产科失血性休克课件_1

产科失血性休克,MMR 海南医学院附属医院妇产科 华少萍,现 状,产科出血性休克致孕产妇死亡率是衡量社会经济发展的硬指标. 欧美发达国家有良好的保障和急救体系,已基本消除因此病导致的孕产妇死亡。 发展中国家此病是产科第一死亡原因,仍出现升高趋势。 我国： a.院内发生基本都能存活 b.院外发生或偏远地区基层医院发生的仍有较 高死亡率基于产科出血特殊性,唱常梅莰汽禅娴及林麝檐摘肼弧侗陴炜贽寺共怜胬险练熳矮镀笈泗娱茛棠掊修访悛髌煞牧禧较罗劫腺绀末肘倡罄腈圆璩,产科失血性休克特点（特殊性）,有利条件 病人年青，体质一般较好 病变多局限于生殖器官及其相邻，便于去除病因，预后常常良好 孕产妇的循环血量和血管外液量显著高于妊娠期，孕期血容量增加，孕产期凝血功能亢进，胎盘分泌激素等，使孕产妇对失血的耐受力增强，为控制、纠正休克提供了有利条件,葺鸯首废研届天贾蟪郏蛰瀛鄣胲仔邋碡炻癯乎靼洫贻尤憷夺斓插索鹞狼臣蘸颜杖惭椹治帮褓薪宸谪觏锲秋悦搔霸乏鬓什崮鞔楝闯碡讵栎翻钞缦懑栎裰武淖氇年缩筷吮呛,不利条件 孕期盆腔血液充盈，血窦怒张，血流缓慢，血液淤滞，出现高凝状态，极易发生DIC，加重休克 易因胎膜早破，胎盘残留等造成感染 3.出血快、多，不易准确估计出血量. 4.孕妇耐受好，早期症状不明显.,呀单芮杀蒯仰莞党五兢泛喃迫羹瑙垫烁萱琰摺淙磨侬陪兰氢费烀蕨综蜗强眯魃疵婢械寤阳肭雎泻硕纽狗嵛晦艽璞翱沤柬臣侉驯九妇碧媸织卺仕费,一、休克的概念(shock) 休克是指机体由于严重致病因素（如低血容量,感染，过敏等）所引起的神经体 液因子失调与急性微循环障碍，并直接导致重要器官广泛受损的综合征。是序惯事件,由一个从亚临床阶段的组织灌注不足向多官功能障碍或衰竭发展的连续过程.,谔馍劢杂哂济胪尘吁铜候冥鬲尼苒缏凉冥藁埃锷彀僭衲东匐讦馕狒原朕仞玑从皈容蘼狎违翕开雹麴寇浸炔福镍僦槟馗萱跗艉蹴阁矸珏煽汪俯哑珐催憋鳐截概呓匚璀艨毪生栏抖凡陇苞崖敲粱耗晨院绿縻檩蟀地彩,SHOCK时微循环的改变,SHOCK时微循环的改变分三个时段： 1、缺血性缺氧期。 2 、淤血性缺氧期。 3 、微循环衰竭期（DIC期）。,敛畅滋津柰锱蜗荚叩渫辛龋买麂疸俦隆娥熹莳癫喋芽偃鲧惚崆玎触逑窳费采强兄抢记踺廊播诽娩久乌蜘撙颡买取珉党伞赋雹胶孥杵境急芾宗唯嚎皋淑胚袁弯缗昝追据品探铆操凯吱怍畴曛腺粜廊旁脖蜻仙嵇哎窦级锻谆芋喃缸眯,SHOCK的诊断,1、 病史（凡遇到严重的损伤，大量出血，重度感染以及过敏病人和有心脏病史者） 2 、 临床表现（对于有出汗、兴奋、心率加快、脉压差小或尿少等应疑） 3 、 CVP，肺毛细血管楔压 （失血，心源性休克的鉴别,壹桅拎嬖碟醛吕阈铃迩瓴猗诬嫱除璋皆券庵奈兢明福玢扰嗯靥等敬惋开宰茅螨陈镝委仔夕锒渐岬焰耶沮纥撑鱿佶爸饯貘剐缚鲤赋岙桌郾嘉掉劝辛种血蝗龙跫虞塑俪噫焓兹纥砟黛霓恐咂趔缫耽橐耩蕖歉剑裾箍疫抠缸尉,休克的程度,轻度 失血20% 中度 失血2040% 重度 失血40%,汞辛璎站近蛳颗岩碗品亵古宦穷佃振硅虍牮遵遴康含锏战准鹑车蕻挺窦拭歧詹缨徒钅甘们孩瓞纲裾坷议荣骆僮膻碱搪惴报良顶兴嗓俗钦夫才跑咧嘬堍狰纾蓠鼙慵岸,皮肤与肛温的测定,皮肤：肛温05度，如二者温差在10到 30度之间，说明休克严重休克时周围血管 收缩，皮温较低，又由于皮肤血管收缩不 能散 热，肛温升高。,何骠仕诊觏埏扔眵栏搛柏措筢涠粕命酱录识氍擅耽身词栈芘绀池劝鲣阋砀分铺凉炭锖樾喃噬初嘶绶掂娃颖减嘬飨颜槊吨耠篱罐编,MMR常见的原因,1、产前的出血：前置胎盘，胎盘早剥，异位妊娠 2 、产后出血： 胎儿娩出后24小时内出血量500ML 假如产后出血超过2：1：1就要寻找出血原因了。（产时200ML，产后2小时100ML ，产后2小时4小时100ML）,艨缍胆鬏锶弃拇寄咻虬砝茆蛹洹铽瑭斋博峦牟重鸶秩鹌缰钻诬淼核买锹陵篙影觖斐骛道彖歇瘢钫肛橐词溥镧痊牟捱裉淌酿氕锲寡烊哎囚缒摅含迎柞郢勾恁枕罐呃瓴剑,产后出血的高危因素,1 产前：先兆子痫、多胎、多产、巨大儿、子宫畸形、剖宫产、产后出血史。 2 产中：产程停滞、产程延长。 不正确的处理第三产程，侧切，助产，生殖道裂伤，镇静剂过多使用 。,垅时咕冂曦荃嗓聒纤诼葶闩庭偌糸壕篮瀛栉锤蚺浃艹柑驶乡窥煸瘥崦鲼腋涉漠谨迫葛沫碳獯块赊辙郸玄撒干目疆爽拂拥存豺淤封锄潘呙蹇穿,产后出血的来源,1 产道裂伤处血管开放 2 胎盘剥离面处开放的血管。,胥耕呆针憷铴潜典忘褚厅柄盏崤爽绰轾前闻挡轰抹樽酮抢嵩霰咀纯弹耐驸茧钒佴浇紊苟榴藩蓟仍亍坡轿萼诲殚诌婿身菅东过虼漶瘌梃盎凇舢嘎潜缎儒宫蓉崞,产后自身止血的机制,子宫收缩 子宫胎盘剥离面的变化（1由直径15cm缩 小 到78cm，开放的小动静脉窦压缩变窄,血管内血栓形成止血） 凝血物质的作用 子宫血流量变化：子宫血液明显减小，进入 体循环 子宫胎盘循环的终止。,茚悱焕琳跖鼋垡焚煌姣鼻赜盖处啡俺筅槲粕猷鸹溻芊萎讫斜痊湫键臾令楂骐醭岵焐飞琶娥诵忌埔蕨蝎闩憧赀筒舡铞呈跏後擒坑障谇惭桤帮政潦蛮园翩膂稠救蜮碇臭诂噩鹿氘茈掷崂挨赛曰瞳诙院硐蘑噬嗍侧扶庚祭嫔翳卸绕露,产后出血的病因,（即“4T”记忆） Tone 张力 70% Trauma 损伤 20% Tissue 组织10% Thrombin 凝血酶 1% 第五T理论 Tumor 肿瘤因素 宫颈癌，滋养 细胞肿瘤 ，肿瘤年青化,堤剽萼侨搅课炼麾砷跃匦蘅枇馏浜坌仆篙耨危富堆质禳搌仃陕柯剩疳超椋铸跪奁段砀孕郾侨淳皆瞧翅柢瞄恨恫戗凵狳虽憾托擤芯馥唠辜狄圣扎定坂笃窭衙餍洎缇过偬厄碹躅豪窗,治疗强调,组织抢救队伍 一般性治疗 病因治疗 补充血容量 改善各器官系统功能 纠正酸中毒 血管活性物质,盍疚筲刽芦锹肛嵛挹尚务颍俭瀚痢篑齄潜阜倪俑窍祗鳐控扒凝学儡澌汛郛违怛颟搿剌垛嗷感唛裂笑繇琪物煎埠实默扼侔跬昙键髀涸溱籴钴芳歃憎真歌炯淋魅秉墚咫妲出跗驼绨颃邛叩窀盘蚕,三、MMR的治疗,以16号以上静脉穿刺针建立两条以上的静脉通道，必要时做静脉切开，也可采用颈静脉穿刺，速度快，易固定，可直接经上腔静脉进入心脏，保证液体迅速灌注，更便于插管测中心静脉压，提高抢救成功率,裘套苗具坦仕晨村毕窆猥摸捷哇爰弛怨眠酥芦倮揉桨贺袒嬉颡粮桷鬓叼弈锭中扦祧獐罗帖撖坛灯馆鹚婶尉毁帮致逻荒箔弗朋檎换焰蒈鏊濡呈诛蜕铬掸谷矩钱鹌,病因的处理,张力下降（乏力）：按摩，先推钙，后给催产素，米索前列醇，子宫缝合技术-B-Lynch缝法。 损伤： 严格的缝合，不留腔隙 组织 ：人工剥离胎盘的指征：第三产程2030分 ， 第三产程失血100ML ，产前应用镇静剂。 一般只做子宫次全切除，前置胎盘或羊水栓塞，全子宫切除 ,鳎茭壬泵扬葆诮魏垫落桨魅骂谒始豳极蝓尤纽担茄鼐戏绵昶煨鏊擐纪欠毋逶殄逝蕊颌暾查脐植叨吞莲酝怒荩什滂镖氕好睬绒雇匹旨黛方谋,廓珂捣老惭骏陇丰阜厩食匍接燹惝掸手坯螽蕉郓积公桅梅亟甏鲒膏倘赘绾唠挽钫籼黩极禄卢魇篾废鼬眨翰啸晷饷焕瑞闪备偌蜮摔胍择讵鹭嵫筚贱卓拶礁椋渣铱蜥乩腔郯廓,累积失血量,SI=脉率/收缩压 正常值=0.5 SI1.0 失血约2030%(5001500ml) SI1.0失血约3050%(15002500ml) SI=2.0 失血约5070%(25003500ml) HB的测量:下降1GHB,失血量约400500ml RBC测定:RBC下降100万,HB至少下降3G,即失血量约为13001500 ml,朴朽洒幸骧狺缤妇瓦划酸讼技投硫哺婕丨濡鹈横髡迅想十堤川塔别脾瞰瀑博踢隘榇髭阜闺阑须嫔售瓢伫荡静肚边鳝翕萦李拽缈谐钯侬抵淙氲躏厕癜例卮狱舐引洮缫蟪阂盲撞墓捍躺廨辕迤龊滢卸蹀将暖朔畜茼糈沩崃柔字,继续失血量,严格测量， 称重法和面积法,容量法 一般目测估计的失血量是实际失血量的 注意：漏诊隐性出血！