源灯光学性能衰减对测定的影响。同时要保持机械和光学部件的清洁，确保仪器良好的运行状态 工作原理：光学法、机械法、电化学法。POCT(磁相法、液流法、磁置换法、活塞运动法）,3、试剂的要求,试剂的选择：与仪器匹配，适合检测目的、质量可靠、性能稳定的试剂。每台仪器使用的PT试剂应重新标定ISI值。APTT实验所用的活化剂不同，对不同凝血疾病检测的敏感性不同 试剂的保存：未开瓶的试剂及开瓶、复溶试剂要严格按照说明要求保存，确保试剂符合测定要求。冰冻保存的试剂不能反复冻融。反复冻融会使试剂中的因子失活而影响结果,3、试剂的要求,超出有效期的试剂不能应用 不同厂家，不同批号的试剂、新旧试剂不能混用 试剂溶解：用新鲜、无污染的去离子水复溶试剂。溶解试剂时不能剧烈振摇，防止产生气溶胶。稀释倍数要准确，并标明复溶或开瓶时间 缓冲液的pH、离子强度、新鲜度直接影响测定 清洗液变质或效能减低能影响测定，一般要求4h更换一次,选择PT试剂的要点,敏感度高，ISI1.0-1.2 最好；ISI1.2-1.4 可以选用；ISI 1.6 建议不予使用 对枸橼酸浓度不敏感（3.2或3.8） 对凝血因子的敏感性 开瓶后的稳定性 试剂的成分来源：重组组织因子最好，人胚胎组织（Dade Behring PT试剂）；新鲜兔脑粉（库尔特PT试剂、 Stago PT 试剂）；陈旧兔脑粉（大多数国产的PT冻干试剂 ISI 1.6 ),PT的ISI值,国际敏感指数ISI：International Sensitivity Index ISI值是生产厂商生产的PT试剂与国际标准 PT试剂测值相比的值，凡出厂的PT试剂必须标明其正确的ISI值。 若ISI1，则表示该试剂敏感度与国际标准试剂值一致 ISI值越大，则表明该试剂越不敏感,各种ISI值的PT试剂,不建议使用,不敏感,ISI值1.6以上,如库尔特PT试剂、 Stago PT试剂,比较敏感,ISI值 1.2-1.4,如太平洋PT试剂、 Dade Behring PT试剂,敏 感,ISI值 1.0-1.2,建议使用试剂,试剂敏感度,ISI值,不同ISI值的PT试剂的INR计算举例,39.1,11.8,1.02,29.5,12,1.36,同一种标本，同一仪器，用不同ISI值试剂测定，INR值应相同。,选择APPT试剂的要点,对肝素的敏感性，对肝素越敏感越好：APTT白陶土首选 对凝血因子的敏感性 对LA抗凝物的敏感性 开瓶后的稳定性 库尔特APTT试剂： 37 ， 3天左右 Stago APTT试剂： 37 ， 3天左右,4、质控品的要求,应为人血浆基质，否则存在基质效应 稳定性好：在有效期内应稳定 质控品瓶间差小，这样可以一次性订购1年使用 质控品的浓度有高、中、低。现在要做两个浓度（正常值、异常值） 复溶：用配套的去离子水复溶质控品，溶解时不能剧烈振摇，防止产生气溶胶。复溶后一次性使用，2小时后凝血因子降低,5、凝血检验常见问题,标本原因 蒸馏水原因 试剂原因 操作原因,标本的原因,抗凝剂与血液比例不对，如大于1：9；抗凝剂配制错误，枸椽酸钠配制不准确；抗凝剂应用枸椽酸钠溶液，不能用干燥品，或其它抗凝剂；抗凝剂与血浆混合时摇匀过于剧烈，使凝血因子被破坏；血细胞比容积大于55，抗凝剂比例没变（仍按1：9）；标本陈旧，超过2小时甚至更长；口服抗凝药或凝血因子异常；采血不顺利，有於滞现象；标本运输未加盖，致使CO2升高pH升高；血浆分离应3000rpm 10分钟；临产妇FBG含量较高，可能会超过正常值；质控标本2-8超过8小时或失效 以上问题可用好的质控血浆进行排除,复溶用蒸馏水及材料的原因,复溶蒸馏水质量差 未用塑料或硅化玻璃管 实验器材污染 仪器本身有问题，如灵敏度不够（仪器问题可用手工操作排除）、或凝固终点不对（一般凝固终点在50有时需根据试剂不同作相应调整到30甚至20,试剂本身的原因,复溶后试剂反复使用。如整瓶复溶好的试剂放入预温槽预温，测试完成后，剩余放回冰箱。反复如此试剂在37的时间过长 复溶后试剂使用时间过长 试剂储存、运输温度过高，未注意冷藏运输。中间公司未换冰袋 试剂超过有效期 购入了冒牌试剂 质控品过期,操作的原因,APTT、PT延长 APTT试剂与标本预温少于3分钟，白陶土最好5分钟 APTT（白）是混悬液，加前未混匀 实验测试温度（标本、试剂）未预温至36.538的范围 PT血浆与试剂比例不对 试剂位无搅拌功能的血凝仪（CA-500）APTT要用鞣花酸 血凝仪能用半量的最好用半量否则试剂和血浆不易混匀 枪头和取液器之间要拧紧，不能有空隙,操作的原因,TT延长 血浆与试剂比例不对 不同类别专用试剂参考正常值不同 (DB为14-21秒，太平洋为8秒-14秒)；可能