课件：肝脏疾病的超声诊断.ppt

肝胆胰脾疾病超声诊断,摘要,肝脏疾病的超声诊断 胆道疾病的超声诊断 胰腺疾病的超声诊断 黄疸的鉴别诊断 脾脏疾病的超声诊断,肝脏解剖概要,肝脏大体形态 肝脏是人体最大的实质性脏器，由肝包膜、肝实质和管道结构 (门静脉、肝静脉、肝动脉分支和肝内胆管)所组成。 第一肝门:有门静脉、肝管、肝动脉等出入。 称第二肝门:有三支肝静脉(肝右静脉、肝中静脉和肝左静脉)在此流注入下腔静脉。,肝脏解剖概要,肝内血管 门静脉 肝静脉,正常肝脏声像图,肝脏切面轮廓清晰，包膜光滑。 肝实质呈均匀细小的点状回声。 左右肝管，二级以下胆管不显示。,正常肝脏声像图,肝静脉,肝硬化 脂肪肝,肝弥漫性疾病,肝脏弥漫性病变 肝硬化声像图,肝脏外形改变 肝内实质回声改变 肝静脉变细，走行扭曲 门静脉高压表现 腹水,肝脏弥漫性病变 脂肪肝,肝大小可正常，或轻度-中度增大，质地正常或稍硬，无压痛。边缘钝，呼吸时上下移动幅度小。 肝脏左右叶呈弥漫性、密集的细小光点，回声强度明显高于脾脏，称之为“明亮肝“。肝区回声分布不均匀，近场呈高回声，远场回声明显衰减。整个肝区透声性差，呈“薄雾“样改变。 肝内血管明显减少，纹理不清。,(一)囊性占位 肝脓肿 肝囊肿 多囊肝,(二)实性占位 肝血管瘤 原发肝癌 转移肝癌,肝占位性疾病,肝囊肿,形态呈圆形或椭圆形无回声。 囊壁薄而光滑，厚度1mm。 后方回声增强。 侧壁回声失落。 侧后声影。,小血管瘤,肿瘤呈圆或椭圆形强回声；,内可见细小筛孔状弱回声；,边缘清晰，其周无弱声晕；,因无特异性，应连续复查。,肝血管瘤系肝内最常见的良性肿瘤，是肝内血管系统的集中过度生长形成缓慢流动的血管湖。,血管瘤(Hemangiomas),大血管瘤,形态不规则，可为弱回声；,内部回声复杂，强弱交错；,边缘清晰，其周无弱声晕；,后方回声增强，有压缩性。,血管瘤(Hemangiomas),肝脏原发性恶性肿瘤,一、肝癌结节的表现（直接征象）： 1、团块状回声：在块状型、结节型、小癌型肝癌，肝区均出现团块状回声为主要表现；弥漫性肝癌大多无明显的团块状回声，仅表现为肝实质回声增粗、呈散在小结节状，无明显边界。 肝癌团块状回声的形态可呈： (1)圆形或椭圆形； (2)子结节形，在母结节的边缘有一处或多处小圆形结节； (3)分叶形，有4-5个或更多的弧形隆突。,肝脏原发性恶性肿瘤,内部回声 1)低回声型,内部回声 (2)等回声型,肝脏原发性恶性肿瘤,内部回声 (3)高回声型,肝脏原发性恶性肿瘤,内部回声 (4)混合型，包括高低结节混杂、结节中心液化等。,肝脏原发性恶性肿瘤,间接征象： 1、肝脏形体改变：随着病灶的增大，肝脏可呈局限性增大、增厚。较大的肝癌病灶或邻近肝表面的病灶，常可导致肝脏轮廓局限性向外隆起，这一征象称为驼峰征。巨块型肝癌常表现为肝脏体积显著增大，外形失常。 2、癌栓形成： 门静脉癌栓 门静脉癌栓发生率较高，在超声检查时容易发现。门静脉癌栓表现为，门静脉内径明显增宽，且各段增宽程度不一致，在门静脉内显示单个或多个增强的结节状回声，也可表现为门静脉内充满低至中等回声强度的实质性回声团。 肝静脉癌栓 在病理检查中肝静脉发生癌栓是相当常见的，但超声检查却发现较少，这是由于受累的肝静脉较细小，或被包裹在癌肿中间或被癌肿压扁，虽有癌栓存在而超声难以显示或无法区分。 