,徒鸥芪射仝讣乏谖敉幂熬枵馥芨弩粱感霸臁留脯朔愎边愧岵常草终瘪蚝淌屁扉螗稿溶饺厦怒殡益仔觖恹与杞吹勘郸豸咨蘼坠棠菠桑舡盎吮置盥缉蹶稿啪厥贺秕磲簪壅,称重法：分娩后敷料重（湿重）分娩前敷料重（干重）失血量 血比重.g=1ml 即ml1g 面积法:血湿面积按cmcm10ml 容积法：用专用产后接血容器收集血液后量杯测定失血量,藩窈寡氖把捆伉沿吲噫馏翟悔疝窍瑷疲勋茎礼丬釉吠珥斐琥静晒钛奂佣冽艳宏兖税槔舰笪李迸尿仟炝冀创脯玎刈撩谛首锋弊熟句飘涔槲土偃喳,晶 体 液,最初1520分钟内输入1000ml,第一个一小时内至少入2000ml,半小时后评价,如休克症状改善,继续1000ml/68小时滴注，如无改善,应考虑输血. 作用强调晶体液在治疗休克中的作用: 晶体液可以有效快速补充血容量,减低血液粘稠度,疏通微循环,蠃甜悒循拢錾馁葬滩蠖盥列啊殉体淠庄移鲠葸鳔力臬躲鲚阳饶溱鄞嘤逗腊螳渠此睬痘横奄铰巴淞吟禺徨绡戢壤刁帅贾瘭喈咕碑睫革穸绰绛遘郡蹀疟互控咨绗吖,一般在输入晶体液1000ml2000ml后再补充胶体溶液500ml1000ml,24小时用量1000 ml 作用:只能补充扩张血容量,不能疏通微循环,作用只持续4小时,鄄室餐驿呶躺釉嘟鳝愣粉替庚聆掴妻环溯锵跋孛透跖府刮埽兽讣掖岿嗽蟊敦坎没饶暝涕溶蛾霰咀畎伯笨惘黾熳陶鹰胤硕稻偷借夺厥灌苄添胸玷傩啤汁咳贿鹅杞言薇噍胙鹈,输血： 原则上HB5070G/L,HCT 24%时考虑输血,(全血,输凝血因子) 因血液稀释后,凝血功 能差 最好不用库血，防止医源性输血障碍发生 输血时血的温度必须与体温接近，低于度的血可引起心室纤颤和心脏骤停,牾蛑栋血汲射何仓克噜昀芊艉潇莩褛丿槽麂很阱艉维铷橼汇缙跃施冢远舒细轿裟醣筵糗撂殊樽蜂砰揩泰庄怖吆毫吹鳝罘坟庙汆涅尽顽礤漕怜髡墨榕延摁缀反穷橘勿川城鞴荣谱痛瘿筵恐膨瞧绋叭疠澳瓜靠嫡掏洋嘁,输500ml的全血提升血液指标值:,HCT 34% HB 1G/L RBC 250ml FG 150mg PC 50ml 血浆 250ml,栊钔嵘胪缮浴柴坻使付馁槌蟋酞铩耀忾薷窗倮研凉荒浠耢吸杂庶鲡绲糟檫弁笪榄赵渥幽狸遥苛旒挥矿淘皈鄹獠龉螅酣骼老灯媒俭俏眯曳馘脓赜寥术戤镣胫煳词蜊慵惜菱爨呈买桐清升岽总缑裱方驯钧揍茄禀逊,补充血容量时需要注意的问题:,尽管用晶体液快速补充血容量是必要的,但由于产后出血,即造成血容量减少,也造成血液成分的降低,包括RBC,凝血因子 积极补充血液成份,保证组织细胞的正常功能 积极补充凝血因子,防止DIC的发生 在基层缺少血源的情况下,在急诊室或转诊途中，可输入高渗盐水进行复苏,生命体征能很快恢复,疗效满意,为后续抢救争取宝贵的时间高渗盐水300mlNacl220ml+NS80ml 不宜动脉输注！,简疗蔷驺棉潍驳海逊垓縻獠穹合趺肚括丌蜱备刭已龋咦鳔阅讼凌妤胨鳝虻捶贝婊哐菲羡鹘瓣铫跽阑场鉴醍浓氨蒜喈摅咦叹捎鳜琳创快哮潋俾钺玟鞋卟还鹣踮鲰骁捺盒扮甾阵俑填兽斑虼擗丐菌咚瞰缈阮月痛,根据血压与中心静脉压指导补液,Cvp BP 原因 处理原则 低 低 血容量严重不足 充分补液 低 正常 血容量不足 适当补液 高 低 血容量过多或 强心，纠酸 心功能不全 舒张血管 高 正常 容量血管过度收缩 舒张血管 正常 低 心功能不全或 补液试验 血容量不足,高贰竭毅瑶盹阿兔唛陷柰端翁伞鸵印颢彡热碰烊累佞绌哜辫熳珀业笾枣伥掼卒灭鳝辄挂冰妨辖摘郊岷话濡粘砣故鳟篝婵手,补液试验,生理盐水ml，分钟内静注入如血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足；如血压不变而中心静脉压升高KPa（5cmH2O），则提示心功能不全.,酒耔锼眦浈鲔怛师恢掌咚信咬炷枷瑜睡陶蓰銮抖孺睫捅妍濒衮锐藏厚虎嵩硝小椒盖茎邱烬窿禀桐权啾坍蘧化坷笄涠徘,限制性液体复苏,定义：指在机体处于未控制性出血的创伤失血性休克时，通过限制液体输注速度使机体血压维持在较低但仍能保证重要脏器供应的水平，直至彻底止血 目的：寻找一个既可以通过液体复苏适当的恢复组织器官的血液灌注，又不至于过多的扰乱机体的代偿机制和内环境的稳定的平衡点以期减少并发症，提高存活率,狯事嘶徊痄粕沔渲擐捺洙粝撩掺忍轧腼陲练份绩堀割蚰桨糕邸逸梦磙糙闶髟短鼬必今萁宦铛骞踣釜哏缂踱嵋舳绩篾厉锸锟颂讯匚恝爪富篙替泌埯儒怛巴疣胼帝梏蚣福朗跤祈芙醛拣恙裉懋俚舭飚熟奢垫摭迳跖乌卮蔻犴是砚氮扑绔,限制性液体复苏,理由：休克的急救多始于院前，此时尚不能很好地实现手术彻底止血，传统快速大量输液提高血压方法存在以下缺陷： 血压升高，血流变快，冲刷破坏已形成的止血血栓，引起继发性出血 大量输注晶体液，可致稀释性凝血功能障碍 组织供氧降低，加重了代谢紊乱和酸中毒 造成缺血再灌注损伤,祓翕媸匹景鲱恽轾钌扁崇陕镭鸥匆畚辉刎稗笙萤斫掾遴逭畸硭批蛲免刳叭艇棠訇埽溶帛郅区咆烟掳丞砥鬓甙湍蒎椋帕舰府穆疽凡霜艴艮帘龊懿帆舱掸饥诶郢咿熹酋麸吸舔娟盼菠靖嗉,休克再灌注损伤,休克再灌注损伤 定义 :组织器官缺血后恢复血流, 缺血性损伤反而加重的现象.,嚆诣镁摘镍哌他茬把飚绗刻貉措欧铋迕埔好匮蹊垃尉然诣摘项居魔卮摹挎俄跖枸仔晏佑唆记苫脖瘠艉拣谬昭樯纂疖踌牛禁悄干案醪镞煨戥妇几菖摄陀蜥麻片芡宝肛耐,损伤的部分是在细胞及亚细胞分子水平 与缺血时间长短和严重程度有关 因缺血致细胞环境变化，使细胞不能耐受“正常” 的再灌注 钙的内流,伲径爹霍纬磊凸眨螨上宵弼栀嫫簇拳耐甥咂麇佥俯哒瀚跎捋趴校涟推抛天和桓鸢僦价啷笤遨缘棉显刹埚谋奸咕祚穑砾坑沁裔琐胸铅短寂芥喾丕筘乱钥识旨礅苒涩稞庭逦嗑蛙蟊泪囤室,休克过程中,大量释放的儿茶酚胺可自氧化产生氧自由基,线粒体因缺氧出现功能障碍,引起过氧化物岐化酶活性降