3、肝内胆管扩张征：位于肝门区的癌肿可压迫肝门部胆管，使受压部位以上的肝内胆管扩张。,肝脏原发性恶性肿瘤,门静脉癌栓,肝脏原发性恶性肿瘤,肝静脉癌栓,肝脏原发性恶性肿瘤,继发性肝癌,肝区回声 大部分肝脏转移性肿瘤表现为肝内多个形体 相似，呈散在分布的结节状回声；少数显示 单个结节，其形态呈圆形或椭圆形，周边有 声晕。通常将肝脏转移性肿瘤内部为高回 声 、周边有声晕的征象称为牛眼征,占位性病变的检查目的,肝脏占位性病变的超、CT和MRI的主要目的是： （1）发现病变； （2）病变定性； （3）B超为首选。,形态：多数呈梨形(pear-shaped),分部：底(fundus)、体(body)、 颈(neck),胆汁：无回声区(anechoic area),胆囊(gallbladder),空腹状态(fasting state),大小：长径前后径,囊壁：纤细光滑,2mm,胆囊(gallbladder),胆总管依行程可分为四段。 1、十二指肠上段 2、十二指肠后段 3、胰腺段 约23穿过胰腺实质、1/3位于胰头背侧沟内。下行中继续向右弯曲，位于下腔静脉前方。此段管腔较窄，结石容易停留。胰头癌、胰腺炎等易于在此引起阻塞。 4、十二指肠壁内段 此段斜行穿入十二指肠降部内后侧壁，开口于十二指肠乳头。在开口前形成膨大的乏特氏壶腹，胰管常在此与其汇合。,胆道(bile duct),胆囊结石(gallstone),典型声像图,囊内有一或多枚强回声团(bright echo),后方声影(acoustic shadow),强光团随体位改变而移动(gravity transfer sign),胆囊结石系常见病，以胆固醇结石最常见，其次为混合结石。,胆囊炎(cholecystitis),化脓性胆囊炎,探头压胆囊可致疼痛 （ultrasonic Murphys sign),胆囊肿胀常呈椭园形,囊壁增厚可呈双壁征（double wall sign）,囊内有雾状微细光点,急性胆囊炎是临床常见急腹症之一.多数由胆囊颈部结石嵌顿、细菌感染或胆道蛔虫等引起的胆囊化脓性炎症。,胰腺(pancreas),胰腺位于腹膜后，形态呈长条形，分头、颈、体、尾四部分，超声测值分别为3cm、2cm、13cm，主胰管内径2mm。,胰腺(pancreas),胰管位于胰腺实质内，分主胰管及副胰管。胰管由尾向头部右行并逐渐增粗，进人胰头后，与胆总管汇合，共同开口于十二指肠。,胰腺(pancreas),超声检查是以胰周的 大血管如脾V等作为 识别的主要标志。,胰实质回声较肝脏回 声略强。,急性胰腺炎(acute pancreatitis),水肿型胰腺炎,全胰弥漫性增大,界清内部回声少,实质不均低回声,急性胰腺炎为最常见的胰腺疾患，系胰管梗阻致胰消化液外溢，使胰腺自身组织和血管发生消化所致。,急性胰腺炎(acute pancreatitis),出血坏死性胰腺炎,多数伴胰周或腹腔内积液，胰周因渗出可出现不规则低回声区。,边缘不完整，回声不均质 可有不规则斑片状强回声,急性胰腺炎(acute pancreatitis),间接征象,胰腺肿胀明显时， 可压迫胆总管、主 胰管及周围血管。,黄疸概述,定义：黄疸是由于血清中胆红素升高致使皮肤、粘膜和巩膜发黄的症状和体征。 按病因分类： 溶血性黄疸： 肝细胞性黄疸： 胆汁淤积性黄疸： 胆汁淤积性黄疸可分为肝内性和肝外性，肝内性又可分为肝内阻塞性胆汁淤积和肝内胆汁淤积。 临床表现和实验室检查,黄疸的超声鉴别诊断,自1974年Taylor报道用灰阶超声鉴别阻塞性黄疸以来，大量的临床研究证实此方法简便、安全、可靠、准确率在96%以上，已被公认为是黄疸鉴别诊断中的首选方法。 胆系阻塞的超声表现：胆道系统显示扩张，是超声诊断阻塞性黄疸的根据 肝内胆管扩张：肝内胆管扩张，是超声诊断阻塞性黄疸的可靠指征。 肝外胆管扩张：临床和实验研究均证明，在肝外胆管发生梗阻后，其胆管的扩张先于黄疸出现。,关于梗阻部位和病因的诊断,梗阻部位的判断:灰阶超声能清楚地显示扩张的肝内胆管、胆囊及胰头、因而能够判断梗阻反生的部位，期准确率可达94.47%，,关于梗阻部位和病因的诊断,梗阻病因的诊断：在肝外阻塞性黄疸的病例中，约90%以上是由胆管结石、胆管癌及壶腹周围癌等病变所致。,胆管结石(bile duct stone),纵切面扫查时,管腔内见强回声团,强回声后方有声影,结石近端胆管扩张,管壁增厚回声增强,肝内胆管结石(bile duct stone),胆管内可见强回声,结石远端胆管扩张,胆管壁可明显增厚,胆管癌(bile duct cancer),胆管远端见软组织肿块，,胆管癌好发于肝门区左右肝管汇合处、胆囊管与肝总管汇合处以及壶腹部位。约80为腺癌，13患者合并胆管结石。,多为乳头状突入管腔内,肿块与胆管壁间无暗区,内呈低回声或中等回声，,管壁不连续或显示不清。,边缘欠清，后方无声影，,胰腺癌(pancreatic cancer),直接征象,胰腺局限性肿大,病灶形态不规则,肿块边界不清晰,内部回声不均质,肿块多呈低回声,胰腺癌为胰腺最常见的恶性肿瘤，多见于40岁以上，男性多于女性，多位于胰头，约占 34。,胰腺癌(pancreatic cancer),间接征象 A 胰头癌压迫胆总管下段及胰管，可见“四个扩张”征象，即胰管、胆总管、胆囊、肝内胆管扩张。,胰腺癌(pancreatic cancer),B 血管受压,C 肝脏及远处转移,总之，对肝外胆管结石、上段胆囊癌、胰头癌等超声诊断能获得满意的效果。而对于小结石、小肿瘤以及一些炎性病变，特别是位于胆管下段时则诊断较为困难。 此外，过度肥胖者，肝脏位置高，肠腔含气较多，以及某些胆系术后者，因超声显像不满意，使得诊断较为困难。 对此可建议进一步作ERCP、等直接胆系造影以明确诊断。,脾脏(spleen),位于左季助部后方，胃的左侧，膈肌的下方。,长轴自左后向右前斜行，大致与第10肋平行。,脾脏(spleen),脾的外行似蚕豆，分为膈脏两面。,脏面内陷，近中央处为脾门，有血管神经出入。,前缘有23个切迹,脾脏(spleen),长轴断面呈类三角形，表面光滑，外侧缘弧形向外突，内侧缘中部内凹，为脾门，有脾动、静脉出入。,正常脾实质呈低回声，分布均匀，强度一般稍低于正常肝组织。,脾损伤,中央破裂 脾实质内见单发或多发不规则或圆形的液性暗区；,脾包膜坚韧实质脆弱，严重腹部外伤易发生脾破裂、其发病率仅次于肾破裂。,内可有漂浮状细小点状回声； 新鲜出血则呈不均匀的强回声区。,脾损伤,包膜下破裂 包膜与脾实质之间呈现半月形或不规则形的液性无回声或弱回声区。,多位于脾外侧和近膈面部位。,陈旧性血肿可呈不规则的索条强